Bonadona, V.

Bouteille, C.

Faure, C.

Lasset, C.

Mignotte, H.

I-Revues

Comment prendre en compte le risque génétique ?
Chirurgie prophylactique ovarienne :
enjeux et conséquences
Prophylactic ovarian surgery in women at increased risk:
stakes and consequences
Mots-clés : Cancer de l’ovaire – Chirurgie ovarienne préventive – Prédisposition
génétique.
Keywords: Ovarian carcinoma – Prophylactic ovarian surgery – Genetic
predisposition.
H. Mignotte*, C. Faure*, C. Bouteille*, V. Bonadona**, C. Lasset**
Les cancers ovariens représentent l’une des tumeurs féminines les plus graves,avec près de 4 500 cas diagnostiqués et plus de 3 000 décès enregistrés enFrance en 2000 [1]. Cette gravité est liée notamment au fait que plus de 70 %
des cas sont diagnostiqués à un stade avancé, souvent avec une carcinose péritonéale,
nécessitant des traitements chirurgicaux et médicaux lourds pour un résultat souvent
décevant. Cela conduit tout naturellement à se poser la question de la prévention
chez les femmes présentant un risque génétique de cancer de l’ovaire.
Les trois principaux syndromes familiaux correspondent aux syndromes sein-
ovaires liés à une mutation constitutionnelle des gènes BRCA1/2, les plus fréquents,
aux formes familiales spécifiques de cancer de l’ovaire et au syndrome de Lynch II
ou HNPCC. Ces cancers génétiques ne représentent que 3 à 5 % des cancers de
l’ovaire. Ils surviennent plus précocement (55 ans contre 65 ans), sont plus souvent
de type adénocarcinome séreux, et un meilleur pronostic est évoqué par certains
auteurs [2], même si un diagnostic précoce est rarement réalisé.
* Département de chirurgie carcinologique, centre Léon-Bérard, Lyon.
** Département de santé publique, centre Léon-Bérard, Lyon, et université Claude-Bernard,
UMR CNRS 5558, Lyon.
30 es journées de la SFSPM, La Baule, novembre 2008 203
Comment justifier l’ovariectomie (ou mieux l’annexectomie)
prophylactique ?
En premier lieu, par le risque élevé de développer un cancer de l’ovaire pour ces
femmes porteuses d’une mutation : sur une période allant jusqu’à 70 ans, ce risque
est évalué à 39 % (18-54) pour BRCA1 et 11 % (2,4-19) pour BRCA2, alors qu’il
n’est que de 1 % pour la population générale [3]. Pour BRCA1, le risque avant 40 ans
est faible (2-3 %) ; pour BRCA2, le risque avant 50 ans est du même ordre.
En deuxième lieu, le dépistage pose de nombreux problèmes. Le dosage de CA-125
(Cancer Antigen 125) et l’échographie endovaginale sont des tests ayant une sensibilité
moyenne, alors que la spécificité et la valeur prédictive positive sont médiocres. Les
études rétrospectives suédoises [4] et nord-américaines [5] menées à partir de ban-
ques de sang ont montré un taux de faux négatifs élevé pour le dosage de CA-125.
De plus, d’autres pathologies bénignes comme l’endométriose peuvent s’accompagner
d’un taux anormalement élevé de CA-125. Le recours à des dosages séquentiels [6]
a modérément amélioré la sensibilité. De même, plusieurs études se sont intéressé à
l’échographie endovaginale, mais avec des résultats décevants, puisque dans une étude
réunissant 14 000 femmes, seuls 5 cancers ont été dépistés au stade I [7]. Le recours
à ces techniques pour assurer le dépistage des cancers ovariens chez les femmes à
risque conduirait à un nombre de cancers de l’intervalle difficilement acceptable dans
le contexte et à un nombre très élevé d’explorations chirurgicales pour lésions béni-
gnes. En pratique, ces examens, qui ne sont donc pas recommandés en tant que test
de dépistage de masse [8-10], restent d’indication au cas par cas et semblent peu
adaptés à la surveillance des femmes à haut risque [26, 27]. Le recours à la protéo-
mique ouvrira d’autres voies prometteuses, mais cela reste encore du domaine de la
recherche.
En troisième lieu, l’incidence des cas de cancers ovariens après ovariectomie est
diminuée (OR : 0,04 [0,01-0,16] dans la série de Rebbeck) [15]. Des résultats simi-
laires sont retrouvés par Kauff [16] et Finch [17].
Le recours à la chimioprévention par contraception orale a été évoqué. La réduc-
tion du risque est retrouvée dans la population générale, mais aussi chez les patientes
porteuses d’une mutation BRCA1/2 [9-13]. Les études sont trop parcellaires pour
préconiser cette attitude de façon systématique au vu de la gravité de la maladie
déclarée.
De plus, l’ovariectomie a un effet sur l’incidence des cancers du sein. Dans une
étude internationale regroupant 1 439 femmes mutées BRCA1 ou BRCA2 et
1 866 témoins, la réduction de risque de survenue d’un cancer était de 56 % pour les
porteuses de BRCA1 (OR : 0,44 [0,29-0,66]) et de 43 % pour BRCA2 (OR : 0,57
[0,28-1,15]) [14]. Des résultats similaires sont retrouvés dans les séries de Rebbeck
[23] (OR : 0,40 [0,18-0,92]) et de Kauff [28] (OR : 0,61 [0,30-1,2]), seulement pour
les patientes mutées BRCA1.
204 30 es journées de la SFSPM, La Baule, novembre 2008
H. Mignotte, C. Faure, C. Bouteille, V. Bonadona, C. Lasset
Au final, en France, les recommandations de l’expertise collective INSERM mises
à jour en 2004 [12] ne retiennent pas l’indication du dépistage chez les femmes
porteuses d’une mutation. Une étude du MD Anderson publiée en 2006 [18] a montré
qu’un âge de plus de 40 ans, une multiparité et un antécédent de cancer du sein sont
des facilitateurs pour orienter vers une chirurgie ovarienne préventive. La série d’Ams-
terdam publiée en 2007 [19] a mis en avant l’importance de l’information des femmes
sur le risque létal encouru en cas de mutation. Un travail multicentrique récent a
également montré de grandes variations dans les attitudes préventives chez les femmes
porteuses de mutations BRCA1/2, la chirurgie ovarienne étant en règle mieux acceptée
que la chirurgie mammaire [20].
Quelle technique pour cette chirugie ovarienne préventive ?
Le terme “ovariectomie” est impropre : des lésions tubaires ont été décrites chez
ces femmes mutées [21] et la chirurgie préventive doit être une annexectomie totale
bilatérale ou une salpingo-ovariectomie bilatérale.
La technique chirurgicale doit obéir à certaines règles [10] :
– la voie cœlioscopique, sauf contre-indication, est de règle. Après insufflation et
mise en place des trocards, une cytologie péritonéale sera systématiquement réalisée,
suivie d’une exploration complète de la cavité abdominale. Il est important de pra-
tiquer l’ablation des ovaires et de la totalité de la trompe en la sectionnant au ras de
l’utérus. L’extraction de ces annexes doit également se faire avec la protection d’un
sac endoscopique ;
– sauf pathologie associée, il n’y a pas d’indication à réaliser une hystérectomie
dans le même temps. Certains auteurs [10] proposent de réaliser dans le même temps
une hystéroscopie avec biopsies endométriales ;
– la voie vaginale peut être un recours si une pathologie associée a conduit à poser
l’indication d’hystérectomie ;
– la voie abdominale n’a d’intérêt que pour les rares contre-indications de la
cœlioscopie.
L’examen anatomopathologique des pièces opératoires répond aussi à des règles
strictes : il fait appel à des coupes sériés sur les trompes et les ovaires, afin de ne pas
ignorer des cancers occultes [17] ou une dysplasie ovarienne [10].
Les complications de la cœlioscopie sont peu fréquentes et elle a peu de morbidité
dans des mains expérimentées. Le grand âge, une obésité importante, une insuffisance
respiratoire ou des antécédents de chirurgie abdominale peuvent la faire discuter.
À qui proposer cette chirurgie préventive ?
La survenue de ces cancers étant plus précoce chez les femmes mutées par rapport
à la population générale, l’âge est donc un facteur déterminant. Compte tenu d’un
risque estimé à 2-3 % à 40 ans, la conférence de consensus de Bethesda préconisait
30 es journées de la SFSPM, La Baule, novembre 2008 205
Chirurgie prophylactique ovarienne : enjeux et conséquences
d’intervenir à partir de 35 ans [22]. En France, la discussion a conduit les membres
du groupe de travail ayant réactualisé en 2004 l’expertise collective INSERM à pré-
coniser la réalisation de cette salpingo-ovariectomie à partir de 40 ans [10] et à rap-
peler qu’elle n’était pas justifiée avant 35 ans.
Dans tous les cas, il est recommandé que le projet parental soit réalisé et l’indi-
cation doit être validée en réunion de concertation pluridisciplinaire. L’expertise
INSERM préconise de réaliser ce geste si l’on admet une espérance de vie de 15 ans
au minimum. Une information complète sur les risques de survenue d’un cancer de
l’ovaire en cas de mutation et sur la technique chirurgicale doit être délivrée, en
conseillant une consultation préchirurgicale auprès d’un psychologue.
Plusieurs situations sont possibles :
– patiente mutée asymptomatique et indemne : l’annexectomie bilatérale est pro-
posée à partir de 40 ans lorsque l’espérance de vie est de plus de 15 ans et avec un
projet parental réalisé ;
– patiente mutée ayant un cancer du sein : dans cette situation fréquente,
l’annexectomie bilatérale est recommandée pour son rôle préventif tant ovarien que
mammaire, en tenant compte du pronostic de la tumeur mammaire ;
– pour les cas de syndrome de Lynch II, l’annexectomie sera parfois associée à
une hystérectomie, parfois réalisée au cours de la chirurgie colique. Cette indication
reste limitée et doit être discutée au cas par cas avec la patiente, en tenant compte
du fait que le risque de cancer de l’ovaire est faible.
Est actuellement discuté l’âge à la réalisation de l’annexectomie selon le gène
impliqué : s’il faut rester sur l’âge de 40 ans pour le gène BRCA1, l’âge de 45 ans
(voire 50 ans) peut être envisagé pour le gène BRCA2 (le risque de cancer de l’ovaire
est faible avant 50 ans), ce qui n’est pas encore validé au niveau des recommandations
nationales mais est couramment discuté dans les RCP et déjà d’usage dans certaines
équipes.
Restent les cas dans lesquels une mutation n’a pas été mise en évidence. Aucune
prise en charge standard n’est établie. Chaque cas doit être discuté en réunion de
concertation pluridisciplinaire, en analysant le contexte familial :
– en cas de contexte fortement évocateur mais non prouvé et si l’histoire familiale
associe des cas de cancer de l’ovaire, on peut préconiser une démarche identique à
celle proposée pour les femmes mutées BRCA1/2 ;
– a contrario, si le contexte est peu évocateur, il n’est pas raisonnable de préconiser
cette chirurgie préventive.
Et après ?
La réalisation d’une annexectomie bilatérale chez des femmes jeunes induit une
ménopause précoce avec un surrisque d’ostéoporose. La prescription d’un traitement
hormonal substitutif (THS) sur une courte durée doit être discutée. Dans l’étude de
Rebbeck [23], un TSH de courte durée ne réduit pas l’effet bénéfique de la chirurgie
206 30 es journées de la SFSPM, La Baule, novembre 2008
H. Mignotte, C. Faure, C. Bouteille, V. Bonadona, C. Lasset
ovarienne préventive. Les membres de l’expertise INSERM recommandaient en 2004
la plus grande prudence concernant la prescription du THS. En 2005, Barakat [24]
recommandait une prescription en fonction de la symptomatologie, pour une période
inférieure à 5 ans. Le suivi de ces patientes s’impose. Il est utile de leur proposer un
soutien psychologique dans le cadre de cette prise en charge, qui ne devrait pas altérer
la qualité de vie.
Enfin, rappelons que quelques cas de carcinose péritonéale ont été décrits après
annexectomie bilatérale chez des femmes mutées [25], ce dont les patientes doivent
être informées.
Conclusion
La gravité du cancer de l’ovaire et la faible efficacité des moyens de dépistage dont
nous disposons à ce jour conduisent naturellement à recommander la chirurgie ova-
rienne préventive aux femmes ayant une mutation génétique prouvée. Cette démarche
se doit d’être pluridisciplinaire, rigoureuse, et doit impliquer la patiente à tous les
stades de la réflexion.
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H. Mignotte, C. Faure, C. Bouteille, V. Bonadona, C. Lasset


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