Salicru, B.

I-Revues

IRM mammaire : les clés 
de la prescription et du compte rendu
Breast MRI: prescription and interpretation keys
B. Salicru 1
Mots clés : IRM mammaire, indications, interprétation
Keywords: breast magnetic resonance imaging, indications, interpretation
Les performances de l’IRM ont été colligées récemment [1] dans le Rapport 
d’évaluation technologique (mars 2010) édité par la Haute Autorité de Santé 
(HAS) : ce rapport est téléchargeable sur www.has-sante.fr [1].
Les valeurs de sensibilité, spécifi cité, valeur prédictive positive, et négative de 
l’IRM mammaire sont plus grandes que celles de la mammographie (et/ou de 
l’échographie) dans l’évaluation de la présence de lésions cancéreuses :
• la sensibilité de l’IRM varie de 86 à 100 % ;
• la sensibilité de la mammographie varie entre 56 et 86 % ;
• la sensibilité de l’échographie varie entre 75 et 97 %.
Ceci est vrai pour les cancers invasifs et pour les cancers in situ (CCIS). Et ce, 
quelle que soit la taille de la tumeur.
Cette forte sensibilité de l’IRM a un coût : une spécifi cité faible, responsable 
de nombreux rehaussements fortuits. On estime à 16 % le taux de rehaussement 
inattendu [2]. La découverte de prises de contraste inattendues reste un problème 
diagnostique diffi  cile à résoudre et nécessitant souvent une prise en charge dans 
un centre spécialisé en imagerie mammaire. En eff et, 20 % des rehaussements 
inattendus correspondent à des lésions malignes [2] et lorsque ces rehaussements 
1 Clinique du Mail, 38100 Grenoble, France
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sont classés « bénin » encore 10 % de ces patientes développent une lésion maligne 
sur le site du rehaussement « probablement bénin ».
À partir d’un dossier caractéristique, nous examinons les deux étapes cliniques 
de l’IRM dans tout dossier sénologique : poser une indication d’IRM mammaire 
dans une situation radio-clinique donnée et en interpréter le résultat.
Poser une indication d’IRM dans une situation donnée
Il s’agit d’utiliser la valeur prédictive négative de l’exploration IRM qui est élevée. 
Chaque fois qu’une autre technique diagnostique sera plus appropriée (micro- ou 
macrobiopsie en particulier), il faudra la préférer à l’IRM qui, du fait de sa faible 
spécifi cité, risque d’introduire un élément de confusion diagnostique. L’IRM 
doit être introduite dans le bilan sénologique seulement lorsqu’elle a de bonnes 
chances d’être pertinente.
Il faut connaître et respecter les non-indications de l’IRM mammaire : il s’agit 
des situations où l’IRM n’apporte pas d’élément décisif sur le plan diagnostique. 
Le risque est important, même si, dans le meilleur des cas, la question posée est 
résolue, de poser d’autres questions en mettant en évidence des prises de contraste 
inattendues.
Respecter les non-indications de l’IRM mammaire
• Caractérisation d’un foyer de microcalcifi cations : un foyer ACR3 se surveille, 
il n’y a aucune indication de l’IRM pour caractériser ces images ; un foyer ACR4 
(ou plus) nécessite un prélèvement percutané ou chirurgical.
• Caractérisation d’un nodule : l’absence de rehaussement d’un nodule ne 
signifi e pas sa bénignité ; le rehaussement d’un nodule ne signifi e pas sa malignité.
• Caractérisation d’une image stellaire : la découverte d’une image stellaire est une 
indication chirurgicale ; l’absence de rehaussement ne modifi e pas la conduite à tenir.
• Caractérisation d’un placard clinique : l’exploration IRM des placards cliniques 
peut être à l’origine de faux positifs (dystrophie complexe, pathologie infl amma-
toire chronique, etc.).
Connaître les bonnes indications de l’IRM mammaire [6]
• Recherche d’une récidive locale dans un sein traité.
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• Bilan après tumorectomie incomplète.
• Bilan d’extension local d’un cancer.
• Recherche d’un primitif mammaire.
• Évaluation de la réponse tumorale au traitement néoadjuvant.
• Dépistage des femmes à risque génétique de cancer du sein.
Comprendre l’interprétation du radiologue
Le compte rendu de l’examen d’IRM mammaire nécessite une grille de lecture 
pour être valablement compris.
Conditions de réalisation de l’examen
• Rappel du contexte clinique : but de l’examen, anomalies cliniques, biopsies 
antérieures éventuelles, statut hormonal, phase du cycle, thérapeutique en cours 
(tamoxifène, THS, etc.).
• Diffi  cultés rencontrées (défaut d’injection, mouvements, etc.) et qualité 
globale de l’examen : un examen raté ne permet pas une interprétation fi able et 
doit être soit refait, soit exclu de la réfl exion diagnostique.
Anomalie(s) détectée(s)
• Le focus : foyer de rehaussement de petite taille (inférieur à 5 mm), dont les 
critères morphologiques ne peuvent être défi nis, non visible en temps que masse 
avant injection.
• La masse : lésion qui occupe un volume et correspond à un processus habi-
tuellement rond, ovale, lobulé ou de forme irrégulière (défi nie par sa forme, ses 
contours et son rehaussement interne).
• Le rehaussement sans syndrome de masse : rehaussement d’une zone qui n’est 
pas une masse (défi ni par sa distribution, sa forme, et son rehaussement interne).
Classifi cation ACR (American College of Radiology) 
de l’anomalie détectée
La description des caractéristiques de l’anomalie doit aboutir à une classifi cation 
ACR. Les sept catégories ACR possibles sont les suivantes :
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• ACR0 : un complément d’investigation par une autre technique d’imagerie 
est nécessaire ;
• ACR1 : examen normal (pas de rehaussement) ;
• ACR2 : anomalies bénignes ne nécessitant ni surveillance ni examen complé-
mentaire (telles que : fi broadénome non rehaussés, cicatrices, lésions graisseuses, 
kystes) ;
• ACR3 : anomalies probablement bénignes (VPP< 2 %), une surveillance à 
court terme est conseillée. Une biopsie peut être envisagée dans certaines circons-
tances. Une image ACR3 de découverte fortuite en IRM ne peut pas être surveillée 
par une autre technique que l’IRM.
• ACR4 : anomalies suspectes (2 %<VPP>95 %) faisant poser l’indication de 
vérifi cation histologique.
• ACR5 : anomalies évocatrices d’un cancer (VPP > 95 %).
• ACR6 : lésion maligne prouvée histologiquement, bilan réalisé dans le cadre 
du bilan d’extension.
La fourniture dans le compte rendu d’IRM mammaire de la classifi cation 
ACR est de la responsabilité du radiologue et permet d’adapter la conduite à 
tenir. Les critères morphologiques et cinétiques des anomalies rencontrées sont 
pris en compte dans cette classifi cation défi nitive.
Conduite à tenir
Elle dépend directement de la classifi cation IRM retenue :
• ACR 1 et 2 : arrêt des investigations ;
• ACR3 : surveillance à 6 mois sauf si une corrélation mammographique ou 
échographique est possible a posteriori, auquel cas il faut envisager des prélève-
ments percutanés ;
• ACR4 et 5 : des prélèvements percutanés doivent être envisagés par la tech-
nique qui permet de voir l’anomalie. En l’absence de corrélation avec la mammo-
graphie et l’échographie, il faut envisager un prélèvement sous guidage IRM.
Au total, l’IRM mammaire est un examen très performant mais qui néces-
site de respecter quelques obligations, faute de se retrouver dans une situation 
diagnostique plus compliquée après avoir pratiqué cet examen qu’avant. Il faut 
respecter impérativement les non-indications car elles aboutissent fréquemment 
à des faux-positifs. Il faut assumer les rehaussements fortuits, les évaluer dans la 
classifi cation ACR, les confronter aux données anamnestiques, au bilan  post-IRM 
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(que l’on demandera de réaliser au radiologue qui a fait l’IRM), être capable 
de mettre en œuvre la macrobiopsie sous IRM : on ne doit pas réaliser d’IRM 
mammaire si on ne dispose pas de la possibilité pratique de proposer une macro-
biopsie guidée sous IRM. Enfi n, il s’agira chaque fois que nécessaire de discuter 
les conduites à tenir dans un espace pluridisciplinaire afi n d’éviter la cacophonie 
au lit du malade, toujours mal vécue et contreproductive pour nos patientes.
Références
1. HAS (2010)-Rapport d’évaluation technologique de la Haute Autorité de Santé – Performances 
de l’IRM - HAS
2. Teifke A, Lehr HA, Vomweg TW, Hlawatsch A, Th elen M (2003) Outcome analysis and rational 
management of enhancing lesions incidentally detected on contrast-enhanced MRI of the breast. 
Am J Roentgenol 181: 655-62
3. Berg WA (2009) Tailored Supplemental Screening for Breast Cancer: What Now and What 
Next? AJR 192: 390-9
4. Saslow D, Boetes C, Burke W et al.  (2007) American Cancer Society Guidelines for breast 
Screening with MRI as an adjunct to Mammography. CA Cancer J Clin 57: 75-89
5. Lee CH, Dershaw DD, Kopans D et al. (2010) Breast Cancer Screening With Imaging: 
Recommendations From the Society of Breast Imaging and the ACR on the Use of Mammography, 
Breast MRI, Breast Ultrasound, and Other Technologies for the Detection of Clinically Occult 
Breast Cancer. J Am Coll Radiol 7: 18-27
6. Mann RM, Kuhl CK, Kinkel K, Boetes C (2008) Breast MRI: guidelines from the European 
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7. Th omassin-Naggara I, Trop I, Chopier J et al. (2011) Nonmasslike enhancement at breast MR 
imaging: the added value of mammography and US for lesion categorization. Radiology 261: 69-79
8. Meissnitzer M, Dershaw DD, Lee CH, Morris EA (2009) Targeted ultrasound of the breast in 
women with abnormal MRI fi ndings for whom biopsy has been recommended. Am J Roentgenol 
193: 1025-9  
9. Li J, Dershaw DD, Lee C et al. (2009) MRI follow-up of concordant histologically benign 
diagnosis of breast lesions sampled by MRI-guided biopsy Am J Roentgenol 193: 850-5
Livre 1.indb   290 17/10/2012   09:31:53


IRM mammaire  : les clés de la prescription et du compte rendu

http://documents.irevues.inist.fr/bitstream/2042/50962/1/SFSPM_2012_286.pdf

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