Crouet, H.

Cutuli, B.

I-Revues

Notes
Prise en charge des lésions frontières 
et in situ : trop ou pas assez ?
Le traitement des néoplasies intralobulaires : 
trop ou pas assez ?
Lobular neoplasia treatment: 
too much or not enough?
B. Cutuli et H. Crouet
Mots clés : néoplasie lobulaire, carcinome lobulaire in situ, traitement, récidive locale
Keywords: lobular neoplasia, lobular carcinoma in situ, treatment, local recurrence
Défi nition
Le terme de carcinome lobulaire in situ (CLIS) a été crée par Foote et Stuart en 
1941 pour décrire « a rare form of mammary cancer ». Il s’agissait d’une lésion 
ressemblant au carcinome lobulaire invasif (CLI) mais encore entouré par la 
membrane basale [1-3]. Il s’agissait d’une population cellulaire monomorphe, 
développée à partir de l’unité ducto-lobulaire et se propageant de façon pagetoïde 
vers les canaux galactophores.
Sa signifi cation exacte a été longtemps contreversée, variant entre simple 
« marqueur de risque » et véritable précurseur d’un cancer invasif (lobulaire ou 
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Notes
 Traitement des néoplasies intralobulaires 103
canalaire). Le CLIS est une entité pathologique où une population uniforme de 
cellules rondes ou polygonales non cohésives envahit au moins la moitié d’une 
unité lobulaire du sein. La distinction avec une hyperplasie lobulaire atypique 
(HLA) est souvent très diffi  cile, d’autant plus que les deux lésions coexistent 
souvent [4-6] et leur signifi cation pronostique est similaire [5].
Pour cette raison, Haagensen et Rosen en 1978 avaient regroupé ces deux 
lésions sous le terme de néoplasie lobulaire (NL) [1, 2]. Plus récemment, l’équipe 
de Tavassoli et l’OMS [2, 6] ont proposé une nouvelle classifi cation en utilisant le 
terme de « lobular intra epithelial neoplasia » (LIN), avec trois catégories : LIN1, 2 
et 3. Cette dernière correspond aux lésions les plus agressives, avec en général une 
distension importante des acini incluant les variantes pléomorphes (ayant de plus 
larges noyaux et un polymorphisme nucléaire accru), en bague à chaton et celles 
avec nécrose. Certaines « néoplasies lobulaires » peuvent poser des diffi  cultés de 
diagnostic diff érentiel avec des carcinomes canalaires in situ (CCIS) de bas grade, 
surtout sur les microbiopsies [7, 9]. Du point de vue immunohistochimique, la 
perte de la E-cadhérine (molécule d’adhésion cellulaire) permet de confi rmer le 
diagnostic [3, 4]. Les formes classiques de néoplasie lobulaire sont le plus souvent 
RE+ RP+ Her2- et EGFR-. Toutefois, certaines formes pléiomorphes peuvent 
être RE- RP- et Her2+++ [2].
Incidence
Les CLIS purs (sans CCIS associé) sont rares. Ils représentent dans les diff érentes 
études de 0,5 à 3,8 % de tous les cancers mammaires [1, 9] et environ 10-15 % 
des carcinomes non invasifs. L’âge au diagnostic se situe entre 44 et 47 ans, soit 
une dizaine d’années plus tôt que pour les cancers invasifs.
Une mise au point très précise à partir de neuf registres de la base SEER (qui 
représentent environ 11 % de la population américaine) sur la période 1978-98 a 
été faite en 2002. Dans cette étude, l’incidence des CLIS a été multipliée par 2,6 
entre 1980 et 2001, alors que l’incidence des CCIS a augmenté de 7,6 fois [2].
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Notes
104 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement
Plus récemment, dans la Million Women Study [2], on a observé que le risque 
relatif (RR) de survenue d’un CLIS observé chez les utilisatrices d’un traitement 
hormonal substitutif par rapport aux non utilisatrices était de 2,82 (IC 95 % 
1,72-4,63), la valeur la plus élevée parmi les formes histopathologiques de cancer 
mammaire étudiées dans cette cohorte.
Plusieurs autres auteurs ont rapporté l’incidence des CLIS à partir de prélè-
vements percutanés. À Houston, Middleton [7] retrouve parmi 2 237 biopsies 
réalisées entre 1995 et 2001, 35 (1,5 %) « néoplasies lobulaires » incluant 14 CLIS, 
17 HLA et 4 NL. À New York, Liberman [8] retrouve, parmi 1 315 biopsies, 
16  (1,2 %) CLIS. On note des variations en fonctions du type de biopsie 
(14, 11 ou 8 Gauges) et du nombre de prélèvements.
Corrélations radio-histopathologiques
Le CLIS n’a pas de traduction clinique et est très souvent retrouvé de façon for-
tuite lors de l’exérèse de lésions bénignes (fi broadénomes, kystes). Toutefois, dans 
les études plus récentes, des microcalcifi cations ont été à l’origine du diagnostic 
dans 21 à 67 % des cas, parfois en association à des zones de surdensité ou des 
opacités mal limitées [2].
Évolution
Pendant longtemps, le CLIS a été considéré un simple « marqueur de risque », 
qui multipliait par un facteur 4-5 le risque ultérieur de survenue d’un cancer du 
sein avec un taux de bilatéralité de l’ordre de 30 % [3, 6]. Pour Page, les risques 
relatifs (RR) de survenue d’un cancer mammaire à long terme (20-25 ans) sont 
de 5 pour l’HLA (8 en cas d’histoire familiale associée) et de 11 pour les CLIS 
[5]. Cependant, plusieurs études récentes ont confi rmé que, dans certains cas 
(ex. les CLIS pléiomorphes), il s’agit bien d’un véritable précurseur des cancers 
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Notes
 Traitement des néoplasies intralobulaires 105
invasifs (lobulaires mais également canalaires) [2, 3]. L’analyse de la littérature 
reste diffi  cile à cause de la rareté de la lésion, de l’hétérogéneité des classifi cations 
anatomopathologiques (et la variabilité inter-observateurs) et des modalités d’évo-
lution des « récidives », infi ltrantes et/ou in situ, ipsi- et/ou controlatérales [10]. 
Pour les pathologistes britanniques, ces lésions sont classées « B.3 », donc avec 
« un potentiel de malignité » incertain, voire élevé pour certains [2].
D’après plusieurs séries, avec des durées de suivi entre 5 et 20 ans, les taux de 
survenue d’un CS infi ltrant après simple exérèse (tumorectomie ± élargie) varient 
entre 5 et 12 %, avec parallèlement un taux de 3,5 à 9,5 % d’évolution vers un 
CCIS [2, 3]. Ces mêmes résultats, mais avec un délai plus long, sont retrouvé 
dans l’étude de PAGE sur l’évolution à long terme des HLA [5]. Cet auteur 
montre en particulier qu’il existe un risque d’environ 40 % de survenue d’un CS 
à 15 ans chez les femmes présentant une HLA associée à une hyperplasie canalaire 
atypique. De plus, le risque de survenue d’une lésion infi ltrante est beaucoup plus 
élevé (21 versus 12 %) chez les femmes de moins de 55 ans. Pour ce qui concerne 
les CLIS diagnostiqués sur biopsie (microbiopsie 14-16 Gauge ou macrobiopsie 
11-8 Gauge), le risque de « sous-estimation » d’une lésion plus agressive (CCIS/
cancer infi ltrant) est de l’ordre de 20 %, ce qui conduit la plupart des auteurs à 
proposer des « reprises » chirurgicales quasi systématiques [2, 3].
Expérience française
Une étude multicentrique française avait colligé 325 patientes (avec 330 CLIS 
purs) dans 12 centres anti-cancéreux entre 1985 et 2000 avec un recul moyen 
de 9 ans et demi. L’âge médian de survenue était de 49 ans et dans la grande 
majorité des cas le diagnostic a été fait à la mammographie (avec 61 % de micro-
calcifi cations et 17 % d’opacités). Les 330 lésions ont été traitées par tumorec-
tomie simple (255 : 77 %), tumorectomie et radiothérapie mammaire à l’instar 
des CCIS (37 : 11,2 %) ou mastectomie (38 : 11,5 %). Vingt-quatre patientes 
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Notes
106 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement
avaient reçu du tamoxifène (11 et 13 dans les deux premiers groupes). Les taux 
de récidives ipsilatérales et de cancers du sein controlatéraux (CSC) sont illustrés 
dans le tableau I. On voit que les deux tiers des évolutions ipsilatérales se font 
sous forme de cancer infi ltrant (canalaire autant que lobulaire) avec un risque 
cumulé de rechute à 10 ans de 24 %.
Tableau I. Taux de récidives locales (RL) et de cancers du sein controlatéraux (CSC) en 
fonction du traitement dans l’étude multicentrique française (CC : chirurgie conservatrice, 
RT : radiothérapie, M : mastectomie).
CC (255) CC+RT (37) M (38)
Suivi Médiane (années) 8 12,4 11,2
RL (total) 49¹ (19,2 %) 2 (5,4 %) –
CLIS 10 – –
IN SITU (36 %)
CCIS 7 – –
CLI 14 1 –
INVASIVE (64 %)
CCI 16 1 –
CSC (total) 20 (7,8 %) 2 (5 %) 4 (10 %)
CLIS 3 – –
IN SITU (30 %)
CCIS 3 – 1
CLI 4 1 2
INVASIVE (70 %)
CCI 10 1 1
¹Histologie non précisée pour 2 cas ; CLI : carcinome lobulaire infi ltrant ; CCI : carcinome canalaire infi ltrant.
Dans cette étude, il n’a pas été possible d’individualiser des facteurs de risque 
précis de rechute locale, mais d’après les données de la littérature on sait que 
celles-ci sont plus fréquentes pour les LIN3 (lésions de type pléomorphe surtout 
et certaines lésions avec plus de dix lobules envahis et/ou présence de nécrose). 
Avec l’association tumorectomie-radiothérapie, le taux de rechute à 12 ans n’est 
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Notes
 Traitement des néoplasies intralobulaires 107
plus que de 5 % (2 cas sur 37), confi rmant les résultats préliminaires qui avaient 
été publiés en 2006 [10]. Parallèlement, la mastectomie assure un contrôle local 
à 100 %. Ces résultats sont très similaires à ceux observés pour les CCIS (tant 
dans les essais randomisés que dans les études rétrospectives). On voit également 
que le taux de CSC varie peu en fonction des traitements (8 % globalement) et 
représente environ un tiers des évolutions.
Ces données confi rment que le CLIS n’est pas toujours une lésion « indo-
lente », mais dans 20 à 25 % des cas une lésion avec un potentiel évolutif vers des 
lésions plus agressives, nécessitant donc un traitement initial optimal, car il existe 
un risque d’environ 15 % d’évolution métastatique après rechute invasive. Bien 
que limitée, notre expérience confi rme que l’association radio-chirurgicale peut 
être proposée pour ces lésions comme pour les CCIS avec d’excellents résultats.
Le tamoxifène a montré une effi  cacité importante en termes de réduction 
du risque de rechute locale (≅ 50 %) dans l’essai américain de chémoprévention 
NSABP P1 [2, 3], mais avec une augmentation des risques d’accidents thrombo-
emboliques et de cancer de l’endomètre (surtout pour les femmes de plus de 
50 ans). Au total, ces lésions ne doivent pas être sous-estimées et nécessitent une 
prise en charge rigoureuse en RCP (réunions de concertation pluridisciplinaire), 
avec en particulier une évaluation anatomopathologique précise (incluant souvent 
une seconde lecture) et une prise en compte des possibles autres facteurs de risque 
associés (en particulier les antécédents familiaux).
Références
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in situ (LCIS). Is LCIS the same as ductal carcinoma in situ (DCIS)? Eur J Cancer 42: 2205-11 
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Notes
108 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement
4. Sigal-Zafrani B, Vincent-Salmon A, Penault-Llorca F, Sastre-Garau X. (2003) Lobular neoplasia. 
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5. Page DL, Simpson JF. (2005) What is Atypical lobular hyperplasia and what does it mean for 
the patient? JCO 23: 543-33
6. Bibeau F, Chateau MC, Poizat F et al. (2007) Néoplasie lobulaire du sein : lésion à risque ou 
lésion pré invasive ? Données récentes sur une entité controversée. La Lettre du Sénologue 38: 8-14
7. Middleton LP, Grant S, Stephens T et al. (2003) Lobular carcinoma in situ diagnosed by core 
needle biopsy: when should it be excised ? Mod Pathol 16: 120-9
8. Liberman L, Sama M, Susnik B et al. (1999) Lobular carcinoma in situ at percutaneous breast 
biopsy: surgical biopsy fi ndings Am J Roentgenol 173: 291-9
9. Lavoue V, Gresslin O, Classe JM et al. (2007) Management of lobular neoplasia diagnosed by 
care needle biopsy: study of 52 biopsies with follow-up surgical excision. Th e Breast 16: 533-9
10. Cutuli B, de Lafontan B, Quetin P, Mery E (2005) Breast conserving surgery and radiotherapy: 
a possible treatment for lobular carcinoma in situ? Eur J Cancer 41: 380-5
L’auteur a déclaré n’avoir aucun lien d’intérêt.
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Le traitement des néoplasies intralobulaires : trop ou pas assez ?

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Le traitement des néoplasies intralobulaires : trop ou pas assez ?

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