Cohen, M.

Houvenaeghel, G.

Jacquemier, J.

I-Revues

Notes
Prise en charge des lésions frontières 
et in situ : trop ou pas assez ?
B3 : trop ou pas assez de chirurgie ?
B3 and surgery: too much or not enough?
M. Cohen, G. Houvenaeghel et J. Jacquemier
Mots clés  : hyperplasie canalaire atypique, LIN, métaplasie cylindrique atypique, 
 macrobiopsie, chirurgie
Keywords: ductal intra epithelial atypic hyperplasia, LIN, fl at epithelial atypia, vacuum 
assisted biopsy, surgery
Introduction
Ces dernières années ont vu la sénologie progresser et évoluer avec le dévelop-
pement du dépistage et de moyens diagnostiques plus performants.
Le nombre de biopsies pour anomalies radiologiques infracliniques s’est 
ainsi considérablement accru. Les conséquences en ont été bénéfi ques sur les 
résultats en matière de prise en charge précoce et de pronostic. Mais la boîte de 
Pandore a été ouverte et notre devoir est de savoir maîtriser ce qui s’en échappe 
faute de couvrir par le principe de précaution, ce qui devient du surdiagnostic 
et surtraitement.
01_CancerSein_Seradour_Pleniere.indd   81 30/09/2008   12:05:34
Notes
82 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement
Ainsi, la prise en charge des lésions à risque (B3) illustre l’importance et la 
nécessité d’une réfl exion pluridisciplinaire sur les conséquences du dépistage indivi-
duel et organisé, et sur la crainte clinique et médicolégale du retard au diagnostic.
Qui opérer ?
Le diagnostic de B3 est le plus souvent porté après macrobiopsie d’un foyer de 
microcalcifi cations ou micro biopsie d’une lésion solide. Les « super macro-
biopsies » (procédé Intact®) d’utilisation plus récente doivent amener à une 
réfl exion particulière ; les données restent préliminaires, mais laissent entrevoir des 
perspectives intéressantes [1]. Enfi n, le diagnostic fortuit sur une pièce  opératoire 
est exclu de notre réfl exion.
L’objectif de notre travail est de défi nir et justifi er l’attitude chirurgicale à 
proposer en fonction des conditions du diagnostic préopératoire. Cependant, la 
diffi  culté pour proposer des attitudes homogènes est liée à la disparité :
• des entités lésionnelles, chacune ayant un potentiel évolutif et un taux de risque 
de sous-évaluation qui lui est propre ;
• des interprétations histopathologiques des lames de biopsies (variabilité 
 interobservateur) ;
• des résultats de la littérature, en particulier sur les pourcentages de sous- 
évaluation après macrobiopsies, avec des études essentiellement rétrospectives.
Les B3 correspondant à des lésions solides, sont généralement diagnostiquées sur 
des microbiopsies sous échographie. Une exérèse par macrobiopsie ou procédé 
Intact® (primaire ou secondaire après diagnostic sur microbiopsie) apparaît être 
une alternative acceptable à une exérèse chirurgicale si la totalité de la lésion a 
pu être enlevée, papillome unique ou cicatrice radiaire sans atypies, en limites 
saines [2, 3].
Les B3 sont le plus souvent identifi ées sur des analyses de macro biopsies pour 
microcalcifi cations. L’objectif actuel est d’identifi er en fonction du type de lésion 
01_CancerSein_Seradour_Pleniere.indd   82 30/09/2008   12:05:34
Notes
 Prise en charge des lésions frontières et in situ 83
frontière, des données d’imagerie et des données d’anatomopathologie des critères 
prédictifs de sous-évaluation minime ou suffi  samment faible pour envisager de 
se dispenser d’une exérèse chirurgicale complémentaire.
Le risque de sous-évaluation sera envisagé pour chaque catégorie de lésion his-
tologique, sachant cependant que ceci est obligatoirement schématique, compte 
de tenu de la fréquence d’intrication de diff érentes lésions concomitantes. Le 
point commun est un risque de sous-évaluation d’autant plus important que 
la taille de l’aiguille de biopsie est petite et/ou que le nombre de « carottes » 
biopsiques est faible.
La métaplasie cylindrique avec atypie (MCCA) ou DIN1a : Son incidence iso-
lée est de 3,5 % des biopsies chirurgicales. Le pourcentage de sous-estimation 
se situe entre 13 et 30 % [4]. Une exérèse chirurgicale complémentaire est donc 
préconisée, bien que l’option de se passer d’exérèse chirurgicale complémentaire 
si la MCCA est inférieure à 1 cm ait pu être évoquée [5].
L’hyperplasie canalaire atypique (HCA) ou DIN1b : le pourcentage de sous-
estimation est compris entre 17 et 38 % [4].
L’exérèse chirurgicale reste recommandée même si quelques études rétros-
pectives ont eu pour objectif la recherche de critères associés à un pourcentage 
de sous-estimation très faible : taille lésionnelle radiologique (< 6 mm), nombre 
de foyers < 2 (ou < à 3), absence de microcalcifi cations résiduelles. Ceci reste 
cependant à valider prospectivement [6].
En cas de berges d’exérèse non « in sano » : pas de reprise chirurgicale systé-
matique compte tenu du faible potentiel évolutif attendu de l’HCA après exérèse 
chirurgicale (3 % sur un suivi à 160 mois) [7].
La néoplasie lobulaire : LIN1, LIN2 (les LIN3 qui sont des B5 sont hors propos).
Ce sont des lésions volontiers multifocales et bilatérales.
Le taux de sous-estimation des biopsies percutanées est de 8 à 46 % [4] : une 
exérèse chirurgicale est donc recommandée.
01_CancerSein_Seradour_Pleniere.indd   83 30/09/2008   12:05:34
Notes
84 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement
Certains ont proposé en option de ne pas réaliser d’exérèse chirurgicale, en cas 
de LIN 1 ou 2, si les éléments suivants sont réunis : absence de critères histolo-
giques péjoratifs, absence de signal radiologique résiduel, absence d’antécédents 
importants familiaux ou personnels de cancer [8]. Il s’agit, là encore, d’études 
rétrospectives qui demandent à être validées.
La cicatrice radiaire est une lésion bénigne dont la traduction radiologique 
et/ou clinique peut imiter un cancer inﬁltrant. Une zonectomie est indiquée, du 
fait d’une image radiologique souvent diffi  cile à surveiller et du fait du risque de 
cancérisation qui est cependant modéré [9].
Les papillomes multiples, périphériques : les patientes ayant un papillome avec 
de l’hyperplasie atypique ont un risque majoré de cancer du sein (RR : 4-5) et les 
cancers se développent le plus fréquemment à l’endroit du papillome.
L’exérèse de ces papillomes périphériques est indiquée en raison de leur risque de 
dégénérescence sous la forme d’une exérèse segmentaire ou d’une  pyramidectomie 
en limites saines [10].
Les autres facteurs qui doivent infl uencer 
la décision chirurgicale
• Antécédents familiaux : augmentent le risque relatif (RR).
• Associations lésionnelles : augmentent le risque de sous-évaluation et le RR.
• Conditions de prélèvement : exérèse de la totalité de l’image, diffi  cultés de 
procédure, taille de l’aiguille.
• Concordance radiologie-histologie des biopsies : une histologie non concor-
dante avec l’imagerie est une indication de deuxième prélèvement ou de chirurgie 
d’exérèse.
• Présence de la lésion sur les carottes avec ou sans microcalcifi cations.
01_CancerSein_Seradour_Pleniere.indd   84 30/09/2008   12:05:34
Notes
 Prise en charge des lésions frontières et in situ 85
Les cas diffi ciles
Les lésions pluricentriques : 2 (à 3 dans les seins de gros volume) foyers à distance 
peuvent bénéfi cier de plusieurs procédures et d’un complément chirurgical dont 
la logique rejoint celle du foyer unique. Au-delà, la problématique est celle des 
foyers étendus.
Les foyers étendus de microcalcifi cations B3 qui ne peuvent bénéfi cier d’une 
chirurgie d’exérèse sans délabrement important du sein posent une problématique 
spécifi que. C’est tout particulièrement dans ces situations que la RCP Femmes à 
haut risque mammaire a tout son intérêt : elle réunit les compétences du chirurgien, 
de l’anatomopathologiste, du radiologue, de l’oncogénéticien et du psychologue.
La décision pluridisciplinaire tiendra compte des antécédents familiaux 
mais aussi des facteurs de risque évalués selon les modèles de calcul de risque 
(Gail, Barlow), du ou des types de lésions histologiques, des possibilités 
chirurgicales (résections in sano, oncoplastie), de l’aspect du ou des foyers 
résiduels mais aussi du contexte psychologique et du niveau d’aversion au 
risque de la patiente.
Elle permettra de défi nir une conduite pratique raisonnable et justifi ée : sur-
veillance standard, surveillance avec IRM, complément de prélèvement, chirurgie 
partielle.
L’indication de mastectomie prophylactique doit rester exceptionnelle dans ce type 
de situation mais peut être acceptable lorsque la demande est forte et structurée 
et que l’association du type de lésion histologique et des autres facteurs de risque 
implique un RR équivalent aux mutations BRCA. Son indication est alors soumise 
au parcours pluridisciplinaire et au délai de réfl exion habituels.
Enfi n, la chimioprévention par hormonothérapie ne peut être envisagée à l’heure 
actuelle que dans le cadre d’essais cliniques mais constitue une voie d’avenir.
01_CancerSein_Seradour_Pleniere.indd   85 30/09/2008   12:05:34
Notes
86 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement
Conclusion
La prise en charge standard d’une patiente porteuse d’une lésion B3 diagnos-
tiquée par biopsie percutanée reste à l’heure actuelle la chirurgie d’exérèse 
 complémentaire.
Avant de pouvoir orienter certaines d’entre elle vers une surveillance codifi ée, 
une évolution de nos pratiques semble nécessaire :
• optimiser et homogénéiser la prise en charge par une diff usion des règles de 
bonnes pratiques, de fi ches standardisées de recueil de données et la mise en place 
par les anatomopathologistes d’ateliers de double lecture ;
• défi nir les sous-groupes où l’abstention chirurgicale est possible par des études 
prospectives pluricentriques ;
• défi nir la place de l’exérèse par procédé Intact® ;
• développer les RCP Femmes à haut risque mammaire pour les situations 
particulières.
Références
1. Seror JY, Lesieur B, Scheuer-Niro B, Zerat L, Rouzier R, Uzan S (2011) Predictive factors for 
complete excision and underestimation of one-pass en bloc excision of non-palpable breast lesions 
with the Intact(®) breast lesion excision system. Eur J Radiol (in press)
2. Richter-Ehrenstein C, Tombokan F, Fallenberg EM, Schneider A, Denkert C (2011) Intraductal 
papillomas of the breast: Diagnosis and management of 151 patients. Breast (in press)
3. Rajan S, Wason AM, Carder PJ (2011) Conservative management of screen-detected radial 
scars: role of mammotome excision. J Clin Pathol 64: 65-8
4. Houssami N, Ciatto S, Bilous M, Vezzosi V, Bianchi S (2007) Borderline breast core needle 
histology: predictive values for malignancy in lesions of uncertain malignant potential (B3). 
Br J Cancer 96: 1253-7
5. David N, Labbe-Devilliers C, Moreau D, Loussouarn D, Campion L (2006) Lésions de 
métaplasie cylindrique atypique (MCA) diagnostiquées par macrobiopsies assistées par aspiration: 
opportunité d’une exérèse chirurgicale ? J Radiol 87: 1671-7
01_CancerSein_Seradour_Pleniere.indd   86 30/09/2008   12:05:34
Notes
 Prise en charge des lésions frontières et in situ 87
6. Foregeard C, Benchaib M, Guerin N et al. (2008) Is surgical biopsy mandatory in case of 
atypical ductal hyperplasia on 11-gauge core needle biopsy? A retrospective study of 300 patients. 
Am J Surg 196: 339-45
7. De Mascarel I, MacGrogan G, Mathoulin-Pelissier S et al. (2007) Epithelial atypia in biopsies 
performed for microcalcifi cations. Practical considerations about 2,833 serially sectioned surgical 
biopsies with a long follow-up. Virchows Arch 451: 1-10
8. Hwang H, Barke LD, Mendelson EB, Susnik B (2008) Atypical lobular hyperplasia and 
classic lobular carcinoma in situ in core biopsy specimens: routine excision is not necessary. Mod 
Pathol 21: 1208-16
9. Patterson JA, Scott M, Anderson N, Kirk SJ (2004) Radial scar, complex sclerosing lesion and 
risk of breast cancer. Analysis of 175 cases in Northern Ireland. Eur J Surg Oncol 30: 1065-8
10. Page DL, Salhany KE, Jensen RA, Dupont WD (1996) Subsequent breast carcinoma risk after 
biopsy with atypia in a breast papilloma. Cancer 78: 258-66
Les auteurs ont déclaré n’avoir aucun lien d’intérêt.
01_CancerSein_Seradour_Pleniere.indd   87 30/09/2008   12:05:35


B3 : trop ou pas assez de chirurgie ?

http://documents.irevues.inist.fr/bitstream/2042/50802/1/SFSPM_2011_81.pdf

B3 : trop ou pas assez de chirurgie ?

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

I-Revues