Kinkel, K.

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31es Journées de la SFSPM, Lyon, novembre 2009 21
Sessions plénières
Le bilan préopératoire : du nouveau ?
Place de l’ IRM pour les cancers du sein opérables 
d’ emblée : que voit le radiologue ?
The radiologist’ s point of view during the diagnosis of breast cancer extension with MRI  
for immediately operable breast cancers
Mots-clés : Cancer du sein – Bilan d’ extension – IRM du sein.
Keywords: Breast cancer – Diagnosis of extension – Breast MRI.
K. Kinkel*
* Institut de radiologie, clinique des Grangettes, Chêne-Bougeries, Suisse.
Le.traitement.du.cancer.du.sein.dépend.de.son.extension.locale.et.est.différent.pour.un.cancer.in.situ.et.pour.un.cancer.invasif..Grâce.à.la.diffusion.des.techniques.de.macro-
biopsie,.l’.équipe.multidisciplinaire.dont.fait.partie.le.radiologue.
connaît.l’.histologie,.le.grade.tumoral.et.le.statut.des.récepteurs.
hormonaux.au.moment.du.bilan.d’.extension..
L’.imagerie.par.résonnance.magnétique.(IRM).a.eu.l’.avantage.
majeur,.par.rapport.à.la.mammographie.et.à.l’.échographie.du.
sein,.d’.apporter.des.indications.plus.précises.concernant.la.taille.
tumorale.(1)..Celle-ci,.comparée.à.la.taille.du.sein,.est.une.des.infor-
mations.capitales.pour.décider.du.type.de.chirurgie.ou.effectuer.
une.chimiothérapie.néoadjuvante..Chez.les.patientes.présentant.des.
seins.graisseux,.la.taille.tumorale.est.généralement.appréciée.par.la.
partie.centrale.de.l’.opacité.spiculée,.bien.que.des.cellules.tumorales.
isolées.puissent.être.identifiées.le.long.des.spicules.correspondant.
à.la.réaction.stromale..La.suprématie.de.l’.IRM.comme.moyen.de.
mesure.de.la.taille.tumorale.se.rapprochant.le.plus.des.résultats.de.
la.pathologie.s’.est.avérée.plus.importante.pour.les.cancers.lobu-
laires.invasifs.ou.pour.les.cancers.canalaires.in.situ.que.pour..les.
cancers.canalaires.invasifs..La.comparaison.de.cette.taille.à.celle.du.
sein.permet.d’.obtenir.de.précieux.renseignements.sur.le.résultat.
esthétique.escompté.du.traitement.conservateur.éventuel..L’.arrivée.
d’.outils.d’.aide.au.diagnostic.tels.que.le.CADStream.a.donné.accès.
à.l’.obtention.rapide.d’.un.volume.tumoral..Celui-ci.ne.tient.compte.
que.des.parties.hypervasculaires.de.la.tumeur.et.ne.prend.pas.en.
considération.les.zones.de.nécrose.ou.de.fibrose.péritumorale.qui.
peuvent.être.mélangées.à.la.tumeur..
Le.radiologue.définit.une.tumeur.comme.multifocale.quand.
il.identifie.une.prise.de.contraste.suspecte.au-delà.de.2.cm.de.la.
tumeur.principale..La.multicentricité.est.définie.par.une.distance.
plus.grande.de.5.cm.de.la.tumeur.principale.ou.si.celle-ci.occupe.
plus.de.2.quadrants.(50.%.du.volume.du.sein)..Les.données.de.la.
littérature.indiquent.à.nouveau.la.suprématie.de.l’.IRM.sur.les.autres.
techniques.d’.imagerie.pour.le.diagnostic.de.cancer.multifocal,.
multicentrique.ou.bilatéral..Il.entraîne.un.changement.de.la.prise.
en.charge.thérapeutique.chez.20.à.30.%.des.patientes.(2)..Le.plus.
grand.effet.de.l’.IRM.sur.les.changements.de.prise.en.charge.a.été.
observé.pour.des.tumeurs.dépassant.les.4.cm (Tillmann, 2002),.
les.tumeurs.invasives.lobulaires.(Bedrosian, 2003).et.en.cas.de.
densité.mammographique.élevée.de.type.4.(Fischer, 1999)..
Le.caractère.bilatéral.d’.un.cancer.du.sein.a.été.identifié.avec.
l’.IRM.seul.chez.environ.6.%.des.patientes.(Liberman, 2006 ; 
Lehman, 2007),.ce.qui.a.considérablement.poussé.les.médecins.à.
proposer.l’.IRM.à.toutes.les.patientes.diagnostiquées.avec.un.cancer.
du.sein..Jusqu’.à.ce.jour,.aucune.étude.rigoureuse.n’.a.cependant.
démontré.que.les.patientes.avec.une.IRM.préopératoire.bénéfi-
ciaient.d’.une.meilleure.survie.ou.d’.un.intervalle.sans.récidive.plus.
long.que.les.patientes.sans.IRM.préopératoire..
Le.problème.principal.de.l’.IRM.réside.dans.sa.grande.sensibilité,.
ce.qui.confronte.le.radiologue.à.un.nombre.non.négligeable.de.
nouvelles.données.par.rapport.à.la.mammographie.et.à.l’.écho-
graphie.mammaire..Ces.10.à.45.%.de.nouvelles.lésions.du.sein.
doivent.être.caractérisées..Bien.que.la.présence.d’.un.cancer.du.
sein.augmente.la.probabilité.qu’.une.autre.lésion.mammaire.chez.
la.même.patiente.soit.maligne,.il.est.indispensable.d’.en.obtenir.
la.preuve.histologique.grâce.à.des.biopsies.mammaires.dirigées..
Une.échographie.de.second look.sera.rapidement.réalisée.après.
l’.IRM.pour.vérifier.leur.visibilité.échographique..La.visibilité.écho-
graphique.est.confirmée.dans.45.à.90.%.des.lésions.découvertes.à.
l’.IRM.(clichés)..La.corrélation.IRM-échographie.tient.compte.de.
la.localisation,.de.la.forme.et.de.la.taille.de.la.lésion..Le.degré.de.
certitude.de.cette.corrélation,.actuellement.peu.décrit,.représente.
pourtant.un.facteur.capital.pour.la.réussite.d’.un.bilan.d’.extension.
préopératoire..Si.la.biopsie.échoguidée.de.la.lésion.échographique.
post-IRM.est.bénigne,.l’.incertitude.sur.sa.correspondance.avec.la.
lésion.IRM.suspecte.persiste.et.peut.faire.discuter.l’.utilité.d’.une.
biopsie.sous.guidage.IRM..La.valeur.prédictive.positive.en.faveur.
d’.un.cancer.pour.toute.lésion.suspecte.supplémentaire.découverte.
à.l’.IRM.dépend.de.sa.visibilité.à.l’.échographie.de.second look.
ou.post-IRM.:.20.à.65.%.en.cas.de.visibilité.contre.14.à.35.%.en.
cas.de.non-visibilité.(Beran, 2005). Cette.valeur.reste.cependant.
suffisamment.élevée.pour.justifier.une.biopsie.sous.guidage.IRM..
La.caractérisation.d’.une.lésion.tient.compte.des.résultats.de.
l’.analyse.morphologique.et.cinétique..L’.interprétation.de.l’.image.
dépend.de.l’.âge.de.la.patiente,.du.cycle.menstruel,.d’.un.traitement.
Clichés. IRM des seins, image de MIP mince du sein droit (a) et du sein gauche (b) dans le cadre d’ un bilan d’ extension d’ un cancer canalaire des quadrants 
externes droit.
a. Le MIP en couche mince à travers le mamelon du sein droit montre l’ envahissement du mamelon et une tumeur bifocale. 
b. Le MIP en couche mince de la partie supérieure du sein gauche montre un nodule spiculé de 5 mm.
c. L’ échographie post-IRM identifie une petite masse de 3 mm du QSI gauche, dont la biopsie révèle le caractère lobulaire invasif. 
a. b. c.
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K. Kinkel
antérieur.et.de.l’.histologie.de.la.tumeur.(3)..En.cas.de.mutation.
connue.de.type.BRCA1.ou.d’.antécédents.familiaux.chargés.pour.le.
cancer.du.sein.ou.de.l’.ovaire,.l’.interprétation.de.l’.IRM.va.changer.:.
l’.imagerie.d’.un.cancer.du.sein.chez.une.patiente.mutée.peut.simuler.
l’.aspect.d’.une.tumeur.bénigne.et.est.fréquemment.localisé.dans.le.
tiers.postérieur.du.sein.(Schrading, 2008)..L’.importance.relative.
des.informations.cinétiques,.c’.est-à-dire.l’.intensité.du.rehaussement.
du.signal.durant.le.temps,.a.fortement.diminué.à.travers.les.années.
en.raison.d’.une.proportion.grandissante.de.cancers.présentant.un.
rehaussement.progressif,.typiquement.bénin..Le.“coup.de.grâce”.
pour.l’.IRM.fut.l’.article.de.Schnall.qui.démontrait.que.plus.de.
12.%.des.patientes.ayant.un.cancer.du.sein.ne.montraient.aucune.
prise.de.contraste.(4)..Chez.ces.patientes,.la.mammographie.reste.
l’.examen.de.base.pour.les.decisions.de.prise.en.charge,.ce.qui.est.
particulièrement.vrai.pour.celles.qui.sont.porteuses.d’.un.cancer.
canalaire.in.situ,.pour.lesquelles.une.comparaison.attentive.est.
nécessaire.entre.les.données.IRM.et.celles.de.la.mammographie.
pour.éviter.un.sur-.ou.un.sous-diagnostic..L’.IRM.tend.à.être.plus.
sensible.que.la.mammographie.pour.les.cancers.canalaires.in.situ.
de.haut.grade.(Kuhl, 2007)..Pour.des.cancers.canalaires.in.situ.de.
bas.grade,.la.mammographie.montre.plus.clairement.des.foyers.de.
microcalcifications.qui.ne.peuvent.avoir.aucun.équivalent.IRM...
La.mastectomie.est.fréquemment.proposée.après.la.découverte.
IRM.d’.une.lésion.suspecte.dans.un.autre.quadrant..Cette.décision.
ne.devrait.être.prise.qu’.après.que.le.radiologue.a.pu.apporter.la.
preuve.histologique.de.la.nature.maligne.de.cette.lésion,.soit.par.
biopsie.échoguidée,.soit.par.biopsie.guidée.par.IRM..L’.utilisation.plus.
fréquente.de.l’.IRM.dans.le.cadre.d’.un.bilan.d’.extension.du.cancer.
du.sein.a.un.impact.direct.sur.la.programmation.de.la.chirurgie.du.
sein..La.réalisation.d’.une.échographie.dirigée.post-IRM,.de.biopsie.
échoguidée.ou.guidée.par.IRM.et.une.consulation.de.chirurgie.esthé-
tique.requièrent.au.minimum.une.semaine.de.délai.entre.l’.IRM.
initial.et.la.date.opératoire.pour.permettre.le.recueil.de.toutes.les.
informations.utiles.à.la.prise.en.charge.thérapeutique.. ■
Références bibliographiques
[1] Davis PL, Staiger MJ, Harris KB et al. Breast cancer measurements with magnetic resonance imaging, ultrasonography, and mammography. 
Breast Cancer Res Treat 1996;37(1):1-9. 
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2006;238(1):42-53.


The radiologist's point of view during the diagnosis of breast cancer extension with MRI for immediately operable breast cancers

http://documents.irevues.inist.fr/bitstream/2042/34668/1/SFSPM_2009_21.pdf

The radiologist's point of view during the diagnosis of breast cancer extension with MRI for immediately operable breast cancers

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