de Mascarel, I.

MacGrogan, G.

I-Revues

Notes
Prise en charge des lésions frontières 
et in situ : trop ou pas assez ?
Pour une meilleure évaluation des risques 
en cas de métaplasie cylindrique atypique 
en pathologie mammaire
For a better risk assessment 
of fl at epithelial atypia in breast pathology
G. MacGrogan et I. de Mascarel
Mots clés : métaplasie cylindrique atypique, macrobiopsie
Keywords: fl at epithelial atypia, vacuum assisted biopsy
Introduction
La métaplasie cylindrique atypique (MCA) est une lésion fréquemment retrouvée 
dans des macrobiopsies réalisées sur foyers de microcalcifi cations le plus souvent de 
type ACR3 et ACR4. Elle a été décrite avec des terminologies diff érentes au cours 
des 30 dernières années, dont les plus connues sont : lobules atypiques de type 
A, carcinome intracanalaire de type crampon monomorphe, atypies épithéliales 
planes, métaplasie et hyperplasie cylindrique avec atypies [1]. Cette lésion est 
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Notes
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fréquemment associée à d’autres proliférations intraépithéliales néoplasiques de 
bas grade mais aussi à des carcinomes infi ltrants de phénotype luminal. Elle pose 
le problème de la conduite à tenir en cas de découverte isolée sur macrobiopsie 
de foyers de microcalcifi cations.
Caractères morphologiques, 
immunohistochimiques et moléculaires de la MCA
Sur le plan architectural : les lésions sont localisées dans des acini plus ou moins kys-
tisés. Ces acini sont bordés par des cellules épithéliales se disposant sur 1 à 4 couches 
pour former un revêtement d’épaisseur relativement uniforme, leur conférant un 
aspect rigide ressemblant à une bordure palissadique à sommet plan ou crénelé.
La lumière des acini renferme du matériel de sécrétion fl uide ou grumeleux, 
ressemblant parfois à de la nécrose tumorale « sécrose » plus ou moins calcifi ée.
Le stroma palléal de la MCA peut être le siège d’un infi ltrat infl ammatoire 
mononuclée plus ou moins dense.
Sur le plan cytologique : les cellules épithéliales sont cylindriques ou cubiques. 
Elles présentent des atypies nucléaires de bas grade ou plus rarement de grade 
intermédiaire.
On retrouve fréquemment des hernies cytoplasmiques au pôle apical des 
cellules (sécrétion de type apocrine) se détachant dans la lumière des acini.
Sur le plan phénotypique : les cellules de la MCA sont RE et RP positives, bcl2 
positives et montrent une expression variable de la cycline D1. Ces cellules sont 
peu proliférantes (index Mib1 bas). Elles expriment des cytokératines de bas 
poids moléculaire (CK19) mais pas de cytokératine de haut poids moléculaire 
(CK 5/6, CK14 et 34βE-12 négatives).
Sur le plan moléculaire : les études de cytogénétique ont montré une perte 
fréquente de 16q et un gain de 1q dans les lésions de MCA. Ces anomalies sont 
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Notes
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également retrouvées dans les autres proliférations intraépithéliales néoplasiques 
de bas grade faisant dire qu’il existe un continuum moléculaire et morphologique 
de ces lésions partant de la MCA et aboutissant à des carcinomes infi ltrants de 
phénotype luminal, en passant par l’hyperplasie canalaire atypique (HCA) et le 
carcinome canalaire in situ (CCIS) [2-4].
Diagnostic différentiel
Il se pose avec la métaplasie cylindrique simple et le carcinome canalaire in situ 
crampon de type pléomorphe (haut grade).
• La métaplasie cylindrique simple ne pose généralement pas de problèmes, sauf 
en cas de signes d’imprégnation progestéronique, en particulier en deuxième par-
tie du cycle. Dans ce cas, les acini des lobules peuvent être distendus, renfermer 
du matériel de sécrétion. Les cellules épithéliales ont des noyaux augmentés de 
volume, nucléolés. Cependant, de façon concomitante, les cellules myoépithé-
liales présentent également des noyaux augmentés de volume et des cytoplasmes 
clarifi és alors que dans la MCA les cellules myoépithéliales sont moins visibles.
• Le carcinome canalaire in situ de type crampon de haut grade est caractérisé par 
des acini plus ou moins distendus recouverts par un épithélium carcinomateux, 
dont les cellules présentent des atypies nucléaires de haut grade : noyaux très 
irréguliers en taille et en forme, nucléolés dont la taille et > à 2,5 fois la taille des 
noyaux des cellules galactophoriques normales. Ces aspects sont rarement isolés 
le plus souvent en continuité avec des aspects plus typiques de CCIS de haut 
grade micropapillaire ou comédo.
Signifi cation clinique de la métaplasie cylindrique atypique
Association avec d’autres lésions néoplasiques
Il existe une association avec l’hyperplasie lobulaire atypique et l’hyperplasie 
canalaire atypique (11 à 80 % des cas selon les études) [5, 6] mais également à 
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Notes
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des lésions plus péjoratives de type, CCIS ou carcinome infi ltrant, en particulier 
de type tubuleux [2, 7].
Pronostic de la MCA
Trois études avec un long suivi ont montré un très faible taux de récidive carci-
nomateuse après diagnostic de MCA isolé sur pièce opératoire (1/25 cas dans la 
première étude [8], 0/59cas dans la seconde étude [9], 3/115 cas dans le même 
sein et 1 cas dans le sein controlatéral dans la 3e étude [7]) ce qui témoignerait 
du très faible potentiel évolutif de la MCA pris isolément.
CAT en présence de MCA 
sur macrobiopsie de foyer de microcalcifi cations
La recommandation actuelle est de réaliser une exérèse chirurgicale en particulier 
si le foyer de microcalcifi cations n’a pas été entièrement enlevé par la procédure 
diagnostic et que les lésions de MCA sont associées à ces microcalcifi cations. Dans 
l’étude de de Mascarel et al., 59 cas de MCA sur macrobiopsie ont été analysés. 
Pour les macrobiopsies avec lésions de MCA isolées, aucun cas sur les 24 analysés 
n’était associé à un carcinome sur la pièce opératoire. Pour les cas avec lésions 
atypiques mixtes où prédominaient des lésions de MCA, 5/35 cas étaient associés 
à des lésions de carcinome sur la pièce opératoire [10]. Des résultats similaires ont 
été retrouvés dans l’étude de Senetta et al. portant sur 38 cas de MCA découverts 
sur macrobiopsie où aucun cas de carcinome in situ ou invasif n’était retrouvé sur 
la chirurgie [11] et dans l’étude de David portant sur 15 cas de MCA [12] sans 
carcinome retrouvé sur la pièce opératoire.
Les autres études rapportées dans la littérature sont plus contradictoires, 
Guerra Wallace rapporte en 2004 4 cas de CCIS/CCI dans les pièces opéra-
toires de 31cas de MCA (sous-estimation de 13 %) [13], Kundju rapporte 
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une  sous-estimation de 21 % à partir d’une série de 14 cas avec MCA [5] et 
Bonnett une sous-estimation de 22 % à partir d’une série de 9 cas avec MCA 
[14]. Ces disparités tiennent essentiellement au problème de la reproductibilité 
interobservateur dans le diagnostic de la MCA. Plus récemment en 2011, Lavoué 
et al. ont rapporté une étude multicentrique de 60 cas de MCA retrouvés à la 
macrobiopsie dont l’exérèse chirurgicale avait ramené 6 CCIS et 2 carcinomes 
infi ltrants (sous-estimation de 13 %) [15]. Les auteurs ne retrouvaient pas de 
facteur clinique, radiologique ou pathologique dans leur étude permettant de 
prédire la sous-estimation et conseillent une exérèse chirurgicale systématique 
de ces lésions. À signaler dans cette étude que dans 7/8 cas de sous-estimation, 
l’anomalie radiologique n’avait pas été enlevée en totalité par la macrobiopsie 
(< 90 %) et dans 2/8 cas il y avait une lésion clinique associée (masse palpable, 
écoulement mamelonnaire). Le fait de ne pas retrouver de lésion carcinomateuse 
sur une pièce opératoire faisant suite à un diagnostic de MCA sur macrobiopsie 
ne veut pas dire qu’il ne persiste plus rien. On peut très bien avoir des lésions 
de MCA, d’HCA ou de LIN résiduelles. Senetta et al. ont retrouvé des lésions 
frontières résiduelles (MCA/HCA/LIN) dans 22/39 cas de MCA opérés [11]. 
Ces lésions peuvent évoluer pour leur propre compte par la suite ce qui rend 
obligatoire une surveillance régulière des patientes présentant de la MCA sur 
macrobiopsie qu’on choisit de ne pas opérer.
De Mascarel et al. ont proposé de ne pas eff ectuer d’exérèse chirurgicale, mais 
plutôt une surveillance régulière, si les trois conditions suivantes étaient réunies :
1. le foyer de microcalcifi cations est de type ACR3 ou ACR4 ;
2. le foyer de microcalcifi cations a été enlevé en totalité lors de la macrobiopsie ;
3. il n’y a que des lésions de MCA présentes sur la macrobiopsie en dehors de 
toute autre atypie.
Dans l’étude de de Mascarel et al. lorsque ces trois conditions étaient réunies, 
on ne retrouvait jamais de lésions carcinomateuses in situ ou infi ltrantes sur la 
pièce d’exérèse chirurgicale [10].
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Notes
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Notes
 Pour une meilleure évaluation des risques en cas de MCA 73
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needle biopsy: study of 60 biopsies with follow-up surgical excision. Breast Cancer Res Treat 125: 
121-6
I. de Mascarel a déclaré ne pas avoir de lien d’intérêt.
G. MacGrogan a déclaré avoir un lien d’intérêt en tant que consultant/expert pour les labo-
ratoires Roche et dans le cadre de conférences/formations rémunérées pour les laboratoires 
Sanofi -aventis.
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Pour une meilleure évaluation des risques en cas de métaplasie cylindrique atypique en pathologie mammaire

http://documents.irevues.inist.fr/bitstream/2042/50800/1/SFSPM_2011_67.pdf

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