GRAHEK, D.

GUTMAN, F.

KERROU, K.

MONTRAVERS, F.

TALBOT, J.-N.

I-Revues

28es journées de la SFSPM, Lille, novembre 200604
Que reste-t-il du bilan d’extension systématique ?
La TEP au fluorodésoxyglucose-(18F)  
pour la stadification initiale du cancer du sein
FDG-PET for the initial staging of breast cancer
Mots-clés : Cancer du sein - Stadification initiale - TEP - TEP/TDM -  
Fluorodésoxyglucose-(1F).
Keywords: Breast cancer - Initial staging - PET - PET/CT - Fludeoxyglucose-(18F).
J.-N. Talbot, D. Grahek, K. Kerrou, F. Gutman, F. Montravers*
La tomographie par émission de positons (TEP) au fluorodésoxyglucose-(18F) (FDG) est un examen d’imagerie de plus en plus utilisé en pathologie cancéreuse. Contrairement au cancer du poumon, au cancer colorectal ou au lymphome, où 
l’utilisation de la TEP-FDG est largement reconnue, les indications de cet examen ont 
été plus discutées dans le cancer du sein, comme en témoignent les Standards, Options 
et Recommandations françaises élaborés en 2002-2003 [1] et revus en 2005. Le bilan 
d’extension systématique par TEP au FDG y est considéré comme une option : “L’exa-
men par TEP-FDG permet de faire le bilan de l’invasion locorégionale et métastatique 
des cancers invasifs lors du bilan initial d’un cancer du sein.” De plus, le FDG a fait 
l’objet d’un texte européen commun d’autorisation de mise sur le marché (core SPC) en 
2002 ; la stadification des cancers du sein localement avancés fait partie des indications 
explicites.
En France, le manque d’accessibilité à la TEP a longtemps été un frein à son utilisa-
tion en routine. Cette situation a largement changé puisque des machines TEP/TDM de 
dernière génération permettant la fusion des approches métaboliques (TEP) et anato-
mique (TDM) sont maintenant installées dans toutes les grandes villes de France. Nous 
* Service de médecine nucléaire, hôpital Tenon, AP-HP et université Pierre-et-Marie-Curie, Paris.
28es journées de la SFSPM, Lille, novembre 2006 05
essayerons par conséquent, au vu des dernières données de la littérature, de préciser 
l’utilité et les limites de la TEP au FDG en tant qu’élément clé du bilan d’extension systé-
matique de stadification. 
Champ exploré en TEP/TDM lors du bilan d’extension  
et foyers non spécifiques 
L’un des avantages de la TEP/TDM au FDG, analogue radioactif du glucose, est 
la possibilité de réaliser le bilan d’extension du cancer sur l’ensemble du corps en un 
seul examen quels que soient l’organe ou le tissu atteints. Cependant, la détection des 
métastases cérébrales est difficile du fait d’une fixation physiologique intense du FDG 
par le cortex cérébral dont le glucose est la source d’énergie. L’examen est de ce fait moins 
sensible au niveau du cerveau que la TDM ou l’IRM. Comme pour les autres modali-
tés d’imagerie non invasives in vivo, la maladie microscopique n’est pas détectable en 
TEP/TDM au FDG. Enfin, la possibilité de fixation du FDG par des structures normales 
(myocarde, reins, muscles ou graisse brune activés) ou des lésions bénignes (certaines 
tumeurs bénignes comme les polypes coliques mais surtout les foyers d’infection ou 
d’inflammation) nécessite une confrontation avec les autres modalités d’imagerie ou une 
preuve histologique si une modification de prise en charge est envisagée. La fusion des 
images TEP/TDM et l’interprétation en fonction des données cliniques et paracliniques 
permettent dans de nombreux cas de s’affranchir des erreurs d’interprétation induites 
par les fixations physiologiques ou de nature inflammatoire.
Recherche de l’invasion ganglionnaire
La détection des adénopathies métastatiques est clairement limitée par leur taille, ce 
qui explique, au moins en partie, la dispersion des valeurs de sensibilité de la TEP au 
FDG comprise selon les équipes entre 20 et 100 %. Est-il possible, si la TEP au FDG est 
négative, d’éviter un curage ganglionnaire chez les patientes cliniquement N0 ayant des 
tumeurs T1 de moins de 20 mm, pour lesquelles le risque d’envahissement ganglion-
naire est faible (5 à 30 %) ? Certaines études préliminaires pouvaient le laisser penser : 
une dissection axillaire qui s’est avérée négative aurait ainsi pu être évitée chez 68 % des 
patientes d’Adler [2] et 90 % de celles de Bombardieri [3], et cela au prix de la suppres-
sion de curages nécessaires dans un cas seulement (5 %) pour Adler mais dans 5 cas 
(14 %) pour Bombardieri. Cependant, il est rapidement apparu que la valeur prédictive 
négative de la TEP au FDG est insuffisante pour éviter un curage ganglionnaire dans les 
tumeurs pT1 où il est fréquent qu’un seul ganglion soit envahi, de façon microscopique, 
donc indétectable par toute méthode actuelle d’imagerie in vivo [4]. Les techniques de 
repérage colorimétrique, et surtout isotopique, du ganglion sentinelle et son analyse 
histologique sont devenues la référence pour exclure une extension ganglionnaire axil-
laire chez ces patientes, avec un faible coût et une forte valeur prédictive négative [5-8].
Stadification du cancer du sein par TEP au FDG
28es journées de la SFSPM, Lille, novembre 200606
En revanche, dans les tumeurs localement avancées, la détection du ganglion 
sentinelle n’est pas indiquée du fait de la fréquence de l’invasion ganglionnaire axil-
laire. La TEP au FDG permet de la déceler ou de la confirmer, mais peut aussi 
détecter les métastases ganglionnaires axillaires hautes, sus- et rétro-claviculaires et 
mammaires internes non accessibles au curage chirurgical [4,9]. Wahl [10] a publié 
les résultats d’une importante étude prospective incluant 308 cas évaluables de cancer 
du sein invasif, lors de la stadification initiale. La taille moyenne des tumeurs primi-
tives était de l’ordre de 15 mm ; 12 % des patientes avaient des adénopathies axillaires 
à l’examen clinique, 35 % avaient un examen positif à l’histologie, avec un apport non 
négligeable de la TEP au FDG, dont la sensibilité était de 61 % et la spécificité de 80 % 
pour leur identification préopératoire. L’auteur conclut à une faible sensibilité (peut-
être due à la taille des tumeurs initiales) et ne recommande pas l’examen en routine. 
De plus, la TEP au FDG permet de déceler, chez 7 des 28 patientes avec cancer du 
sein localement avancé de l’étude de Bellon [11], une hyperfixation (macroscopique) 
de la chaîne mammaire interne qui n’était visible radiologiquement dans aucun cas. 
La TEP au FDG peut être indiquée lorsque la tumeur est localisée dans les quadrants 
internes. En effet, Tran [12] a constaté, en comparant 42 patientes avec une tumeur 
primitive d’un quadrant interne et 99 patientes avec une tumeur primitive d’un 
quadrant externe, la présence en TEP au FDG d’une métastase extra-axillaire dans 
62 % des cas de tumeur d’un quadrant interne, contre 10 % pour les tumeurs des 
quadrants externes, la fréquence de progression de la maladie à 3 ans étant respec-
tivement de 26 % et 13 %. Cette invasion s’associe à une fréquente dissémination 
pulmonaire et à un moins bon pronostic. Ces données renforcent l’intérêt de la 
TEP/TDM comme examen standard dans la stadification des cancers du sein locale-
ment avancés pour simplifier et raccourcir la liste des examens, les foyers inattendus 
devant être confirmés.
Recherche de métastases à distance
La TEP au FDG peut mettre en évidence des métastases à distance, parfois non 
suspectées avec les examens standard, dans un nombre non négligeable de cas : 12 sur 
41 (29 %) [13], 19 sur 109 [14], 8 sur 34 [15], 6 sur 117 dans celle de Schirrmeister [16] 
entraînant une augmentation du stade dans trois cas, 2 sur 17 entraînant une modi-
fication de prise en charge [17]. Dans l’étude de Dose incluant 26 patients lors de la 
stadification intiale, la sensibilité de la TEP était de 86 % contre 36 % pour l’imagerie 
conventionnelle, à spécificité comparable [18]. Dans l’étude prospective de van der 
Hoeven [19] comprenant 48 patientes, une chimiothérapie néo-adjuvante était décidée 
pour un cancer localement évolué sans métastases à distance détectées par l’examen 
clinique, la radiographie pulmonaire, la scintigraphie du squelette et l’échographie ou la 
TDM abdominale. Des foyers d’hyperfixation du FDG suspects de correspondre à des 
J.-N. Talbot, D. Grahek, K. Kerrou, F. Gutman, F. Montravers
28es journées de la SFSPM, Lille, novembre 2006 0
métastases à distance, ont été visualisés chez 10 patientes. La confirmation de maladie 
métastatique a pu être apportée pour 4 patientes et le traitement initialement prévu 
a été modifié. Dans un cas, la suspicion de métastases osseuses n’a pu être confortée 
par l’imagerie conventionnelle que onze mois après la TEP-FDG. Dans un autre cas, 
les foyers suspects correspondaient à une sarcoïdose. Dans les quatre derniers cas, les 
foyers anormaux n’ont pas pu être expliqués et le traitement prévu a été administré. La 
TEP-FDG a permis de modifier le traitement chez 8 % des patientes en visualisant des 
métastases à distance. 
La recherche systématique des métastases osseuses par scintigraphie du squelette 
fait partie du bilan classique ; son intérêt doit être discuté dans la mesure où l’on 
dispose de la TEP/TDM au FDG. Alors que Moon [20] signale que les métastases 
osseuses sont plus souvent source de faux négatifs du FDG que les autres localisations 
secondaires, Cook [21] montre, chez 33 patientes où l’invasion osseuse était connue, 
que la TEP au FDG détecte bien plus de métastases osseuses que la scintigraphie 
conventionnelle aux bisphonates technétiés : 14,1 foyers contre 7,8 en moyenne. Il 
précise que la TEP au FDG met plus souvent en évidence les métastases ostéolytiques 
dont le pronostic est défavorable que les métastases ostéoblastiques. Kao [22] illustre 
la complémentarité des deux examens, même si le FDG est plus spécifique de mali-
gnité : sur 98 lésions, il relève 39 discordances dont 8 lésions ne fixant que le FDG et 
qui étaient toutes malignes, contre 31 lésions visibles uniquement en scintigraphie 
conventionnelle dont 10 seulement étaient malignes. Plusieurs équipes dont la nôtre 
[23] ont ensuite confirmé cette meilleure spécificité de la TEP au FDG par rapport à 
la scintigraphie du squelette.
La TEP/TDM peut apporter un argument décisif, en permettant la détection des 
métastases condensantes grâce à la TDM en fenêtre osseuse. Les 8 patientes sur 25 
atteintes de ces métastases ont été diagnostiquées en TEP/TDM contre 89 % en TEP 
seule et 71 % en scintigraphie du squelette [24].
Données récentes : fusion TEP/TDM  
et approche médico-économique
La TEP/TDM est en effet devenue la technique de référence pour réaliser les examens 
au FDG. Une étude récente au niveau “région” (la tumeur elle-même, la paroi thora-
cique, les régions ganglionnaires, le poumon, le foie et le squelette) chez 75 patients a 
rapporté l’invasion de 95 régions en TEP/TDM : par rapport à la TDM, la TEP/TDM 
a amélioré la confiance dans la caractérisation des foyers, a réduit le nombre de foyers 
douteux de 30 à 5 et avait une meilleure exactitude [25].
Enfin, il a été montré par des auteurs canadiens que la stadification des cancers 
primaires à l’aide de la TEP au FDG était rentable, avec une économie attendue de 540 € 
environ par patiente [26]. 
Stadification du cancer du sein par TEP au FDG
28es journées de la SFSPM, Lille, novembre 20060
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Stadification du cancer du sein par TEP au FDG


FDG-PET for the initial staging of breast cancer

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