Luporsi, E.

I-Revues

Quels objectifs pour quelles maladies ?
La notion de prévention
est-elle applicable en cancérologie ?
Is cancer a preventable disease?
Mots-clés : Cancer – Prédiction – Habitudes de vie – Prévention ciblée –
Inflammation chronique.
Keywords: Cancer – Prediction – Lifestyle factors – Targeted prevention – Chronic
inflammation
É. Luporsi*
En 2008, dix millions de personnes à travers du monde auront un diagnosticde cancer, maladie que l’on pensait pouvoir prévenir il y a quelques années.Seuls 10 à 15 % des cancers peuvent être attribués à des désordres génétiques,
ce qui fait suspecter que 85 à 90 % seraient d’origine environnementale et liés à des
habitudes de vie. Les facteurs liés aux habitudes de vie incluent tabac, alimentation
(aliments frits, viande rouge), alcool, exposition au soleil, polluants environnemen-
taux, infections, stress, obésité et activité physique.
Les morts liées au cancer montrent que 25 à 30 % sont dues au tabac, 30 à 35 %
à l’alimentation, 15 à 20 % aux infections, et les 25 % restants aux autres facteurs
tels que radiations, stress, activité physique, polluants environnementaux... Par ail-
leurs, le vieillissement intervient également dans l’apparition du cancer.
Ainsi, la prévention du cancer passe par l’arrêt du tabac, une alimentation riche
en fruits et légumes, une consommation modérée d’alcool, une restriction calorique,
de l’exercice physique, une absence d’exposition directe au soleil à certaines heures
de la journée, une consommation minimale en viande, une alimentation riche en
céréales, des vaccinations et des dépistages réguliers.
L’inflammation est certainement un lien entre les agents cancérogènes et les fac-
teurs qui causent le cancer. Le cancer est une maladie qui peut être prévenue s’il y a
* Centre Alexis-Vautrin, Vandœuvre-les-Nancy.
16 30 es journées de la SFSPM, La Baule, novembre 2008
changement des habitudes de vie. L’activité très productrice de la recherche génétique
donne lieu à la découverte régulière de nouveaux gènes, ce qui entraîne une confiance
exagérée dans les possibilités thérapeutiques. L’aventure de la génétique est un
domaine passionnant, mais il faut être conscient des limites actuelles de cette révo-
lution génétique. L’environnement a un rôle important, les études sur les enfants des
femmes asiatiques sont probantes, la génération suivante prenant le taux de cancers
du pays dans lequel ils migrent [1, 2]. Par ailleurs, la concordance des cancers du
sein chez les vraies jumelles n’est que de 20 % [3, 4]. les interactions gènes/environ-
nement sont actuellement la piste la plus solide [5-8].
Quelques définitions
La prévention est l’ensemble des mesures prises pour prévenir un danger, un
risque, un mal, pour l’empêcher de survenir. C’est l’ensemble des moyens médicaux
et médico-sociaux mis en œuvre pour empêcher l’apparition, l’aggravation et l’exten-
sion des maladies ou leurs conséquences à long terme. La prévention proprement
dite consiste à :
– limiter le risque : il s’agit de mesures visant à prévenir un risque en supprimant
ou en réduisant la probabilité d’apparition du phénomène. La cindynique est la
science multidisciplinaire qui étudie le risque. Ses objectifs sont les suivants : comment
identifier le risque, comment le mesurer, quelles en sont les conséquences, comment
le contourner ? Cette science utilise souvent la notion d’“événement non souhaité”
et d’“effet pervers”. Le comportement à risque débouchant rarement sur un événe-
ment, on a donc souvent l’impression que ce comportement est inoffensif ;
– prévoir des mesures pour combattre la maladie si celle-ci survient : c’est la
prévision ;
– prévoir des mesures visant à limiter l’étendue et/ou la gravité des conséquences
d’un phénomène sans en modifier la probabilité d’apparition : c’est la protection.
La prévention en médecine
Les moyens de la prévention
La vaccination a été l’action la plus efficace pour empêcher le nombre de victimes par
infection. Aux États-Unis [9], les causes de mort prématurée sont estimées à 40 % pour
celles qui tiennent au comportement personnel, à 30 % pour les prédispositions généti-
ques, à 15 % pour les circonstances sociales, à 10 % pour la carence de soins médicaux,
et à 5 % pour les expositions environnementales. Le comportement individuel (hygiène
de vie et réduction de la prise de risque) est donc essentiel. En 1974, à, propos de la santé
des Canadiens, Marc Lalonde [10] mentionnait “la pollution de l’environnement, la vie
en milieu urbain, le manque d’exercice, l’abus d’alcool, du tabac et des drogues, et enfin,
les habitudes alimentaires qui sont axées davantage sur la satisfaction des sens que sur
les besoins du corps humain” comme facteurs de risque de cancer.
30 es journées de la SFSPM, La Baule, novembre 2008 17
La notion de prévention est-elle applicable en cancérologie ?
Deux éléments sont importants dans la prévention :
– l’information, qui permet d’influer sur les comportements et peut-être de dimi-
nuer le risque ;
– la sensibilisation, première étape de l’information et qui consiste à faire
comprendre aux personnes quel est le risque et pourquoi il est utile de maîtriser
et de changer son comportement : le risque est donc un danger potentiel qui lui-
même est une maladie potentielle. Le risque n’est souvent pas perçu comme tel,
mais il peut bel et bien mener à la maladie. Là intervient toute la difficulté de la
sensibilisation.
La notion de bénéfice/risque est de plus en plus répandue en médecine ; la prise
de décision s’appuie sur une analyse coût/gain au sens large et non pas financier. La
médecine prédictive prévoit le risque, la médecine préventive prévient le risque.
Les différents types de prévention
Classiquement, on distingue :
– la prévention primaire, qui vise à éviter la maladie chez la personne n’ayant
jamais été malade ; en cancérologie, cela signifie réduire l’apparition de nouveaux
cas. En agissant en amont, ce type de prévention empêche l’apparition de la maladie
et utilise l’information et l’éducation auprès de la population ;
– la prévention secondaire vise en cancérologie à dépister la maladie plus tôt dans
les populations ayant un risque important, ou hors cancérologie à diminuer les suites
et la gravité de la maladie chez un patient ayant déclaré la maladie. Il s’agit de dimi-
nuer la prévalence d’une maladie, donc de réduire la durée d’évolution ;
– la prévention tertiaire cherche à empêcher les complications ou les rechutes :
il s’agit de l’ensemble des actes destinés à diminuer la prévalence des récidives
dans la population. Cette prévention agit en aval du traitement pour éviter les
rechutes ;
– la prévention quaternaire est l’ensemble des traitements palliatifs donnés par les
professionnels de la santé et consiste en l’accompagnement du mourant.
En cancérologie, par exemple, la prévention primaire consiste à informer les popu-
lations de l’effet du soleil sur l’apparition des mélanomes ou à informer sur le risque
génétique pour réduire l’apparition de nouveaux cas de cancer. La prévention secon-
daire consiste par exemple dans le dépistage du cancer du sein. La chimiothérapie et
l’hormonothérapie adjuvantes relèvent de la prévention tertiaire, et les soins palliatifs
de la prévention quaternaire.
Les difficultés de la prévention
La prévention est complexe pour plusieurs raisons :
– les causes sont parfois peu évidentes : de nombreuses études épidémiologiques
avec un suivi long ont été nécessaires pour établir le risque relaint tabac et maladies
cardio-vasculaires. Si le risque tabac/cancer du poumon est clair, on ne peut exclure
la notion de risque génétique vis-à-vis du comportement tabagique ;
18 30 es journées de la SFSPM, La Baule, novembre 2008
É. Luporsi
– l’efficacité de la prévention est généralement faible, s’agissant souvent d’une
réduction du risque et non pas de son abolition (seule la vaccination permet parfois
d’exclure la maladie) ;
– l’évaluation des résultats de la prévention est difficile à réaliser (des études
interventionnelles sont nécessaires) ;
– le coût et la longueur des études sont des facteurs limitants ;
– l’information est essentielle et nécessite une mobilisation importante (profes-
sionnels, médias, campagnes d’information).
Les facteurs réduisant le risque de cancer
1. Une meilleure hygiène de vie, en augmentant la consommation de fruits et
légumes (800 g/jour, soit 5 portions) : ils contiennent des antioxydants, limitent les
apports de graisses et de sucres. L’OMS [11] estime qu’un apport suffisant en fruits
et légumes permettrait de réduire de 3 millions les décès dus au cancer et aux maladies
cardio-vasculaires, avec en particulier une diminution des cancers colorectaux.
2. Préparer ses repas en évitant les additifs des industriels agroalimentaires, qui
augmentent ainsi le poids de leurs produits.
3. Avoir une activité physique minimale équivalente à une demi-heure de marche
par jour, ou en pratiquant régulièrement un sport.
4. Cesser la consommation de tabac et diminuer la consommation d’alcool.
5. Éviter les expositions excessives au soleil l’été, en particulier dans l’enfance et
au moment de la puberté.
Les hypothèses actuelles
Dans son article, Anand [12] émet l’hypothèse de la piste immunitaire dans la genèse
du cancer et le lien entre thérapeutique anticancéreuse, en particulier antiangiogénique,
et diminution des marqueurs de l’inflammation, en particulier NF-Kappa B (NF-KB).
Les études répertoriées dans cet article de revue montrent que les facteurs liés au mode
de vie qui favorisent le cancer (agents carcinogènes) et ceux qui les préviennent (agents
chemopréventifs) sont liés par leur impact sur les médiateurs de l’inflammation chro-
nique (cytokines, enzymes du stress oxydant et molécules d’adhésion).
Parmi ces médiateurs, le facteur de transcription NF-Kappa B joue un rôle clé :
– il régule l’expression des produits de ces différents gènes de l’inflammation ainsi
que de nombreux autres gènes impliqués dans le contrôle de la survie cellulaire :
apoptose, prolifération et angiogenèse. Dans de nombreux cancers, les phénomènes
inflammatoires précèdent la tumorigenèse ;
– la plupart des carcinogènes liés au mode de vie (tabac, alcool, obésité, agents
infectieux, radiations...) sont des activateurs connus de NF-KB. L’activation consti-
tutive de NF-KB est rencontrée dans la plupart des cancers, et cette activation est liée
à la chimiothérapie et à la radiorésistance ;
30 es journées de la SFSPM, La Baule, novembre 2008 19
La notion de prévention est-elle applicable en cancérologie ?
– les agents ayant prouvé leur efficience en matière de chimioprévention sont
connus pour être des répresseurs de NF-KB ; or, la répression de NF-KB stoppe la
prolifération tumorale, induit l’apoptose et inhibe l’invasion et l’angiogenèse.
Ainsi, les inhibiteurs de tyrosine kinase et les anticorps monoclonaux dirigés contre
des récepteurs à activité tyrosine kinase, de par leur action sur la signalisation intra-
cellulaire, sont des inhibiteurs potentiels de NF-KB. Leur mode d’action passe par
conséquent par les mêmes mécanismes que certains agents de chimioprévention.
Les modifications des habitudes de vie permettraient de diminuer le risque inflam-
matoire ; le tabac et l’alimentation seraient responsables de 60 à 70 % des cancers.
Des études en faveur du rôle des facteurs environnementaux montrent le rôle néfaste
des fines particules d’hydrocarbure dans la pollution atmosphérique, particules émises
par les usines et les automobiles ; désormais, il est tout à fait admis qu’une proportion
non négligeable de cancers pulmonaires (5 à 15 %) sont dus à la pollution atmo-
sphérique. Les études sur la dangerosité des dioxines sont actuellement
contradictoires.
Il existerait un équilibre entre les facteurs proangiogéniques, qui favorisent les
formations d’états précancéreux, et les facteurs antiangiogéniques qui permettrait de
lutter contre cette inflammation. Les conséquences de l’immunité anticancer de
l’homme sont liées à une balance angiogénique favorable. Les facteurs génétiques
sont sûrement à l’œuvre également et jouent un rôle important. On estime que que
80 % des cancers pourraient ainsi être évités en modifiant simplement le comporte-
ment et en adoptant de meilleures habitudes de vie : cesser de fumer, manger équi-
libré, faire de l’exercice et éviter l’exposition au soleil.
Cependant, l’épidémiologie est une science difficile à interpréter [13] : une meil-
leure connaissance des mécanismes de la cancérogénèse, du fait du développement
récent de nouvelles molécules, devrait permettre une réflexion appropriée sur les
moyens futurs de prévention.
Conclusion
La prise de conscience dans les bibliographies récentes de la modification du
comportement est certainement un point positif à retenir. La prévention doit être
prise en compte pour la cancérologie au-delà du dépistage. Dans les années à venir,
nous allons certainement nous orienter vers des concepts de prévention personnalisée,
tenant compte de la présence de certaines modifications des gènes. L’interaction entre
gènes et environnement est essentielle à prendre en considération. Ainsi, la médecine
prédictive tiendra compte des “données de destinée”, mais la liberté restera toujours
la particularité individuelle de la prévention.
20 30 es journées de la SFSPM, La Baule, novembre 2008
É. Luporsi
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Review).
30 es journées de la SFSPM, La Baule, novembre 2008 21
La notion de prévention est-elle applicable en cancérologie ?


Is cancer a preventable disease?

http://documents.irevues.inist.fr/bitstream/2042/34699/1/SFSPM_2008_16.pdf

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