Fourquet, A.

Société française de sénologie et de pathologie mammaire, FRA (Organiser of meeting)

I-Revues

32es Journées de la SFSPM, Strasbourg, novembre 2010 187
Les limites du traitement conservateur  
et l’information éclairée
Radiothérapie dans le traitement 
conservateur du cancer du sein  
de la femme jeune
Breast-conserving treatment with irradiation in young women
Mots-clés : Cancer du sein – Femme jeune – Radiothérapie – Récidive locale.
Keywords: Breast cancer – Young woman – Radiotherapy – Local recurrence.
A. Fourquet*
* Département de radiothérapie-oncologie, institut Curie, Paris.
L’ âge est le facteur de risque de récidive locale principal après traitement conservateur du sein par une chirurgie conservatrice suivie de l’ irradiation de l’ ensemble de la glande. Cela a été montré dans le cadre de nombreuses études 
rétrospectives et mis en évidence dans les méta-analyses de l’ EBCTCG (1).
En se fondant sur ces constatations, une mastectomie est de plus en plus souvent 
effectuée sur le seul critère de l’ âge. Cette attitude soulève bien des questions sur 
l’ amplitude du risque chez les femmes qui conservent leur sein, sur le bien-fondé de 
l’ ablation du sein dans cette population à risque, sur l’ impact du traitement local sur 
le pronostic vital, et enfin, sur le choix des patientes elles-mêmes face aux alternatives 
proposées.
Récidive locorégionale après traitement conservateur :  
influence de l’ âge jeune
De nombreuses études ont montré que le risque de récidive locale après traitement 
conservateur est d’ autant plus élevé que l’ âge au diagnostic est jeune. Le risque était 
le plus élevé chez les femmes de moins de 40 ans ou de moins de 35 ans, selon le seuil 
32es Journées de la SFSPM, Strasbourg, novembre 2010188
A. Fourquet
choisi dans ces études. Dans l’ essai de l’ EORTC (2, 3) portant sur l’ effet d’ une dose 
d’ irradiation additionnelle dans le lit tumoral (boost), une analyse de l’ influence de l’ âge 
sur le risque de récidive a été conduite, indépendamment du type de traitement reçu, 
qui confirme le rôle de l’ âge. De même, dans les cancers du sein intracanalaires, il a été 
montré que l’ âge était le facteur de risque majeur de récidive locale (4).
Influence respective de l’ âge jeune et des autres facteurs de risque 
sur le risque de récidive mammaire 
La fréquence d’ association des facteurs de risque connus avec l’ âge jeune peut être 
résumée de la façon suivante, à partir des données de la littérature :
• association. très. fréquente.: grade histopronostique élevé, faible expression des 
récepteurs hormonaux, index de prolifération élevé ;
• association. moins. fréquente.: volume tumoral important, grade nucléaire 
élevé d’ une composante intracanalaire, envahissement vasculaire lymphatique péri-
tumoral, cancer canalaire, cancer médullaire, mutation de p53, amplification de 
HER2/neu.
L’ âge est-il un facteur de risque de récidive indépendant, ou le risque associé à l’ âge 
est-il lié au phénotype agressif combinant grade élevé, prolifération élevée et absence 
d’ expression des récepteurs hormonaux associée au jeune âge ? Dans l’ étude Boost de 
l’ EORTC (2), l’ âge est le plus fort déterminant du risque de récidive en analyse multifac-
torielle. Dans une étude conduite à l’ institut Curie (5) portant sur 209 femmes de moins 
de 40 ans avec 12 ans de recul médian, l’ âge était le seul facteur de risque indépendant 
de récidive locale, alors que les cancers des femmes plus jeunes étaient plus souvent de 
haut grade. Ces études et d’ autres confirment donc que le risque accru associé à l’ âge 
jeune ne peut être expliqué que par la seule association aux autres facteurs de risque 
connus. 
Cette influence de l’ âge a également été observée dans les cancers du sein intracana-
laires stricts. Dans l’ essai de l’ EORTC évaluant l’ intérêt de la radiothérapie du sein après 
une chirurgie conservatrice, l’ âge jeune est retrouvé comme facteur de risque de récidive 
indépendant en analyse multifactorielle (6). Cela a également été retrouvé dans deux 
grandes études multicentriques rétrospectives (7, 8).
Le risque accru lié à l’ âge est-il en relation avec une prédisposition génétique plus 
fréquente chez les femmes jeunes, qui confèrerait un risque de deuxième cancer du sein 
conservé ? Plusieurs études ont analysé le risque de récidive après traitement conser-
vateur chez des femmes porteuses d’ une mutation BRCA1 ou BRCA2. Des résultats 
contradictoires ont été observés, certaines de ces études montrant un risque accru 
chez les porteuses de mutation, d’ autres montrant au contraire une absence de risque. 
L’ étude multicentrique de Pierce et al. (9) a étudié le devenir de 160 femmes porteuses 
d’ une mutation BRCA1 ou BRCA2 comparées à 445 cas sporadiques appariés sur l’ âge 
32es Journées de la SFSPM, Strasbourg, novembre 2010 189
Quelle prise en charge locorégionale pour le cancer de la femme jeune ?
et la date de diagnostic avec un suivi médian de 7,9 ans. Seul l’ âge influençait le risque 
de récidive locale en analyse multifactorielle (avec une augmentation de 4 % du risque 
de récidive par année d’ âge décroissante). De même, dans une étude de l’ institut Curie 
(10, 11) comparant 29 femmes porteuses d’ une mutation à 58 cas appariés sur l’ âge, sur 
l’ année de traitement et sur le délai entre le diagnostic et le test génétique, l’ âge était le 
seul facteur prédictif du risque de récidive, augmenté de 5 % par année d’ âge décrois-
sante, avec un recul de 13,5 ans. 
Réduction du risque de récidive chez les femmes jeunes
Dans l’ essai Boost de 
l’ EORTC (3), une dose addition-
nelle de 16 Gy dans le lit tumoral 
réduit le risque de récidive 
locale de 45 %. Cet effet est 
indépendant de l’ âge, mais le 
bénéfice absolu sera d’ autant 
plus élevé que l’ âge au diagnostic 
est jeune : ainsi, le risque passe 
de 24 % à 13,5 % chez les 
femmes de moins de 40 ans par 
le fait d’ une augmentation de 
la dose totale au lit tumoral de 
50 à 66 Gy (tableau). Ces obser-
vations ont conduit à évaluer le 
bénéfice d’ une augmentation de dose à 26 Gy dans le lit tumoral chez les femmes de 
50 ans et moins. Young Boost est un essai européen multicentrique auquel participent 
12 centres français, qui compare par tirage au sort une dose cumulée de 76 Gy à la dose 
de référence de 66 Gy. Le nombre d’ inclusions de 2 400 patientes sera atteint début 
2011. Cet essai aura la puissance nécessaire pour mettre en évidence une diminution 
du taux de rechute locale à 10 ans de 3,5 %. Le bénéfice attendu est une réduction de 5 % 
(de 12 à 7 %).
Dans les cancers intracanalaires, une étude multicentrique rétrospective (12) portant 
sur 373 femmes de moins de 46 ans suivies avec un recul médian de 6 ans a montré 
qu’ une augmentation de la dose dans le lit tumoral réduisait le risque de récidive de 
28 % à 14 %. 
Ces études montrent ainsi que l’ augmentation de la dose d’ irradiation ciblée dans le 
lit opératoire diminue de façon significative le risque de récidive mammaire.
Cet effet de la radiothérapie, combiné à celui des traitements systémiques dont il est 
démontré qu’ ils contribuent à la réduction du risque de récidive locale, devra permettre 
de réduire le risque afin de le rapprocher de celui des femmes plus âgées.
TABLEAU. Essai EORTC 22881-10882 (d’ après [3]) : risque de 
récidive locale comme premier événement selon le traite-
ment, en fonction de l’ âge.
    Récidivelocaleà10ans(%)
Patientes 50 Gy 50 Gy
+ 16 Gy
Réduction
absolueen%
Âge(ans)
≤ 40 470 23,9 13,5 10,4
41-50 1 407 12,5 8,7 3,8
51-60 1 885 7,8 4,9 2,9
> 60 1 807 7,3 3,8 3,5
32es Journées de la SFSPM, Strasbourg, novembre 2010190
A. Fourquet
Conclusion
L’ amélioration continue des taux de contrôle local observée au cours des 10 dernières 
années fait que le traitement conservateur associant une chirurgie conservatrice et une 
irradiation de l’ ensemble du sein reste une alternative à la mastectomie chez les femmes 
jeunes, d’ autant qu’ il n’ a pas été démontré d’ influence de cette intervention sur la survie 
à long terme. Le choix du traitement doit avant tout être celui de la patiente elle-même, 
qui doit être informée de façon complète sur les risques et les bénéfices. La décision doit 
également prendre en compte les facteurs de risque associés à l’ âge et le bénéfice attendu 
des traitements systémiques, en particulier des thérapeutiques ciblées lorsqu’ elles existent.
Références bibliographiques
[1] Clarke M, Collins R, Darby S et al� Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery 
for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials� 
Lancet 2005;366:2087-106�
[2] Vrieling C, Collette L, Fourquet A et al� Can patient, treatment and pathology related characteris-
tics explain the high local recurrence rate following breast-conserving therapy in young patients? Eur 
J Cancer 2003;39:932-44�
[3] Bartelink H, Horiot JC, Poortmans PM et al� Impact of a higher radiation dose on local control and 
survival in breast-conserving therapy of early breast cancer: 10-year results of the randomized boost 
versus no boost EORTC 22881-10882 trial� J Clin Oncol 2007;25:3259-65�
[4] Vicini FA, Recht A� Age at diagnosis and outcome for women with ductal carcinoma-in-situ of the 
breast: a critical review of the literature� J Clin Oncol 2002;20:2736-44�
[5] Bollet MA, Sigal-Zafrani B, Mazeau V et al� Age remains the first prognostic factor for loco-regional 
breast cancer recurrence in young (< 40 years) women treated with breast conserving surgery first� 
Radiother Oncol 2007;82(3):272-80� 
[6] Bijker N, Peterse JL, Duchateau L et al� Risk factors for recurrence and metastasis after breast-
conserving therapy for ductal carcinoma-in-situ: analysis of European Organization for Research and 
Treatment of Cancer Trial 10853� J Clin Oncol 2001;19:2263-71�
[7] Cutuli B, Cohen-Solal-Le Nir C, de Lafontan B et al� Breast-conserving therapy for ductal carcinoma 
in situ of the breast: the French Cancer Centers’ experience� Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;53:868-79�
[8] Solin LJ, Fourquet A, Vicini FA et al� Long-term outcome after breast-conservation treatment with 
radiation for mammographically detected ductal carcinoma in situ of the breast� Cancer 2005;103:1137-
46�
[9] Pierce LJ, Levin AM, Rebbeck TR et al� Ten-year multi-institutional results of breast-conserving 
surgery and radiotherapy in BRCA1/2-associated stage I/II breast cancer� J Clin Oncol 2006;24:2437-43�
[10] Kirova YM, Stoppa-Lyonnet D, Savignoni A, Sigal-Zafrani B, Fabre N, Fourquet A� Risk of breast 
cancer recurrence and contralateral breast cancer in relation to BRCA1 and BRCA2 mutation status 
following breast-conserving surgery and radiotherapy� Eur J Cancer 2005;41:2304-11�
[11] Kirova YM, Savignoni A, Sigal-Zafrani B et al� Is the breast-conserving treatment with radiothe-
rapy appropriate in BRCA1/2 mutation carriers? Long-term results and review of the literature� Breast 
Cancer Res Treat 2009;120:119-26�
[12] Omlin A, Amichetti M, Azria D et al� Boost radiotherapy in young women with ductal carcinoma 
in situ: a multicentre, retrospective study of the Rare Cancer Network� Lancet Oncol 2006;7:652-6�


Breast-conserving treatment with irradiation in young women

http://documents.irevues.inist.fr/bitstream/2042/38718/1/SFSPM_2010_187.pdf

Breast-conserving treatment with irradiation in young women

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

I-Revues