Bannier, M.

Buttarelli, M.

Cohen, M.

Houvenaeghel, G.

Jacquemier, J.

Lambaudie, E.

I-Revues

Notes
Les cancers infi ltrants de pronostic 
intermédiaire : trop ou pas assez ?
Quel équilibre thérapeutique 
en cas de micrométastases ganglionnaires ?
What therapeutic balance 
for node micrometastasis?
G. Houvenaeghel, M. Bannier, M. Cohen, 
M. Buttarelli, E. Lambaudie et J. Jacquemier
Mots clés : ganglion sentinelle, micrométastase, curage axillaire, cancer du sein
Keywords: sentinel node, micrometastasis, axillary dissection, breast cancer
Les micrométastases ganglionnaires correspondent à des atteintes > 0,2 et ≤ 2 mm 
et les sub-micrométastases à des cellules isolées ou amas cellulaires ≤ 0,2 mm. 
Leur fréquence (40 à 45 % des ganglions sentinelles GS envahis) [1] a augmenté 
du fait de leur recherche sur quelques GS, avec des méthodes d’analyse adaptées 
à la découverte d’atteintes de petite taille (coupes sériées et immunohistochimie 
ou IHC). La reproductibilité de distinction entre micro- ou sub-micrométas-
tase est médiocre, même auprès de pathologistes spécialisés. Les métastases dites 
« occultes » peuvent correspondre essentiellement à ces catégories d’atteinte, mises 
en évidence sur des coupes sériées et analyses avec IHC [2].
01_CancerSein_Seradour_Pleniere.indd   157 30/09/2008   12:05:37
Notes
158 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement
Afi n de déterminer les implications thérapeutiques, il est nécessaire de préciser 
la valeur pronostique de micrométastases et le risque d’atteinte d’autres ganglions 
non sentinelles (GNS).
Valeur pronostique
Une revue systématique [3] conclut à une survie diminuée en cas d’atteinte < 2 mm 
par rapport à l’absence d’atteinte. Cependant, les études ayant porté sur le GS ne 
permettaient pas de conclure du fait de faibles eff ectifs et de délai court de suivi.
Une étude hollandaise, sur un eff ectif important, a mis en évidence des diff é-
rences signifi catives de survie sans récidive à 5 ans entre les pN0(i+) et pN0(i-) d’une 
part, et pN1mi vs pN0(i-) d’autre part sans diff érence entre pN1mi et pN0(i+) [4].
Dans une étude [5] sur 6 803 patientes (suivi médian 50 mois), aucune diff é-
rence signifi cative de survie n’a été observée entre les patientes pN1mi et pN0i+ 
en comparaison aux patientes pN0 sur les GS, y compris après ajustement sur 
les autres facteurs.
L’essai ACOSOG Z0010 a mis en évidence un eff et signifi catif sur la survie de 
la présence de métastases médullaires détectées en IHC, alors qu’une atteinte des 
GS uniquement en IHC (10,5 % des cas) n’avait pas d’impact sur la survie globale.
Ainsi, les études portant sur de larges eff ectifs apportent des résultats sen-
siblement convergents avec des survies équivalentes ou intermédiaires chez les 
patientes pN1mi vs pN0 d’une part et pN1a d’autre part. Les survies apparaissent 
équivalentes entre les pN0 (i+) et (i-).
Taux d’atteinte de GNS
Le taux de GNS envahis en cas de micrométastase du GS était de 13 à 18 % 
[1, 6-7]. La détection par IHC seule semble contributive puisque 10 % des 
patientes présentent un ou plusieurs GNS envahis. Le nombre de GNS envahis 
01_CancerSein_Seradour_Pleniere.indd   158 30/09/2008   12:05:37
Notes
 Micrométastase ganglionnaire : quel traitement ? 159
en cas de micrométastase du GS était de : 2,1 à 5,6 % des patientes avec ≥ 3 GNS 
envahis et 1,5 % avec ≥ 4 GNS envahis (5 % : essai AMAROS).
Les modèles prédictifs de l’atteinte des GNS sont fi ables en cas de macromé-
tastases des GS, mais non en cas de micrométastases. Les modèles publiés ont 
été comparés en cas d’atteinte des GS, quel que soit le type d’atteinte et en cas 
de micrométastase [8] où seul le nomogramme du MSKCC (non spécifi que des 
micrométastases) répondait aux critères déterminants. Un nomogramme spécifi que 
a été établi [7] puis complété avec le ratio du nombre de GS envahis sur le nombre 
prélevé (F3Mn) et a fait l’objet d’une validation sur une série indépendante.
Implications thérapeutiques
Faut-il réaliser un curage axillaire (CA) en cas de micrométastase des GS ?
Quel que soit l’envahissement ou non du GS, le taux de récidive axil-
laire en l’absence de CA apparaît très inférieur au taux attendu d’atteinte des 
GNS (i.e. NSABP B-32): les taux en cas de GS envahis sans CA sont faibles : 0 à 
1,8 %. L’essai ACOSOG Z0011, comparant les patientes avec GS envahis avec ou 
non un CA, a été fermé en raison d’une faible participation, mais les résultats des 
856 patientes incluses ont été rapportés. L’envahissement des GS correspondait 
à une micro métastase dans 35,1 % des cas. Aucune diff érence signifi cative de 
récidive locale et régionale n’a été mise en évidence (suivi médian de 6,3 ans). 
Dans l’étude du « National Cancer Data Base » sur 97 314 patientes avec un GS 
envahi, 20,8 % ont eu un GS sans CA [9]. Le taux de récidive axillaire (suivi 
médian : 63 mois), était de 0,6 % après GS seul vs 0,2 % en cas de CA après GS 
chez les patientes avec une ou plusieurs micrométastases.
Impact sur la survie : les données sur des cohortes de patientes non prospec-
tives, ne mettent pas en évidence de diff érence de survie avec ou sans CA en cas 
de GS envahi, et ce quelle que soit la taille de la métastase. La seule étude rando-
misée, fermée prématurément, n’a pas mis en évidence de diff érence signifi cative 
de survie avec ou sans CA [10].
01_CancerSein_Seradour_Pleniere.indd   159 30/09/2008   12:05:37
Notes
160 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement
Au total, les données actuelles sont insuffi  santes pour étayer de nouvelles 
pratiques « standard » d’omission du CA en cas de GS envahi. Même en cas de 
métastases occultes des GS, des diff érences signifi catives à 5 ans chez des patientes 
qui n’ont pas eu de CA sont observées [2]. Un essai prospectif randomisé appa-
raît donc indispensable pour répondre à cette question, avant que des pratiques 
d’omission du CA ne s’installent sans preuve scientifi que suffi  sante.
Radiothérapie des aires ganglionnaires
Axillaire : un essai randomisé de l’Institut Curie comparant radiothérapie axillaire 
vs CA avait mis en évidence un taux plus élevé de récidives axillaires en cas de 
radiothérapie. La réalisation d’une radiothérapie axillaire vs CA après GS envahi 
fait l’objet d’un essai actuellement en cours.
Chaîne mammaire interne (CMI) et claviculaire  : en cas de tumeur des 
quadrants externes, cette irradiation n’est indiquée qu’en cas d’envahissement 
ganglionnaire axillaire. Les pN0 i+ sont considérés comme des pN0 et donc 
sans indication d’irradiation. En revanche, en cas de micrométastase, il n’y a 
pas de consensus : les risques de récidive de CMI ou claviculaire sont faibles 
et ne plaident pas en faveur d’une irradiation systématique de ces aires gan-
glionnaires en cas pN1mi. Certains proposent une irradiation en fonction de la 
 lympho-scintigraphie couplée à une tomodensitométrie.
Chimiothérapie et hormonothérapie adjuvantes
L’indication d’une chimiothérapie adjuvante sur le seul facteur pN1mi reste contro-
versée et il n’y a pas d’indication en cas d’atteinte par des pN0i+. La valeur 
pronostique indépendante des micrométastases des GS n’étant pas établie, il n’y 
a pas de rationnel pour recommander la réalisation d’une chimiothérapie sur ce 
seul critère. Dans l’étude de Straver et al., la non-connaissance de l’importance 
de l’envahissement ganglionnaire n’a pas modifi é le taux de chimiothérapie. La 
01_CancerSein_Seradour_Pleniere.indd   160 30/09/2008   12:05:37
Notes
 Micrométastase ganglionnaire : quel traitement ? 161
réalisation d’un traitement systémique avait en revanche un eff et signifi catif [4], en 
cas de pN0i+ ou de pN1mi, avec dans cette étude un traitement qui  correspondait 
dans deux tiers des cas environ à une hormonothérapie.
Références
1. Houvenaeghel G, Nos C, Giard S et al. (2006) Micrometastases in sentinel lymph node in 
a multicentric study: predictive factors of nonsentinel lymph node involvement – Groupe des 
Chirurgiens de la Fédération des Centres de Lutte Contre le Cancer. J Clin Oncol 24: 1814-22
2. Weaver DL, Ashikaga T, Krag DN et al. (2011) Eff ect of occult metastases on survival in node-
negative breast cancer. N Engl J Med 364: 412-21
3. De Boer M, van Dijck JA, Bult P et al. (2010) Breast cancer prognosis and occult lymph node 
metastases, isolated tumor cells, and micrometastases. J Natl Cancer Inst 102: 410-25
4. De Boer M, Van Deurzen CH, Van Dijck et al. (2009) Micrometastases or isolated tumor cells 
and the outcome of breast cancer. N Engl J Med 361: 653-63
5. Maaskant-Braat AJ, van de Poll-Franse LV, Voogd AC et al. (2010) Sentinel node micrometastases in 
breast cancer do not aff ect prognosis: a population-based study. Breast Cancer Res Treat 127: 195-203
6. Cserni G, Gregori D, Merletti F et al. (2004) Meta-anamysis of non-sentinel node metastases 
associated with micrometastatic sentinel nodes in breast cancer. Br J Surg 91: 1245-52
7. Houvenaeghel G, Nos C, Giard S et al. (2009) A nomogram predictive of non sentinel lymph 
node involvement in breast cancer patients with a sentinel lymph node micrometastasis. Eur J Surg 
Oncol 35: 690-5.
8. Coutant C, Olivier C, Lambaudie E et al. (2009) Comparison of models to predict nonsentinel 
lymph node status in breast cancer patients with metastatic sentinel lymph nodes: a prospective 
multicenter study. J Clin Oncol 27: 2800-8
9. Bilimoria KY, Bentrem DJ, Hansen NM et al. (2009) Comparison of sentinel lymph node 
biopsy alone complexion axillary lymph node dissection for node positive breast cancer. J Clin 
Oncol 27: 2946-53
10. Giuliano AE, Hunt KK, Ballman KV et al. (2011) Axillary dissection vs no axillary dissection 
in women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis: a randomized clinical trial. 
JAMA 305: 569-75
Les auteurs ont déclaré n’avoir aucun lien d’intérêt.
01_CancerSein_Seradour_Pleniere.indd   161 30/09/2008   12:05:37


Quel équilibre thérapeutique en cas de micrométastases ganglionnaires ?

http://documents.irevues.inist.fr/bitstream/2042/50818/1/SFSPM_2011_157.pdf

Quel équilibre thérapeutique en cas de micrométastases ganglionnaires ?

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

I-Revues