Bonnefoi, H.

I-Revues

Notes
Les cancers infi ltrants de bon pronostic : 
trop ou pas assez ?
Pas de chimiothérapie 
pour quels cancers infi ltrants 
Moins de « facteurs pronostiques » 
et plus de biologie ?
Less « prognostic factors » and more biology
H. Bonnefoi
Mots clés : cancer du sein, traitement adjuvant
Keywords: breast cancer, adjuvant treatment
Trop longtemps, le paramètre « facteurs pronostiques » a été le premier critère 
de choix, si ce n’est le seul critère, lors de la décision de proposer ou non une 
chimiothérapie adjuvante. Progressivement, la notion de chimiosensibilité de la 
tumeur a été prise en compte. Enfi n, en mars 2011, une prise en charge basée sur 
les quatre types principaux de cancer du sein a été proposée lors du consensus de 
St Gall [1]. Cette nouvelle approche permet de simplifi er et d’affi  ner la discussion 
des traitements systémiques dont la chimiothérapie.
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Notes
122 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement
Classifi cation des cancers du sein 
en quatre groupes principaux (plus les sous-types rares)
Cette classifi cation découle de l’identifi cation des « intrinsic subtypes » par Perou 
en 2000 [2] et correspond à une version simplifi ée qui ne nécessite pas le recours à 
un test de type puce d’expression [3]. Cinq moyens simples permettent de classer 
les cancers du sein : la morphologie, la mesure des récepteurs aux estrogènes (RE) 
et à la progestérone (RP), l’index de prolifération Ki67 et la détermination de 
l’oncogène HER2. La standardisation et les contrôles de qualité de ces tests doivent 
être plus que jamais soulignés [4-6]. Par ailleurs, il faut souligner l’importance de 
l’analyse morphologique dans cette classifi cation afi n de ne pas méconnaître des 
sous-types rares avec des implications thérapeutiques importantes.
Groupe luminal A
Ce groupe est défi ni par trois critères : des RE et RP positifs, HER2 négatif et 
Ki-67 bas (< 14 %). Une chimiothérapie n’est pas indiquée dans ce groupe. La 
seule exception peut concerner les cancers avec plus de trois ganglions envahis [1].
Groupe luminal B
Ce groupe est défi ni par la présence de RE et/ou RP positifs et par un Ki-67 élevé 
(> 14 %). Il comprend deux sous-groupes Her2 négatif et Her2 positif.
Le sous-groupe luminal B HER2 négatif est la situation où la décision de 
s’abstenir de proposer une chimiothérapie est la plus diffi  cile à prendre. On peut 
choisir de ne pas proposer de chimiothérapie adjuvante auprès des patientes pré-
sentant un taux de RE élevé (par exemple > 50 %), y compris auprès de patientes 
N+, en s’appuyant sur les résultats publiés par le groupe IBCSG [7]. uPA-PAI-1 
est un facteur pronostique pur mais n’est pas un facteur prédictif de réponse à la 
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Notes
 Pas de chimiothérapie pour quels cancers infi ltrants ? 123
chimiothérapie. À court terme, les signatures, dont OncotypeDx, devraient aider 
à la prise de décision. Dans deux études rétrospectives d’études prospectives auprès 
de patientes présentant une tumeur RH positifs N- [8] et N+ [9], le groupe avec 
un « recurrence score » bas ne bénéfi ciait pas de la chimiothérapie. Ces résultats 
seront commentés lors de la présentation et mis en perspective avec les études 
en cours dans les cancers N- et N+. L’impact médico-économique des signatures 
fait l’objet d’une autre présentation (R. Rouzier).
Les indications de la chimiothérapie dans le sous-groupe luminal B HER2 
positif sont identiques à celles du groupe HER2 positif (non luminal).
Groupe HER2 positif (non luminal)
Pour les tumeurs pN0, toutes les tumeurs pT1 ne nécessitent pas une chimiothé-
rapie. Le pronostic des tumeurs pT1a traitées sans chimiothérapie ni trastuzumab 
est excellent dans la plupart des séries [10]. Nous proposons : cancers pT1a, pas 
de chimiothérapie ; cancers pT1b et c, une chimiothérapie sans anthracyclines par 
exemple taxol hebdomadaire x 16 et trastuzumab concomitant puis seul jusqu’à 
un total de un an comme proposé par le groupe de Boston [11] ; cancers pT2 
chimiothérapie classique avec anthracyclines et taxanes.
Pour les tumeurs avec envahissement ganglionnaire, il ne semble pas exister de 
sous-groupe pour lequel on puisse s’abstenir d’une chimiothérapie. Le protocole 
TCH (taxotère, carboplatine, trastuzumab) devrait être réservé aux patientes 
présentant des contre-indications aux anthracyclines et/ou âgées [12].
Groupe « basal-like »
Une chimiothérapie semble indiquée dans tous les cas sauf pour le cancers pT1a 
et pour les sous-types histologiques rares de bon pronostic (exemples : médullaire 
typique et carcinomes adenoïdes cystiques).
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Notes
124 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement
Références
1. Goldhirsch A, Wood WC, Coates AS et al. (2011) Strategies for subtypes--dealing with the 
diversity of breast cancer: highlights of the St Gallen International Expert Consensus on the Primary 
Th erapy of Early Breast Cancer 2011. Ann Oncol 22: 1736-47
2. Perou CM, Sorlie T, Eisen MB et al. (2000) Molecular portraits of human breast tumours. 
Nature 406: 747-52
3. Cheang MC, Chia SK, Voduc D et al. (2009) Ki67 index, HER2 status, and prognosis of 
patients with luminal B breast cancer. J Natl Cancer Inst 101: 736-50
4. Wolff  AC, Hammond ME, Schwartz JN et al. (2007) American Society of Clinical Oncology/
College of American Pathologists guideline recommendations for human epidermal growth factor 
receptor 2 testing in breast cancer. J Clin Oncol 25: 118-45
5. Hammond ME, Hayes DF, Wolff  AC (2011) Clinical Notice for American Society of Clinical 
Oncology-College of American Pathologists guideline recommendations on ER/PgR and HER2 
testing in breast cancer. J Clin Oncol 29: e458
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from the international Ki-67 in Breast Cancer Working Group. J Natl Cancer Inst (in press)
7. Pagani O, Gelber S, Simoncini E et al. (2009) Is adjuvant chemotherapy of benefi t for 
postmenopausal women who receive endocrine treatment for highly endocrine-responsive, node-
positive breast cancer? International Breast Cancer Study Group Trials VII and 12-93. Breast 
Cancer Res Treat 116: 491-500
8. Paik S, Tang G, Shak S et al. (2006) Gene expression and benefi t of chemotherapy in women 
with node-negative, estrogen receptor-positive breast cancer. J Clin Oncol 24: 3726-34
9. Albain KS, Barlow WE, Shak S et al. (2010) Prognostic and predictive value of the 21-gene 
recurrence score assay in postmenopausal women with node-positive, oestrogen-receptor-positive 
breast cancer on chemotherapy: a retrospective analysis of a randomised trial. Lancet Oncol 11: 55-65
10. Banerjee S, Smith IE (2010) Management of small HER2-positive breast cancers. Lancet 
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11. Burstein HJ, Winer EP (2009) Refi ning therapy for human epidermal growth factor receptor 
2-positive breast cancer: T stands for trastuzumab, tumor size, and treatment strategy. J Clin 
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12. Bayraktar S, A.M. G-A, Buzdar A et al. (2011) Effi  cacy of neoadjuvant therapy with trastuzumab 
concurrent with anthracycline- and nonanthracycline-based regimens for HER2-positive breast 
cancer. Proc Am Soc Clin Oncol 29: abstract 532
L’auteur a déclaré n’avoir aucun lien d’intérêt.
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Pas de chimiothérapie pour quels cancers infiltrants. Moins de « facteurs pronostiques » et plus de biologie ?

http://documents.irevues.inist.fr/bitstream/2042/50810/1/SFSPM_2011_121.pdf

Pas de chimiothérapie pour quels cancers infiltrants. Moins de « facteurs pronostiques » et plus de biologie ?

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