Barranger, E.

Classe, J.M.

Clough, K.

Giard, S.

Houvenaeghel, G.

Nos, C.

I-Revues

Acquis et limites 
dans l’exploration de l’aisselle
Axillary surgery for breast cancer patients: 
state of the art
J.-M. Classe, S. Giard, G. Houvenaeghel, K. Clough, C. Nos et E. Barranger1
Mots clés : cancer du sein, ganglion sentinelle, curage axillaire, macrométastase, micro-
métastase
Keywords: breast cancer, sentinel lymph node, axillary lymphadenectomy, macrometasatsis, 
micrometastasis
L’exploration chirurgicale de l’aisselle répond au double objectif de recueil 
 d’information sur le statut des ganglions et de contrôle local en cas de ganglions 
métastatiques. Environ 30 % des cancers du sein T1 ou T2 sans adénopathie 
cliniquement palpable présentent un envahissement ganglionnaire [1, 2]. L’impact 
direct de ce geste axillaire sur la survie globale reste hypothétique. Jusque dans les 
années 1990, cette exploration chirurgicale était réalisée par curage axillaire limité 
aux étages I-II de BERG [3]. Depuis, il existe une désescalade thérapeutique avec 
d’une part l’avènement de la technique du ganglion axillaire sentinelle (GAS), 
d’autre part la mise en place d’outils d’aide à la décision de curage complémen-
taire chez les patientes dont le GAS est métastatique et enfi n, plus récemment, 
la remise en question de l’intérêt du curage axillaire complémentaire en cas de 
GAS métastatique.
La technique du GAS permet de trier les patientes indemnes d’envahissement 
ganglionnaire, qui peuvent éviter le curage et sa morbidité. Les principaux risques 
du GAS sont l’échec de détection, amenant à réaliser un curage axillaire dans 
Institut de Cancérologie de l’Ouest - René Gauducheau, 44805 Saint-Herblain, France
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 Acquis et limites dans l’exploration de l’aisselle 133
le même temps opératoire, et le faux négatif, correspondant à la situation où le 
GAS est indemne alors qu’il existe un envahissement des ganglions axillaires non 
sentinelles. Les recommandations de la double détection combinée, et du prélè-
vement d’au moins deux GAS, permettent de réduire ces risques. L’utilisation du 
bleu patenté est parfois associée à des complications allergiques aux conséquences 
exceptionnellement graves [4]. Les indications de cette technique ont été actua-
lisées lors des dernières Recommandations de Saint-Paul-de-Vence en 2012 : 
carcinome infi ltrant, de moins de 3 cm, unifocal, en place, sans atteinte axillaire 
clinique, sans traitement néoadjuvant.
Le taux d’identifi cation du GS pour les cancers invasifs de plus de 2 cm, 
après double détection (radio-isotopique et bleu) est identique à celui de petits 
cancers du sein, soit supérieur à 93 % [5, 6]. Les patientes ayant des tumeurs T2 
ont un taux de FN comparable à celui des petites tumeurs (T1) [7]. En cas de 
tumeur multiple, le risque de faux négatif est au-delà du seuil toléré comme cela 
a récemment été publié à travers une étude multicentrique française [8]. Après 
chimiothérapie néoadjuvante (CNA), la technique du GAS semble surtout appli-
cable chez les patientes initialement sans atteinte axillaire [9]. La diffi  culté réside 
dans l’évaluation précise de cette atteinte axillaire préalable à la CNA, ce qui a 
servi de rationnel à l’étude GANEA 2 actuellement en cours et concernant des 
patientes chez qui l’atteinte ganglionnaire axillaire est prouvée par échographie 
et cytologie avant la CNA. D’ailleurs, en dehors de la situation spécifi que de la 
CNA, l’évaluation axillaire par échographie et ponction cytologique des ganglions 
suspects se développe, permettant d’éviter une démarche inutile de détection 
du GAS [10]. En cas de carcinome canalaire in situ (CIS) l’indication du GAS 
n’est pas recommandée, mais peut être une option en cas de mastectomie pour 
des lésions diff uses de CIS de haut grade avec nécrose, pour éviter l’indication 
secondaire d’un curage axillaire de complément en cas de non-diagnostic préalable 
d’un petit foyer d’infi ltrant [11].
L’examen extemporané des GAS permet d’éviter des ré-interventions pour 
curage axillaire complémentaire. Les techniques d’examen anatomopathologique 
en extemporané, apposition ou cryocoupe, ont une bonne spécifi cité et une sensi-
bilité plus variable, mais meilleure pour les macrométastases, avec pour l’apposi-
tion un temps de réalisation plus rapide et une bonne préservation du parenchyme 
ganglionnaire [12]. Il reste néanmoins une proportion de patientes pour lesquelles 
la macrométastase, et plus souvent la micrométastase, ne sont pas diagnostiquées 
en extemporanée, amenant à proposer le curage axillaire de complément au cours 
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134 Acquis et limites en sénologie
d’une réintervention. La technique de biologie moléculaire One Step Nucleid acid 
Amplifi cation (OSNA®), qui peut être utilisée en extemporané, améliore sensibilité 
et spécifi cité comparée aux techniques anatomopathologiques, permettant de 
réaliser le curage axillaire complémentaire dans le même temps, avec une durée 
d’analyse dépendante du nombre de GAS, de l’ordre d’une heure si le chirurgien 
prélève 4 GAS [13]. Cette technique n’est pas encore validée en standard. Ces 
diff érentes techniques innovantes et coûteuses posent la question de leur impact 
médico-économique, comparées aux techniques standards. La technique du GAS, 
comparée au curage axillaire, s’avère moins coûteuse à partir du moment où il n’y 
a pas de nécessité de réaliser un curage complémentaire [14]. Concernant OSNA®, 
un projet d’étude médico-économique multicentrique français est actuellement 
soumis à l’INCa.
L’envahissement ganglionnaire est un des paramètres participant à poser l’indi-
cation des traitements adjuvants. Sa morbidité amène à se poser la question de son 
indication au cas par cas. L’impact du curage axillaire sur la survie est controversé. 
L’essai randomisé français Axil 95, publié récemment, a montré que pour une 
population de femme de plus de 50 ans sans envahissement ganglionnaire axillaire 
clinique et avec une tumeur  10 mm, l’absence de curage axillaire entraînait une 
diminution de la survie sans récidive et de la survie globale [15]. Ce résultat amène 
à pondérer l’absence de toute exploration axillaire en cas de carcinome infi ltrant, 
même si cette étude a été interrompue avant son terme pour retard d’inclusions.
Plus généralement, la remise en question de l’indication systématique du 
curage axillaire complémentaire en cas de GAS métastatique est d’actualité. Les 
nomogrammes représentent des outils d’aide à cette décision. Il s’agit d’outils 
basés sur la méthode statistique de régression logistique permettant de déterminer 
pour une patiente la probabilité d’une métastase dans un ganglion non sentinelle, 
à partir de nombreuses variables dont l’envahissement des GAS. Le nomogramme 
du Memorial Sloan Kettering Cancer Center et le nomogramme de Tenon sont 
les plus performants [16]. Ce même type d’outil a été élaboré pour les micromé-
tastases du GAS [17]. Ces outils peuvent être utilisés en réunion de concertation 
pluridisciplinaire pour pondérer dans certains cas l’indication de curage axillaire 
complémentaire, en proposant cette option à la patiente.
Des études récentes amènent à aller plus loin que cette pondération au cas 
par cas de l’indication du curage complémentaire en cas de GAS métastatique. 
Plusieurs séries de patientes avec GAS envahis sans curage ont rapporté des taux 
de récidive axillaire très faibles [18, 19].
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 Acquis et limites dans l’exploration de l’aisselle 135
Finalement, la question de l’intérêt même du curage complémentaire systé-
matique en cas de GAS métastatique est posée. Concernant les micrométastases 
du GAS, les résultats de l’essai américain NSABP B32 ne montraient aucune 
diff érence de survie en fonction de la prise en compte ou non de l’atteinte micro-
métastatique du GAS puisque cette information était cachée au moment de la 
prise de décision thérapeutique [20]. Pourtant, dans près de 15 % des cas de 
micrométastase dans les GAS, il existe des macrométastases dans les ganglions 
axillaires non sentinelles [21]. Pourtant, l’essai randomisé italien de l’IBCSG 
(23-01) qui compare de façon randomisé curage axillaire versus pas de curage 
axillaire chez les patientes porteuses d’un cancer mammaire infi ltrant < 5 cm 
avec un GAS micrométastatique, ne montre pas de diff érence de survie à 5 ans 
(Galimberti V, Communication Breast cancer Symposium San Antonio 2011).
L’essai américain ACOSOG Z0011 est une grande étude randomisée multi-
centrique, comparant la survie des patientes avec GAS envahis avec ou non réali-
sation d’un curage complémentaire, qui devait comporter 1 900 patientes. Cet 
essai a été fermé prématurément en raison d’un retard important d’inclusions. Les 
résultats des 856 patientes incluses ont été récemment publiés. Toutes les patientes 
avaient un traitement conservateur avec radiothérapie mammaire et un traitement 
systémique adjuvant a été administré de manière équivalente entre les deux bras. 
L’envahissement des GAS correspondait à une micrométastase dans 50 % des cas. 
Aucune diff érence signifi cative n’a été mise en évidence, avec un suivi médian de 
6,3 ans, entre les deux groupes randomisés en termes de récidive locale ou régio-
nale [22]. Cet essai est trop critiquable pour aboutir à un changement de pratiques. 
Les biais sont majeurs : plus de micrométastases dans le GAS du bras sans curage, un 
nombre conséquent de perdues de vue, une irradiation systématique de l’aisselle, un 
calcul de la récidive au moment qui coïncide avec l’arrêt des traitements hormonaux, 
une absence de prise en compte des récidives axillaires survenant après une autre 
récidive, et enfi n un arrêt prématuré de l’essai, approximativement à 1/3 de l’eff ectif 
attendu. On peut aujourd’hui considérer que la question de l’impact de l’absence 
de réalisation du curage axillaire complémentaire en cas de GAS métastatique, 
notamment macrométastatique, reste en suspens. Cela justifi e l’initiative actuelle 
d’un nouvel essai randomisé, cette fois-ci français. L’autre question, notamment en 
l’absence de curage axillaire, est la question de l’irradiation axillaire. Cette question 
est notamment posée par l’essai européen AMAROS, comparant en cas de GAS 
envahi radiothérapie axillaire versus curage axillaire complémentaire, et dont les 
résultats ne sont pas encore connus [23].
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136 Acquis et limites en sénologie
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Acquis et limites dans l’exploration de l’aisselle

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