Giard, S.

I-Revues

Notes
Les cancers infi ltrants de pronostic 
intermédiaire : trop ou pas assez ?
La chimiothérapie et l’hormonothérapie 
peuvent-elles être plus graves que la maladie ?
Chemotherapy and endocrine therapy 
can they be worse than disease?
S. Giard
Mots-clés : cancer du sein, traitement adjuvant, chimiothérapie, toxicité
Keywords: breast cancer, adjuvant treatment, chemotherapy, adverse eff ects
Quels sont les inconvénients des traitements face à leurs bénéfi ces possibles dans 
les cancers à risque intermédiaire ? Mais aussi dans l’information avantages/
risques que nous devons à toute patiente ? Comment emplit-on ces plateaux 
(contenu et présentation de l’information) et qui apprécie de quel côté la 
balance penchera ?
Dans ce chapitre des « cancers de pronostic intermédiaire », le problème pra-
tique est celui de l’adjonction ou non d’une chimiothérapie à l’hormonothérapie. 
Nous limiterons donc le sujet aux inconvénients de la chimiothérapie.
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Notes
 La chimiothérapie et l’hormonothérapie peuvent-elles être plus graves que la maladie ? 163
Les « effets adverses » de la chimiothérapie
Toxicité aiguë et subaiguë
Si la liste des eff ets secondaires de la chimiothérapie est connue, leur quantifi ca-
tion est diffi  cile à trouver dans la littérature. L’étude de Shanley [1] rapporte une 
fréquence globale des eff ets sévères (grades 3 et 4) de 69 % chez des patientes 
(n = 1 254) « tout venant » (tableau I).
Tableau I. Fréquence des eff ets secondaires de grade 3 et 4 pendant la chimiothérapie 
séquentielle (FEC-taxanes) d’après Shanley [1].
Eff ets secondaires hématologiques %
Anémie 0,7
Neutropénie fébrile 7
Leucopénie 22
Neutropénie 44
Th rombocytémie 0,6
Eff ets secondaires non hématologiques
Alopécie 9
Diarrhée 4
Infection 15
Fatigue et lassitude 22
Myalgies et arthralgies 5
Autres eff ets musculo-squelettiques 6
Nausées-vomissements 9
Neuropathie 5
Œdème 0,9
Douleurs 0,6
Toxicité cutanée et unguéale 3
Stomatite 7
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Notes
164 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement
Le risque de décès par toxicité aiguë existe, très faible [2], essentiellement 
lié aux complications des neutropénies fébriles (NF). Mais « le seul fait qu’un 
risque ne se réalise qu’exceptionnellement ne justifi e pas l’absence d’information sur 
sa possibilité » (Cassation, 1re chambre civile).
Quelles sont la durée de ces eff ets secondaires et leur éventuelle réversibi-
lité ? Nous avons ainsi assuré longtemps la réversibilité de l’alopécie (partielle ou 
totale pour 60 % des patientes). Avec l’introduction des taxanes, on constate [3] 
 maintenant des alopécies défi nitives, dont l’incidence reste à préciser.
La prise de poids aff ecterait 50 % des patientes [4]. La fatigue et la sensation 
de lassitude, profondes, s’accompagnant de troubles du sommeil, toucheraient 
50 % des femmes. Elles sont bien sûr d’origine multifactorielle, mais seraient plus 
fréquentes lors d’une chimiothérapie adjuvante [5]. Les troubles des fonctions 
cognitive sont également d’origine multifactorielle mais seraient 3 fois plus fré-
quents en cas de traitement systémique adjuvant [6]. Enfi n, 50 % de ces patientes 
ont une incapacité au moins temporaire à la reprise du travail dans l’année qui 
suit le traitement [7].
La chimiothérapie sera le plus souvent administrée par une voie veineuse 
centrale (VVC) totalement implantable. Outre son aspect souvent inesthétique, 
la mise en place d’une VVC est source de complications sévères dans 4,5 % 
des cas [8] : pneumo et hémothorax, perforation artérielle, fi brillation auricu-
laire, infection, hématome. À long terme peuvent survenir des complications à 
type de nécrose cutanée, thrombose, rupture de cathéter, érosion vasculaire ou 
 bronchique, infection. Le risque global de complications de ces VVC est estimé 
à 18-20 %.
Toxicité chronique
Une revue récente [9] fait le point sur la toxicité cardiaque à long terme des 
anthracyclines : pour Zambetti, l’adjonction d’anthracyclines s’accompagnerait 
d’une mortalité par insuffi  sance cardiaque congestive (ICC) de 0,6 % à 11 ans. 
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Notes
 La chimiothérapie et l’hormonothérapie peuvent-elles être plus graves que la maladie ? 165
Pour Bonneterre, le taux d’ICC est de 2,3 % à 8 ans après 6 FEC100 et pour 
Ganz, existerait une diminution de la fraction d’éjection ventriculaire gauche 
dans deux tiers des cas avec un recul de 5-8 ans.
L’autre risque à long terme est celui de deuxième cancer non mammaire, 
estimé à 5 % à 10 ans [9]. Ce sur-risque est attribuable en grande partie à des 
prédispositions génétiques ou environnementales, et pour une (faible ?) part 
aux traitements. Pour la chimiothérapie, il semble exister un sur-risque faible de 
leucémie aiguë myéloblastique (0,3 à 1,2 % à 5-8ans), lié aux anthracyclines ou 
au cyclophosphamide.
Les eff ets adverses de la chimiothérapie sont diffi  ciles à chiff rer, voire mal 
connus en ce qui concerne la toxicité à long terme. Des études prospectives, 
telle en France « Canto » qui se met en place, sont nécessaires. En attendant que 
doit-on dire à nos patientes ?
L’autre « plateau de la balance » : 
la maladie
La maladie, quelle maladie ? Nous sommes en situation adjuvante avec des femmes 
qui ne se sentent pas malades. Nous allons donc envisager un traitement systé-
mique pour des femmes qui ont peut-être une maladie métastatique occulte et 
qui peut le rester de nombreuses années. Quel est ce risque dans les cancers dits 
à pronostic intermédiaire ? La défi nition même du risque intermédiaire reste 
controversée. Prenons, en simplifi ant, l’exemple d’une patiente de 55 ans sans 
comorbidité particulière, ayant un cancer canalaire invasif, de grade II, 19 mm, 
berges saines, N0, R0 45 %, RP30 %, HER2-, Ki-67 15 %. Quel traitement 
systémique ? Dans cette situation « limite », deux solutions sont possibles, hor-
monothérapie ou chimiothérapie et hormonothérapie seule. Comment et qui 
décidera ?
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Notes
166 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement
Comment et qui décide du traitement systémique 
dans une situation limite ?
La réponse politiquement correcte est : « discuter du dossier en RCP puis exposer 
à la patiente les avantages/inconvénients de l’adjonction d’une chimiothérapie à 
l’hormonothérapie avant de prendre la décision fi nale ». Mais la RCP s’appuie sur 
des référentiels reposant eux-mêmes sur les données de « l’evidence base medicine » 
et l’EBM ne permet, dans ce cas particulier, que de dire que les deux solutions 
sont possibles.
Le médecin va largement infl uencer la prise de décision selon ses convic-
tions : conviction sur l’effi  cacité des traitements, conception du principe de 
précaution, peur de la maladie ou de la iatrogénicité qui va varier en fonction 
de son vécu quotidien, conception du rapport médecin-malade (paternaliste, 
décision-partagée ou patient décideur), voire contingences plus matérielles éco-
nomiques ou de temps disponible… Cette subjectivité individuelle du médecin 
déterminera la façon d’exposer l’information, celle-ci étant un élément décisif 
pour infl uencer les « préférences » des patientes. L’information sera perçue dif-
féremment selon qu’elle est donnée en termes de réduction relative ou absolue 
du risque de récidive ou de décès ou en termes de bénéfi ce, ou bien encore 
en termes de temps gagné sans maladie ni toxicité du traitement (Q-TwiST), 
voire selon qu’on l’informe, ou non, que pour cela, elle perdra peut-être ses 
cheveux et ses ongles, prendra du poids, sera fatiguée, et ne pourra peut-être 
pas continuer son travail !
« Les médecins administrent des médicaments dont ils savent très peu, 
à des malades dont ils savent moins, pour guérir des maladies dont ils ne 
savent rien ». Si les progrès de la science médicale ont été indéniables et extra-
ordinaires depuis le xviiie siècle, cette phrase de Voltaire me semble garder 
encore une certaine pertinence à l’échelon d’une décision individuelle dans 
ces cas « limites ».
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Notes
 La chimiothérapie et l’hormonothérapie peuvent-elles être plus graves que la maladie ? 167
Références
1. Shanley S, McReynolds K, Ardem-Jones A et al. (2006) Acute chemotherapy-related toxicity 
is not increased in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers treated for breast cancer in the United 
Kingdom. Clin Cancer Res 12: 7033-8
2. Lyman GH, Michels SL, Reynolds MW et al. 2010 Risk of mortality in patients with cancer 
who experience febrile neutropenia. Cancer 116: 5555-63
3. Miteva M, Misciali C, Fanti PA et al. 2011 Permanent alopecia after systemic chemotherapy: 
a clinicalpathological study of 10 cases. Am J Dermatopathol 33: 345-50
4. Chlebowski RT, Blackburn GL, Th omson CA et al. 2006 Dietary fat reduction and breast 
cancer outcome interim effi  cacy results from the Women’s Intervention Nutrition Study. J Natl 
Cancer Inst 98: 1767-76
5. Alfano CM, Lichstein KL, Vander Wal GS et al. 2011 Sleep duration change across breast 
cancer survivorship: associations with symptoms and health-related quality of life. Breast Cancer 
Res Treat (in press)
6. Ahles TA, Saykin AJ, Furstenberg CT et al. (2002) Neuropsychologic impact of standard-dose 
systemic chemotherapy in long term survivors of breast cancer and lymphoma. J Clin Oncol 20: 
485-93
7. Fu AZ, Chen L, Sullivan SD et al. 2011 Absenteism and short-term disability associated with 
breast cancer. Breast Cancer Res Treat (in press)
8. DiCarlo I, Pulvirenti E, Mamimo M et al. (2010) Increased use of percutaneus technique for 
totally implantable venous access devices. Is it real progress? A 27-year comprehensive review of 
early complications. Ann Surg Oncol 17: 1649-56
9. Azim HA, de Azambuja E, Colozza M et al. 2011 Long-term toxic eff ects of adjuvant 
chemotherapy in breast cancer. Ann Oncol (in press)
L’auteur a déclaré avoir un lien d’intérêt en tant que consultant/expert pour les laboratoires 
Roche/Avathoxther et dans le cadre de conférences/formations rémunérées pour les  laboratoires 
Novartis et GSK.
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La chimiothérapie et l’hormonothérapie peuvent-elles être plus graves que la maladie ?

http://documents.irevues.inist.fr/bitstream/2042/50819/1/SFSPM_2011_162.pdf

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