Ceugnart, L.

Taieb S.

Vennin P.

I-Revues

Notes
Dépistage et surdiagnostic
des cancers du sein
Dépistage et surdiagnostic : 
sommes-nous victimes du progrès technologique ?
Screening and overdiagnosis: are we becoming 
victims of our own success?
L. Ceugnart, S. Taieb et P. Vennin
Mots clés : dépistage, technique, surdiagnostic, cancer du sein, imagerie
Keywords: screening, technics, overdiagnosis, breast cancer, imaging
Dans une société où le progrès, « pas collectif du genre humain » selon Victor 
Hugo, est ressenti comme la première cause du bien-être de ses membres, poser en 
2011 cette question peut paraître incongru. Comment une patiente atteinte d’un 
cancer du sein pourrait-elle être victime de ce que nous mettons en œuvre pour lui 
apporter les meilleures chances de guérison avec un souci d’effi  cacité maximale ?
Il importe tout d’abord de défi nir les termes de cette réfl exion car le progrès 
n’a acquis son sens actuel « d’amélioration » qu’à partir du xviiie  siècle. De 
même, la technologie qui désigne l’ensemble des objets matériels produits par 
le travail dans un but utilitaire (machine, outils, « instruments médicaux ») est 
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 Sommes-nous victimes du progrès technologique ? 45
souvent confondue avec la technique qui concerne les actes et donc l’utilisation 
de la technologie. Ainsi, autant cette dernière est sans conscience ni morale et, 
de ce fait, on ne peut la craindre puisqu’elle n’est qu’un « moyen pour faire », 
autant les résultats de la technique peuvent avoir des conséquences positives ou 
négatives, souvent peu ou pas anticipées. Une réfl exion sur le progrès technique 
dans le cadre du dépistage organisé du cancer du sein semble donc tout à fait 
appropriée dans une société qui érige la transparence, le principe de précaution 
voire de certitude, comme nouveaux paradigmes.
D’un point de vue épidémiologique, l’analyse de l’évolution des taux d’inci-
dence et de mortalité des cancers du sein entre 1980 et 2010 pourrait, à lui seul, 
justifi er de l’intérêt des progrès technologiques, même si la part du dépistage est 
estimée à seulement un tiers des 28 % de réduction de la mortalité, les deux tiers 
restants étant liés aux progrès de la thérapeutique et de l’organisation des soins 
[1]. De même, la mise au point d’instruments de diagnostic percutané (micro- et 
macrobiopsies) a entraîné une révolution dans la prise en charge des patientes. 
L’intérêt pour celles-ci est d’éviter des chirurgies diagnostiques a posteriori inu-
tiles, de permettre la réalisation d’une exploration axillaire par la technique du 
ganglion sentinelle, d’obtenir une information claire sur le traitement envisagé 
et ainsi de participer aux décisions thérapeutiques la concernant, à moindre 
coût pour la société. Les exemples pourraient être multipliés dans toutes les 
spécialités participant à la prise en charge des patientes (telles les performances 
des analyses anatomopathologiques, les techniques biomoléculaires ou d’analyses 
génomiques.). Il ne faut pas exclure de ce domaine, les avancées organisationnelles 
que constituent pour les patientes les unités de diagnostic rapide ou la chirurgie 
ambulatoire. Ou encore les technologies de l’information qui permettent par 
l’intermédiaire d’internet, la consultation d’algorithmes de décision thérapeu-
tique, des blogs de patientes et autres sites « médicaux », ces éléments participant 
également à la décision thérapeutique.
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Pour les promoteurs et utilisateurs de ces innovations technologiques que 
nous sommes, en quoi pourrions-nous être victimes de ces progrès ? Être victime 
sous-entend d’être soit non consentant à l’utilisation de ces moyens, soit de les 
utiliser sans appréhender les performances de ces outils et leurs conséquences. La 
première hypothèse est peu envisageable, personne n’obligeant actuellement un 
praticien à réaliser des actes contre sa volonté et sa déontologie. Concernant la 
seconde, cela n’est-il pas une constance de la pratique médicale ? Non pas par une 
volonté délibérée des promoteurs de ces outils de dissimuler sciemment d’éven-
tuels dysfonctionnements connus mais par le temps et les moyens que nécessite 
la validation des hypothèses. De par notre vision expérimentale et positiviste de 
la pratique médicale, toute découverte doit faire l’objet d’une évaluation rigou-
reuse. Cette méthode entraîne une accumulation de données dans la littérature 
médicale qui permet de valider a posteriori des hypothèses ou techniques, à la 
condition que les publications soient de qualité et de haut niveau de preuve 
(études randomisées, études de cohorte).
En attendant la publication des travaux validant l’innovation, s’applique 
à la médecine plus encore qu’aux autres domaines le principe de précaution. 
Celui-ci fait partie des fondements de notre pratique, du « primum non nocere » 
 d’Hippocrate et de la théorie du « principe responsabilité » développé par Hans 
Jonas qui veut que la société doit protéger ses membres des conséquences impré-
vues de l’utilisation des techniques. Ces éléments sont à la base de la réfl exion sur 
la bio-éthique et la biodéontologie. Cependant, ce principe de précaution ne doit 
pas devenir un frein à l’innovation car beaucoup d’avancées médicales n’auraient 
pu voir le jour sans une prise de risque minimale.
Cette évaluation est eff ectuée de façon stricte pour les médicaments (avec 
les essais thérapeutiques qui nécessitent plusieurs années avant une AMM) mais 
de façon beaucoup moins rigoureuse pour les « machines – outils » que nous 
utilisons, par exemple en imagerie. De ce fait, un médecin peut se retrouver 
dans une situation de « contrainte extérieure » pour utiliser une technologie 
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soit sous pression de son environnement professionnel (choix « marketing »), 
soit sous la pression des patients ou de la société plus globalement. Le déve-
loppement de la mammographie est une illustration caractéristique de cette 
marche en avant qu’on défi nit comme progrès. De la découverte du rayonne-
ment X en 1897 par Roentgen jusqu’au premier mammographe digne de ce 
nom  élaboré par C.M. Gros dans les années soixante, peu de progrès ont été 
réalisés. De petites « évolutions » nous ont amenés au début de ce siècle à un 
nouveau « progrès » technologique, la révolution numérique… Certains se 
souviennent des pressions exercées par diff érents lobbies (et par ricochet par 
les patientes) sur les autorités pour valider dès 2004 l’utilisation du numérique 
en dépistage sous les motifs d’une meilleure qualité d’image, d’une diminu-
tion de la dose délivrée et d’une plus grande fi abilité, sous-entendant une plus 
grande capacité à détecter des cancers ! En 2005, l’étude DEMIST avait mis en 
évidence l’équivalence globale de performance entre numérique et analogique, 
montrait aussi qu’en termes de détection le numérique trouvait plus de lésions 
in situ au détriment des lésions invasives de petites tailles [2]. En février 2008, 
la mammographie numérique était autorisée en dépistage organisé en France 
mais les résultats des contrôles qualité avaient déjà montré que la diminution 
de la dose délivrée n’était pas systématique et dépendait du type de système 
utilisé (communications JFR 2008, 2009 ; P. Heid). L’analyse précoce du taux 
de détection des cancers du sein eff ectuée par l’INCa en 2009 sur 4 millions 
de mammographies mettait en évidence une baisse de la détection globale des 
cancers avec la technologie « par plaque » comparativement à l’analogique et 
au capteur plein champ. On peut noter au passage que cette évaluation n’a été 
réalisable que grâce à l’existence d’un système de dépistage organisé effi  cace, 
c’est-à-dire permettant une évaluation, ce qui doit être considéré comme un pro-
grès technique au moins en termes d’organisation. Cette analyse indépendante 
a entraîné la modifi cation des contrôles qualité et l’adaptation des fabricants. 
La roue ne devant s’arrêter de tourner, la tendance actuelle est de promouvoir 
la tomosynthèse ou l’angio-mammographie numérisée, de nouveau sans aucune 
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évaluation préalable. Où sont les victimes dans cette séquence habituelle « inno-
vations – évaluation – adaptation » ? Tout d’abord, les patientes qui pendant 
quelques années ont « bénéfi cié » de mammographie a posteriori de qualité 
insuffi  sante. Mais également, les radiologues qui se sont équipés pour « être 
dans le coup », et pouvoir répondre à la demande émanant des cliniciens et 
des femmes, eux-mêmes victimes d’une information diff usée sans un niveau 
de preuve suffi  sant. Tous peuvent se considérer comme victimes d’un discours 
« marketing » de la part de constructeurs, ces derniers n’ayant pas les moyens 
de faire des évaluations dans une pratique quotidienne, décentralisée, avec des 
systèmes technologiques diff érents… Le temps économique n’est pas du même 
ordre que le temps médical, mais accepterait-on un tel (dys)fonctionnement 
avec le circuit du médicament ?
Parfois, c’est le corps médical qui ne se donne pas les moyens de démontrer 
l’intérêt d’une nouvelle modalité d’imagerie : l’IRM mammaire en est un autre 
exemple. Dès 1994, Gilles et al. [3] publient un article montrant les possibili-
tés de l’IRM mammaire dans le bilan préopératoire d’un cancer du sein, avec 
une bonne sensibilité mais une VPP faible de 57 %. Pendant près de 15 ans, 
des dizaines d’études rétrospectives ou prospectives vont apporter des résultats 
similaires faisant la promotion de cet examen [4]. Malheureusement en 2000, 
aucune étude randomisée multicentrique n’a été mise en place, ce qui aurait 
permis d’avoir 10 ans plus tard des éléments de réponse sur la pertinence de 
cet examen dans l’amélioration de la prise en charge mais surtout son éventuel 
impact sur la récidive et la mortalité. Les cliniciens avaient eu le courage dans les 
années 1970 de remettre en cause le dogme de la mastectomie radicale comme 
traitement du cancer du sein en proposant le traitement conservateur, qui n’est 
devenu un standard qu’après évaluation. Dans notre cas, les femmes qui ont 
subi, suite aux résultats d’une l’IRM mammaire, une chirurgie totale ou plus 
large que nécessaire, inutile a posteriori, peuvent être considérées comme vic-
time de nos progrès techniques. Il est donc primordial d’évaluer nos évolutions 
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technologiques à partir de données de la littérature répondant aux standards de 
qualité de haut niveau de preuve avant d’en faire une règle, dans le respect des 
règles d’éthique. En eff et, on conçoit diffi  cilement la mise en place d’une étude 
randomisée sur le dépistage par IRM des femmes présentant une mutation délétère 
BrCa1/2  comparant bilan conventionnel versus IRM, au vu des performances 
très  supérieures de cette dernière dans un contexte de risque majeur (sensibilité 
de l’IRM de 80 versus 40 % pour le bilan conventionnel).
Par ailleurs, d’autres s’interrogent sur les bénéfi ces réels de ces actions de santé 
publique de dépistage. En eff et, découvrir des cellules cancéreuses ne signifi e 
pas guérir les patientes ni même améliorer leur qualité de vie. Dès 2001, Olsen 
et GØtzsche, dans une méta-analyse désormais célèbre [5], ont remis en cause 
15 ans d’études prônant le dépistage du cancer du sein en argumentant sur les 
eff ets négatifs de ce type d’action : faux positifs et leurs conséquences psycho-
logiques, irradiation inutile et surdiagnostic conduisant au surtraitement. Dans 
ce domaine, les imageurs sont encore une fois incriminés en association avec les 
pathologistes. Tout d’abord en dépistant grâce à nos mammographes numériques 
de plus en plus de microcalcifi cations (expliquant l’amélioration du taux de 
détection dans la campagne de dépistage irlandaise) [6], donc de lésions in situ 
au potentiel évolutif plus qu’incertain. De plus, la facilité d’utilisation, le taux de 
complication quasi nul et le coût réduit des procédures percutanées incitent bon 
nombre de radiologues à proposer d’emblée des prélèvements dans des cas où une 
simple surveillance aurait été proposée à l’époque de la chirurgie (« surcotation » 
en ACR 4 d’images ACR3). Avec l’aide des anatomopathologistes et de leurs 
innovations technologiques, nous contribuons à l’augmentation importante du 
taux de lésions histologiques frontières (hyperplasie épithéliale atypique, Lin 1-2) 
certaines étant d’individualisation relativement récente et au potentiel évolutif 
inconnu (métaplasie cylindrique atypique, par exemple). En raison d’un risque 
théorique de sous-estimation vis-à-vis de lésions in situ ou parfois invasives, 
la reprise chirurgicale est systématique. Aucune étude n’a été publiée sur les 
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 conséquences de ces interventions, notamment en termes de morbidité et de 
coût pour la société en comparaison des bénéfi ces espérés (diminution du taux 
de récidive et de la mortalité). Rien ne permet donc d’affi  rmer que ces nouveaux 
référentiels sont un progrès pour les patientes [7]. Par ailleurs, la découverte 
de telles entités histologiques au vu de l’augmentation du risque relatif qu’elles 
induisent, entraîne de facto la proposition d’une surveillance mammographique 
annuelle. Quelles sont les conséquences à long terme de ces irradiations répétées 
notamment pour les patientes chez qui on débute la surveillance avant 40 ans suite 
à la prescription d’une mammographie « de dépistage » (hors de tout référentiel 
validé) et à la réalisation d’une macrobiopsie ? Cette problématique de détection 
de lésions histologiques frontières ou de bas grade est identique chez les hommes 
pour le cancer de la prostate avec le dosage des PSA, dans le cancer thyroïdien avec 
l’amélioration des échographes et la multiplication des ponctions cytologiques 
[8]. L’utilisation de l’échographie en complément de la mammographie, notam-
ment dans les seins denses, est du même ordre. Le taux de détection de cancers 
découvert par l’échographie est estimé de 15 à 30 % dans une revue récente [9]. 
Pour évaluer l’apport de cette technique, l’auteur prend en compte la VPP des 
lésions découvertes qui est en moyenne de 15 % et la VPP des anomalies biop-
siées estimée entre 8 et 13 %. De nouveau, l’apport en termes de détection doit 
être relativisé par les inconvénients (nombre de biopsies inutiles ou de mise en 
surveillance). Ces actes contribuent au surdiagnostic et ont une morbidité propre 
qu’il faut intégrer dans notre réfl exion. Les récentes innovations (élastographie) 
pourront peut-être améliorer la VPP de cette technique ?
Nous n’avons ici abordé que les éléments liés au dépistage par mammographie 
et aux gestes induits, mais peut-être ce débat est-il déjà obsolète ? En eff et, les 
progrès engendrés par les développements de la génomique et des manipulations 
génétiques (sur cellules embryonnaires ou sur cellules « totipotentes ») doivent 
nous interpeller. Il n’est plus du domaine de la science fi ction et « du meilleur 
des mondes » d’Aldous Huxley de concevoir que dans quelques années cette 
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problématique de dépistage avec ses avantages et ses inconvénients puisse être 
résolue par des tests sanguins ou par une analyse du génome des patientes (à la 
naissance, voire in utero !). Quoi qu’il arrive, nos spécialités ne resteront pas à 
l’écart de ces évolutions avec toutes les questions éthiques et morales que cela 
induira inévitablement.
En conclusion, la médecine a depuis un siècle fait des progrès immenses : le 
dépistage et la prise en charge multidisciplinaire du cancer du sein y contribue. 
Cependant, il convient de garder à l’esprit que toute nouveauté ne constitue pas en 
elle-même un progrès. Elle le devient si elle permet une amélioration des pratiques 
ou des résultats. Il convient donc de défi nir clairement les objectifs en intégrant 
toutes les valeurs du bien-être qui défi nit l’état de santé selon l’OMS. Notre but 
n’est pas de trouver et de traiter des cellules cancéreuses mais de dépister la maladie 
potentiellement létale pour une patiente, afi n de la « guérir » avec le minimum 
de désagréments et de complications immédiates ou à plus ou moins long terme. 
L’imagerie, dans l’état actuel de son développement, est incapable de répondre 
seule à cet objectif. De ce fait, les radiologues comme tous les autres intervenants 
doivent naviguer entre l’obligation d’améliorer nos outils et nos pratiques en les 
évaluant de façon sincère et rigoureuse en respectant le principe de précaution 
afi n de n’être victime ni par excès, ni par défaut, des progrès technologiques que 
nous induisons et utilisons.
Références
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cancer mortality in Norway. NEJM 363: 1203-10 
2. Pisano E, Gatsonis C, Hendricks E et al. (2005) Diagnostic performance of digital versus fi lm 
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Notes
52 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement
5. Olsen O, Gøtzsche PC (2001) Screening for breast cancer with mammography Cochrane 
Database Syst Rev 4: CD001877
6. Hambly N, McNicholas M, Phelan N et al. (2009) Comparison of digital mammography 
and screen fi lm mammography in Breast cancer screening: A review in the Irish breast screening 
program. AJR 193: 1010-8
7. Hall FM (2010) Identifi cation, biopsy and treatment of poorly understood premalignant In situ 
and indolent low grade cancer: Are we becoming victims of our own success? Radiology 254: 655-9
8. Welch G, Black W (2010) Overdiagnosis in cancer. JNCI 102: 605-13
9. Nothaker M, Duda V, Hahn M et al. (2009) Early detection of breast cancer: benefi ts and risks 
of supplemental breast ultrasound in asymptomatic women with mammographically dense breast 
tissue. A systematic review. BMC Cancer 9: 335-7
Les auteurs ont déclaré n’avoir aucun lien d’intérêt.
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