Dagousset, I.

de la Rochefordière, A.

Noguès, C.

Rousset-Jablonski, C.

Stoppa-Lyonnet, D.

This, P.

I-Revues

Pour une bonne prise en charge 
des patientes à risque familial de cancer 
du sein (actualités en oncogénétique)
Management of patients with familial risk 
of breast cancer
C. Rousset-Jablonski1,2, P. Th is1, I. Dagousset1, A. de la Rochefordière3, C. Noguès1,4 
et D. Stoppa-Lyonnet1, 5
Mots clés : oncogénétique, BRCA1/2, prédisposition, risque familial
Keywords: BRCA 1/2 mutation carriers, familial risk evaluation
Prise en charge des femmes porteuses d’une mutation 
des gènes BRCA1/2
La forte prévalence de cancers du sein et de l’ovaire (tableau I) chez les femmes 
porteuses d’une mutation BRCA1/2 justifi e une prise en charge particulière.
Tableau I. Risques cumulés (à l’âge de 70 ans) de cancer du sein et de l’ovaire selon le gène 
impliqué (d’après Chen [1]).
Mutation BRCA1 Mutation BRCA2
Risque cumulé de cancer 
du sein 57 % (IC95 % = 47-66 %) 49 % (IC95 % = 40-57 %)
Risque cumulé de cancer 
de l’ovaire 40 % (IC95 % = 35-46 %) 18 % (IC95 % = 13-23 %)
1 Unité de Génétique Constitutionnelle, Institut Curie, Ensemble hospitalier, 92210 Saint-Cloud, France
2 Unité de Gynécologie Endocrinienne, Hôpital Cochin-Port Royal, 75014 Paris, France
3 Département de radiothérapie, Institut Curie, 75005 Paris, France
4 Département de Santé Publique, Institut Curie-Hôpital René Huguenin, 92210 Saint-Could, France
5 Université Paris Descartes, 75014 Paris, France
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228 Acquis et limites en sénologie
Prise en charge du risque mammaire
Une surveillance clinique par palpation mammaire et des creux axillaires est 
recommandée dès l’âge de 20 ans. Un bilan radiologique annuel, comportant IRM 
mammaire, mammographie ± échographie mammaire est recommandé dès l’âge 
de 30 ans. L’IRM doit idéalement être réalisée en premier, et en première partie 
de cycle menstruel. Un compte-rendu de synthèse de l’ensemble des examens 
avec classifi cation Bi-Rads de l’ACR pour chaque sein doit être réalisé. Avant 
l’âge de 35 ans, seule une incidence mammographique (oblique externe) peut 
être réalisée afi n de limiter l’exposition aux rayons X. En cas d’antécédent fami-
lial de cancer du sein avant l’âge de 35 ans, une surveillance radiologique plus 
précoce est souhaitable, l’âge de début de surveillance étant à discuter selon l’âge 
des antécédents. Dans ce cas, avant l’âge de 30 ans, le bilan radiologique annuel 
comporte une IRM ± échographie mammaire, la mammographie n’étant alors 
généralement réalisée qu’en cas d’IRM suspecte.
La mastectomie prophylactique est une option proposée en règle à partir de 
l’âge de 30 ans. Diff érentes techniques chirurgicales peuvent être proposées : 
mastectomie avec ou sans résection de l’étui cutané, avec ou sans résection de la 
plaque aréolo-mammelonnaire [2]. Une reconstruction immédiate ou diff érée 
par prothèse ou par lambeau est proposée. Un délai de réfl exion doit être respecté 
après avoir informé la patiente des avantages, inconvénients, limites de cette 
intervention (notamment du risque résiduel de cancer du sein), ainsi que des 
alternatives possibles [2].
Les alternatives en prévention du risque mammaire sont, d’une part, l’annexec-
tomie prophylactique, qui permet de réduire le risque mammaire de l’ordre de 
50 % [3] et, d’autre part, la chimioprévention. L’annexectomie prophylactique 
est recommandée à partir de l’âge de 40 ans [2], l’âge de la recommandation étant 
modulé selon le gène impliqué et les antécédents familiaux de cancers de l’ovaire. 
Le tamoxifène et les inhibiteurs d’aromatase n’ont pas l’autorisation de mise sur 
le marché (AMM) en chimioprévention en France. La participation à un essai 
randomisé évaluant l’effi  cacité d’une chimioprévention par létrozole peut être 
proposée aux femmes ménopausées [4].
Un outil récent disponible en ligne (http://brcatool.stanford.edu) permet de 
comparer l’eff et de diff érentes stratégies (surveillance par imagerie, chirurgies 
prophylactiques) sur l’incidence de cancers, la survie et la qualité de vie, en 
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 Prise en charge des patientes à risque familial 229
prenant en compte le gène impliqué et l’âge. Cet outil peut guider les médecins 
et les patientes dans leurs choix [5].
Traitement hormonal de la ménopause
Après annexectomie prophylactique, un traitement hormonal de la ménopause 
(THM) peut être mis en place en cas de syndrome climatérique, à dose mini-
male effi  cace, et pour une durée limitée avec réévaluation régulière de la balance 
bénéfi ce risque. En eff et, bien que les données de la littérature soient limitées, la 
prescription d’un THM post-annexectomie de courte durée ne modifi erait pas 
la réduction de risque de cancer du sein induite par l’annexectomie [6].
Contraception
Si certaines études retrouvent une augmentation du risque de cancer du sein 
chez les femmes porteuses d’une mutation BRCA1/2 utilisant une contraception 
œstroprogestative, une méta-analyse de 2010 (sur 18 études) n’a pas retrouvé de 
sur-risque de cancer du sein chez les utilisatrices (ever use : SRR = 1,13 [0,88-
1,45]) [7]. En revanche, une réduction du risque de cancer de l’ovaire est retrouvée 
de façon quasi constante dans les études, de l’ordre de 50 % (SRR = 0,50 [0,33-
0,75] pour Iodice et al. [7]). Ainsi, il n’y a pas d’argument pour contre-indiquer 
une contraception œstroprogestative chez les femmes mutées indemnes. Les 
 contraceptions progestatives pures peuvent également être prescrites.
Aide médicale à la procréation
En cas d’infertilité chez une patiente prédisposée indemne, une prise en charge 
en aide médicale à la procréation (AMP) (induction de l’ovulation, avec ou sans 
insémination, fécondation in vitro ou FIV, avec ou sans Intra Cytoplasmic Sperm 
Injection) est possible, bien que les données de la littérature soient limitées. Seule 
une étude cas-témoin de faible eff ectif est disponible : le risque de cancer du sein 
n’était pas augmenté de façon signifi cative en cas d’AMP (OR = 1,21 [0,81-1,82]), 
ni en cas de prise en charge par FIV (OR = 0,98 [0,39-2,45]) [8]. 
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230 Acquis et limites en sénologie
Prise en charge en l’absence de mutation identifi ée 
dans la famille
En France, le taux de mutations identifi ées chez les femmes pour lesquelles une 
indication de test a été retenue par le fi ltre des consultations d’oncogénétique 
se situe autour de 15 %. Nombreuses sont donc les patientes à risque familial 
« génétiquement non identifi able ». Plusieurs modèles de calcul (Gail, Claus, 
BRCAPro, IBIS, Boadicea) permettent d’évaluer le risque individuel de cancer 
du sein [9]. Ces modèles prennent en compte, avec des algorithmes diff érents, 
des paramètres variables d’un modèle à l’autre : histoire familiale, et diff érents 
autres facteurs (âge des premières règles, âge de la première grossesse menée à 
terme, antécédents de lésions bénignes, etc.). Ces modèles, bien que discutables, 
restent utiles pour la proposition de stratégies de prise en charge [10].
Autres prédispositions génétiques au cancer du sein
Le syndrome de Li-Fraumeni (TP53), la maladie de Cowden (PTEN) et le syndrome 
de Peutz-Jeghers (STK11) sont également associés à un haut risque mammaire justi-
fi ant une stratégie de dépistage incluant l’IRM mammaire, à débuter précocement 
en cas de syndrome de Li-Fraumeni ou de maladie de Cowden. En cas de maladie 
de Cowden, la présence d’une mastopathie sévère rendant la surveillance diffi  cile 
peut conduire à l’indication d’une mastectomie prophylactique.
Perspectives
Un programme soutenu par l’Institut National du Cancer visant à améliorer la 
prise en charge des personnes prédisposées héréditairement au cancer est actuel-
lement en cours, et permet le recueil des données de suivi des patients.
Références
1. Chen S, Parmigiani G (2007) Meta-analysis of BRCA1 and BRCA2 penetrance. J Clin Oncol 
25: 1329-33
2. Institut National du Cancer (2009) Recommandations professionnelles : Chirurgie prophylactique 
des cancers avec prédisposition génétique. Cancer du sein/Cancer de l’ovaire www.e-cancer.fr
Livre 1.indb   230 17/10/2012   09:31:51
 Prise en charge des patientes à risque familial 231
3. Rebbeck TR, Kauff  ND, Domchek SM (2009) Meta-analysis of risk reduction estimates 
associated with risk-reducing salpingo-oophorectomy in BRCA1 or BRCA2 mutation carriers. 
JNCI 101: 80-7
4. Pujol P, Lasset C, Berthet P et al. (2012) Uptake of a randomized breast cancer prevention trial 
comparing letrozole to placebo in BRCA1/2 mutations carriers: the LIBER trial. Fam Cancer 11: 
77-84
5. Kurian AW, Munoz DF, Rust P et al. (2012) Online Tool to Guide Decisions for BRCA1/2 
Mutation Carriers. J Clin Oncol 30: 497-506
6. Rebbeck TR, Friebel T, Wagner T et al. (2005) Eff ect of short-term hormone replacement 
therapy on breast cancer risk reduction after bilateral prophylactic oophorectomy in BRCA1 and 
BRCA2 mutation carriers: the PROSE Study Group. J Clin Oncol 23: 7804-10
7. Iodice S, Barile M, Rotmensz N et al. (2010) Oral contraceptive use and breast or ovaran cancer 
risk in BRCA1/2 carriers : a meta-analysis. Eur J Cancer 46: 2275-84
8. Kotsopoulos J, Librach CL, Lubinski J et al. (2008) Infertility, treatment of infertility, and the 
risk of breast cancer among women with BRCA1 and BRCA2 mutations: a case-control study. 
Cancer Causes Control 19: 1111-9
9. Pauw AD, Stoppa-Lyonnet D, Andrieu N, Asselain B (2009) Estimation of individual breast 
cancer risk: relevance and limits of risk estimation models. Bull Cancer 96: 979-88
10. Cohen M, Jacquemier J, Maestro C et al. (2011) Femmes à risque. Oncologie 13: 618-4
Livre 1.indb   231 17/10/2012   09:31:51


Pour une bonne prise en charge des patientes à risque familial de cancer du sein (actualités en oncogénétique)

http://documents.irevues.inist.fr/bitstream/2042/50947/1/SFSPM_2012_227.pdf

Pour une bonne prise en charge des patientes à risque familial de cancer du sein (actualités en oncogénétique)

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