Bordes, V.

Classe, J.M.

Dejode, M.

Dravet, F.

Jaffré, I.

I-Revues

Notes
Les cancers infi ltrants de pronostic 
intermédiaire : trop ou pas assez ?
Quelle chirurgie pour les carcinomes lobulaires ? 
Le point de vue du chirurgien : 
chirurgie conservatrice et ganglion sentinelle
Surgery for lobular breast cancer: 
conservative surgery and sentinel node detection
J.M. Classe, I. Jaff ré, M. Dejode, V. Bordes et F. Dravet
Mots clés : cancer du sein, lobulaire, chirurgie conservatrice, ganglion sentinelle
Keywords: breast cancer, lobular, conservative surgery, sentinel node
Actuellement, la prise en charge chirurgicale du carcinome lobulaire invasif (CLI) 
pose le problème de la qualité de la chirurgie conservatrice en termes de risque 
de récidive et de l’application de la technique du ganglion sentinelle.
Le CLI est caractérisé par des petites cellules rondes, disposées en fi le de cellules 
non cohésives, sans réponse conjonctive locale importante [1]. Ces caractéris-
tiques rendent diffi  ciles à la fois l’évaluation préthérapeutique des limites de la 
tumeur à l’imagerie et l’évaluation précise de ses dimensions. Enfi n, le CLI a une 
propension à la multifocalité et multicentricité.
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Notes
 Quelle chirurgie pour les carcinomes lobulaires ? 149
La chirurgie conservatrice repose sur le double principe d’un bon résultat en 
termes de taux de récidive locale et de bon résultat cosmétique. Plusieurs essais 
randomisés multicentriques avec un suivi de 20 ans, ont validé l’équivalence en 
termes de survie globale entre une mastectomie et une chirurgie conservatrice 
avec radiothérapie du sein. Dans la mise à jour à 20 ans de l’essai NSABP B06, 
les auteurs concluaient à un taux cumulé de récidives locales de 14 % en cas de 
chirurgie conservatrice avec radiothérapie et de 39 % sans radiothérapie.
L’application d’un traitement chirurgical conservateur, conformément aux 
standards de traitement, aux patientes traitées pour un CLI apporte d’excellents 
résultats en termes de survie globale et de survie sans récidive. La cohorte rétrospec-
tive du National Cancer Data base publiée en 2005 par Singletary et al., portant sur 
21 596 patientes ne montrait pas de diff érences signifi cative en termes de récidive 
locale ou à distance, que la patiente ait eu un traitement conservateur ou radical 
[2]. Les résultats sont équivalents quand on compare le traitement du carcinome 
canalaire infi ltrant à celui du CLI avec un recul de 5 ans [3], ou de 10 ans [4].
Ces bons résultats sont liés d’une part à l’évaluation préopératoire du volume 
de résection monobloc à eff ectuer en fonction du volume du sein et de la taille 
de la lésion et à l’évaluation préopératoire de l’éventuelle multifocalité ou multi-
centricité détectées par l’imagerie. Ces bons résultats sont également liés à l’ana-
lyse précise anatomopathologique des marges d’exérèse. Concernant les tumeurs 
multiples, une résection en monobloc avec marges saines permet aussi d’obtenir 
un résultat de qualité en terme de survie sans récidive. L’expérience de l’université 
Yale portant sur 142 CLI comparés à 1 760 CCI, a montré avec près de 7 ans 
de recul, que le risque de récidive locale était équivalent dans ces deux types 
pathologiques, avec une taille tumorale, un envahissement ganglionnaire et des 
qualités de marges comparables [5]. Les techniques d’oncoplastie permettent 
d’augmenter le taux d’exérèse de CLI en marges saines [6].
Concernant l’envahissement ganglionnaire, Singletary et al., à partir d’une 
cohorte rétrospective de 8108 patientes traitées par chirurgie conservatrice pour 
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Notes
150 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement
un CLI avec une taille tumorale moyenne de 15 mm, ont trouvé un taux d’enva-
hissement ganglionnaire de 20 % [2]. Les comparaisons de cohortes rétrospectives 
de CLI et de CCI montrent généralement un taux plus faible d’envahissement 
ganglionnaire en cas de CLI, en pondérant avec la taille tumorale. Paumier et 
al., comparant 217 CLI à 2 155 CCI ont trouvé un taux signifi cativement plus 
élevé de patientes avec un envahissement d’au moins 3 ganglions en cas de CCI 
[3]. Santiago et al., comparant 55 CLI à 1 093 CCI, ont trouvé un taux signi-
fi cativement plus élevé d’envahissement ganglionnaire en cas de CCI (30 %) 
comparé au CLI (13 %) [4].
La technique du ganglion sentinelle permet d’obtenir l’information de 
 l’envahissement ganglionnaire, posant l’indication éventuelle d’un curage axil-
laire complémentaire, avec une technique moins morbide que le curage axillaire.
Les performances de la technique du ganglion sentinelle sont comparables 
en cas de CCI ou de CLI. Dans une série prospective de 243 patientes avec 208 
CCI et 35 CLI, le taux de détection était de 93,2 % vs 94,3 % et le taux de faux 
négatifs de 7,6 % vs. 9 % respectivement pour le CCI et le CLI [7]. Il existe une 
diffi  culté d’interprétation des petits amas cellulaires type isolated cells [8]. L’examen 
extemporané du ganglion sentinelle présente des performances identiques en cas 
de CLI ou de CCI [9]. En termes de risque de récidive axillaire, la technique du 
ganglion sentinelle appliquée au CLI apporte un excellent contrôle local cohérent 
avec les résultats obtenus en cas de CCI. Dans une étude du MD Anderson, por-
tant sur 239 patientes traitées pour un CLI avec détection du ganglion sentinelle, 
dans le groupe de 202 patientes n’ayant pas eu de curage axillaire complémentaire 
il n’y a aucune récidive axillaire avec un recul de 48 mois [10].
Au total
En cas de CLI, le traitement chirurgical conservateur est applicable dans la limite 
d’une évaluation précise de la taille tumorale, du caractère éventuellement mul-
tiple de la lésion et de la qualité des marges d’exérèse. La technique du ganglion 
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Notes
 Quelle chirurgie pour les carcinomes lobulaires ? 151
sentinelle est applicable avec la diffi  culté d’analyse et d’interprétation des dépôts 
de cellules isolées.
Références
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breast: tumor characteristics and clinical outcome. Breast Cancer Res 6: R149-156
2. Singletary SE, Patel-Parekh L, Bland KI (2005) Treatment trends in early-stage invasive lobular 
carcinoma: a report from the National Cancer Data Base. Ann Surg 242: 281-9
3. Paumier A, Sagan C, Campion L et al. (2003) Accuracy of conservative treatment for infi ltrating 
lobular breast cancer: a retrospective study of 217 infi ltrating lobular carcinomas and 2155 infi ltrating 
ductal carcinomas. J Gynecol Obstet Biol Reprod 32: 529-34
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of the breast: Th e University of Pennsylvania experience. Cancer 103: 2447-54
5. Moran MS, Yang Q, Haff ty BG (2009) Th e Yale University experience of early-stage invasive 
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6. Sakr RA, Poulet B, Kaufman GJ et al. (2011) Clear margins for invasive lobular carcinoma: a 
surgical challenge. Eur J Surg Oncol 37: 350-6
7. Classe JM, Loussouarn D, Campion L et al. (2004) Validation of axillary sentinel lymph node 
detection in the staging of early lobular invasive breast carcinoma: a prospective study. Cancer 
100: 935-41
8. Apple SK, Moatamed NA, Finck RH, Sullivan PS (2010) Accurate classifi cation of sentinel 
lymph node metastases in patients with lobular breast carcinoma. Breast 19: 360-4
9. Taras AR, Hendrickson NA, Pugliese MS et al. (2009) Intraoperative evaluation of sentinel 
lymph nodes in invasive lobular carcinoma of the breast. Am J Surg 197: 643-6; discussion 646-7
10. Khakpour N, Hunt KK, Kuerer HM et al. (2005) Sentinel lymph node dissection provides 
axillary control equal to complete axillary node dissection in breast cancer patients with lobular 
histology and a negative sentinel node. Am J Surg 190: 598-601
Les auteurs ont déclaré n’avoir aucun lien d’intérêt.
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Quelle chirurgie pour les carcinomes lobulaires ? Le point de vue du chirurgien : chirurgie conservatrice et ganglion sentinelle

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