Chauvet, M.P.

Giard, S.

Jafari, M.

Lambaudie, E.

I-Revues

28es journées de la SFSPM, Lille, novembre 2006 55
Tumeurs bénignes et mastopathies complexes
Point de vue du chirurgien
Benign tumors and complex lesions: Surgeon’s point of view
Mots-clés : Tumeurs bénignes - Chirurgie.
Keywords: Benign tumors - Surgery.
M.-P. Chauvet, M. Jafari, E. Lambaudie, S. Giard*
Bien que l’essentiel des études sur la pathologie mammaire concerne le cancer, la majorité des lésions mammaires est bénigne. Grâce aux avancées techniques dominées par les prélèvements biopsiques percutanés sous imagerie, le diagnos-
tic de lésions bénignes du sein peut être établi sans avoir recours à la chirurgie dans un 
grand nombre de cas. Cela a donc permis de resituer la place de la chirurgie dans ce type 
de lésions et a surtout permis d’éviter des interventions devenues désormais tout à fait 
inutiles.
Le terme “lésion bénigne” regroupe un certain nombre de pathologies très variées 
et très hétérogènes ; nous n’aborderons dans cet exposé que les plus fréquentes d’entre 
elles.
Fibroadénome
C’est la tumeur bénigne la plus fréquente, touchant la femme jeune préférentiel-
lement. Une fois sur quatre, cette tumeur est asymptomatique. Le fibroadénome est 
dépendant de l’imprégnation hormonale et est involutif à la ménopause. Cliniquement, 
* Centre Oscar-Lambret, Lille.
28es journées de la SFSPM, Lille, novembre 200656
il correspond à un nodule ferme, souple, régulier et mobile. Dans 50 % des cas, il s’agit 
d’une forme simple et qui n’entraîne pas d’augmentation de risque de cancer du sein. 
Dans 50 % des cas, il peut s’agir d’une forme complexe [1], définie par la présence 
de lésions de type adénose sclérosante, métaplasie apocrine, ectasie canalaire, fibrose 
floride. Dans ce cas, le risque de cancer semble légèrement augmenté avec un risque 
relatif estimé aux alentours de 1,02 % [2]. Cependant, en 2001, Carter [3] ne trouve pas 
d’augmentation de risque sur une cohorte de patientes lorsque le fibroadénome contient 
des lésions de type hyperplasie avec atypies. La présence d’antécédents familiaux et l’âge 
au-delà de 40 ans semblent augmenter légèrement le risque de cancer, mais l’imputabi-
lité du fibroadénome n’est pas démontrée. Ces données ont souvent été obtenues à partir 
de séries anciennes de fibroadénomes dont le diagnostic n’a pas toujours été confirmé 
par un examen histologique mais qui reposait sur l’aspect radiologique éventuellement 
complété par les données cliniques. 
En pratique, s’il existe une bonne concordance clinique et radiologique en faveur 
de la bénignité, une surveillance radiologique peut être proposée aux femmes jeunes 
et sans antécédents familiaux. En cas de stabilité des images et en l’absence d’aug-
mentation franche du nodule (de l’ordre de 20 %) à 6 mois et à 1 an, il n’y a pas lieu 
de maintenir le suivi. Le risque de découverte ultérieure d’un cancer est inférieur 
à 1 % [4]. Si le fibroadénome est diagnostiqué chez une patiente de plus de 35 ans 
ou présentant des antécédents familiaux ou si la concordance n’est pas parfaite, une 
microbiopsie est proposée. Si le diagnostic de fibroadénome simple est posé, l’exé-
rèse chirurgicale ne paraît pas indispensable. Si les aspects radiologique et histolo-
gique sont concordants, le risque d’erreur est faible [5]. L’alternative à la chirurgie 
pourrait être, en cas de nodule de moins de 15 mm, l’ablation de celui-ci par macro-
biopsie sous contrôle échographique, ce qui présente l’avantage de permettre une 
analyse complète tout en simplifiant le suivi ultérieur [6]. Bien évidemment, ces 
raisonnements sont théoriques et ne tiennent pas compte de l’histoire personnelle 
ni du stress occasionné chez les patientes. La prise en charge de ces nodules sera 
évidemment discutée au cas par cas, en particulier avec les patientes aux antécédents 
familiaux marqués. Il faut peut-être distinguer les véritables fibroadénomes, où la 
composante fibreuse est la plus importante avec une véritable encapsulation de la 
tumeur, et les “adénofibromes”, où la composante adénomateuse domine et où un 
traitement médical se discute.
Fibroadénome juvénile
Il s’agit d’une forme particulière de fibroadénome survenant chez la très jeune fille 
(10-18 ans) et pouvant être de taille importante (au-delà de 5 cm). Une exérèse chirur-
gicale est recommandée pour des raisons esthétiques. Ce type de lésion n’augmente pas 
le risque de cancer [1].
M.-P. Chauvet, M. Jafari, E. Lambaudie, S. Giard
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Lésions papillaires
Les lésions papillaires regroupent une entité histologique particulière (papillomes et 
papillomatose multiple) correspondant à une architecture arborescente qui comporte 
des papilles à axe vasculaire. D’un point de vue clinique, elles se manifestent le plus 
souvent par un écoulement (70 %) mais peuvent être suspectées fortuitement. Leur 
association aux lésions à risque (hyperplasie atypique) ou aux cancers (carcinome in 
situ ou invasif) est variable et peut atteindre 20 %. Ces lésions sont de diagnostic histo-
logique difficile. La cytologie n’a de valeur que si elle est positive et se révèle donc peu 
contributive. La microbiopsie peut sous-estimer les lésions dans plus de 10 % des cas [7]. 
L’évaluation de la macrobiopsie est en cours avec des taux de sous-estimation de l’ordre 
de 0 % à 25 % selon les séries [6,8-10]. Au total, compte tenu du risque d’association à 
des lésions précancéreuses ou cancéreuses et en l’absence de diagnostic percutané fiable, 
l’exérèse chirurgicale emportant l’ensemble du canal galactophore, repéré en préopé-
ratoire par échographie et si nécessaire en peropératoire par injection de bleu, reste de 
mise actuellement.
Tumeur phyllode [11]
Il s’agit dune tumeur fibro-épithéliale, constituée d’une double composante épithé-
liale et conjonctive. Ces tumeurs représentent 0,3 % à 0,9 % des tumeurs mammaires 
chez la femme, et 2 à 3 % des tumeurs mammaires fibro-épithéliales. La plupart des 
pathologistes distinguent trois types histologiques de tumeurs phyllodes : bénigne, à 
malignité frontière ou “borderline”, et maligne ou sarcome phyllode. Cependant, cette 
classification est sujet à controverse. La notion de croissance tumorale rapide ne semble 
pas liée à la forme histologique de ces tumeurs. L’âge moyen de survenue se situe entre 
35 et 55 ans. La taille moyenne, tous types histologiques confondus, varie selon les 
séries de 4 à 8 cm, avec des extrêmes allant de 0,8 cm à 40 cm. L’hypothèse d’une origine 
fibroadénomateuse des tumeurs phyllodes est largement avancée par certains auteurs : 
il est d’ailleurs fréquent d’observer la présence de ces deux types de lésions dans un 
même sein, souvent dans un contexte de mastopathie fibrokystique. Ces tumeurs ont 
tendance à récidiver localement et pas toujours sous la même forme. Dans une étude 
rétrospective en cours de publication à propos de 443 cas, le risque de récidive locale à 
5 et 10 ans pour les formes bénignes est respectivement de 8 et 13 % [11]. Le diagnostic 
histologique à partir d’un prélèvement microbiopsique peut se révéler difficile, la limite 
entre fibroadénome et tumeur phyllode bénigne étant mince [12]. Du fait de leur carac-
tère récidivant, la prise en charge de ces lésions passe inéluctablement par la chirurgie ; 
chirurgie partielle si possible en cas de tumeur phyllode bénigne avec une marge d’exé-
rèse classiquement à 1 cm macroscopiquement. En cas de tumeur volumineuse, une 
mastectomie totale peut se révéler nécessaire.
Point de vue du chirurgien
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Cicatrice radiaire
Appelée encore centre prolifératif d’Aschoff ou radialscar, la cicatrice radiaire corres-
pond à une prolifération fibreuse entourant les structures canalaires. D’un point de vue 
pronostique, ces lésions sont à rapprocher des lésions dites “complexes sclérosantes”. 
Elle se traduit par une image mammographique suspecte, classiquement spiculée à 
centre clair sans manifestation clinique habituellement. Elle est souvent associée à des 
lésions mammaires proliférantes et semble n’augmenter que modérément le risque de 
cancer [13]. Cependant, cette lésion peut être confondue avec un cancer dans environ 
30 à 50 % des cas ou être associée à un cancer en général de type tubuleux [14,15]. Les 
prélèvements percutanés même macrobiopsiques [16] ne sont pas suffisamment exhaus-
tifs pour dispenser d’une exérèse chirurgicale qui permettra un contrôle histologique 
complet. L’ablation de ces lésions reste donc incontournable à l’heure actuelle.  
Hamartome
L’hamartome correspond à une lésion bénigne rare. Il s’agit d’une tumeur clinique-
ment souple et bien limitée. L’image mammographique typique, retrouvée dans un tiers 
des cas, correspond à une opacité ronde limitée par un liseré clair traduisant l’expression 
de “sein dans le sein”. Dans les autres cas, l’image correspond à une opacité non spécifi-
que. Le diagnostic est histologique par microbiopsie mais peut se révéler difficile. Il n’y 
a pas d’indication chirurgicale, hormis la taille du nodule, le rendant symptomatique à 
condition d’une bonne concordance clinique, radiologique et histologique. Quelques 
publications ont rapporté des cas de lésions précancéreuses ou cancéreuses associées. Il 
s’agissait soit de découvertes fortuites soit d’associations à des images suspectes (micro-
calcifications) ayant motivé l’exérèse de la lésion [17].
Kystes
La chirurgie a une place tout à fait limitée dans la prise en charge des mastopathies 
fibrokystiques. En l’absence d’image échographique suspecte, l’abstention est préconisée. 
En cas de kyste simple, une ponction évacuatrice peut être proposée uniquement à visée 
symptomatique. Si le kyste est suspect (cloisons ou parois épaisses, masse intrakystique), 
un prélèvement doit être proposé sous la forme d’une microbiopsie en première inten-
tion [18]. Si techniquement le prélèvement se révèle difficile, une biopsie chirurgicale 
pourra alors être discutée.  
Conclusion
La découverte de lésions bénignes même palpables ne doit plus orienter systémati-
quement les patientes vers le chirurgien. Le radiologue est désormais le premier acteur 
M.-P. Chauvet, M. Jafari, E. Lambaudie, S. Giard
28es journées de la SFSPM, Lille, novembre 2006 5
dans la prise en charge de ces lésions. Sous couvert d’une bonne concordance clinique, 
radiologique et histologique, le geste chirurgical a peu de place. Restent quelques indica-
tions opératoires encore inévitables compte tenu du risque de sous-estimation de lésions 
péjoratives représentant alors les limites des techniques percutanées. L’amélioration de 
ces techniques ainsi que des moyens diagnostiques histologiques en constant progrès 
devraient à l’avenir faire encore reculer ces indications. 
L’époque qui consistait à “enlever d’abord et réfléchir ensuite” est à considérer défini-
tivement comme révolue !
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M.-P. Chauvet, M. Jafari, E. Lambaudie, S. Giard


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