Fourquet, A.

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28es journées de la SFSPM, Lille, novembre 2006 1
Évolution des traitements locorégionaux  
des cancers invasifs 
L’irradiation partielle du sein :  
une option thérapeutique non validée
Partial breast irradiation: a non-validated therapeutic alternative
Mots-clés : Cancer du sein - Traitement conservateur - Irradiation partielle.
Keywords: Breast cancer - Breast-conserving treatment - Partial breast irradiation.
A. Fourquet*
Après une chirurgie d’exérèse de la tumeur conservant le sein, l’irradiation partielle du sein (IPS) représente un changement conceptuel majeur du prin-cipe fondamental du traitement conservateur du cancer du sein : la nécessité 
d’irradier l’ensemble de la glande (lobules, canaux, tissu de soutien et réseau lymphati-
que) au lieu d’en effectuer l’ablation. Ce principe est validé par une expérience clinique 
de plus de 40 ans et par les résultats à très long terme de nombreux essais thérapeutiques 
[1]. Ces études ont démontré que, chez des malades qui avaient de petites tumeurs,  le 
traitement par chirurgie conservatrice du sein suivie d’une radiothérapie du sein dans 
son ensemble était équivalent à la mastectomie, et que l’irradiation de l’ensemble de la 
glande mammaire réduisait le risque de récidive d’un facteur 4 et améliorait significati-
vement la survie à long terme. 
Cet article discutera les différents arguments, pragmatiques ou scientifiques, qui 
tentent de justifier le principe de l’IPS.
Irradiation partielle et irradiation accélérée ne sont pas synonymes
L’IPS est souvent présentée comme un moyen de réduire la durée du traitement 
classique, et par conséquent de le rendre plus accessible et moins contraignant. Or 
irradiation partielle et accélération du traitement sont deux choses différentes. Cette 
ambiguïté est née des considérations pragmatiques initiales qui ont conduit à imaginer 
des solutions permettant de raccourcir le traitement dans certains pays où l’accès aux 
* Département de radiothérapie, Institut Curie, Paris.
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appareils de radiothérapie était rendu difficile, soit en raison du coût des déplacements 
sur 5 semaines (États-Unis)[2], soit en raison de l’insuffisance du nombre de centres de 
traitement (certains pays d’Europe)[3]. 
Les protocoles d’IPS utilisent plusieurs techniques différentes : curiethérapie classi-
que à bas débit de dose continu[4,5], irradiation externe d’un volume partiel à dose et à 
fractionnement classiques (50 Gy en 25 fractions)[6], curiethérapie à haut débit de dose 
fractionnée en huit à dix séances (34 à 38 Gy), le plus souvent à raison de deux séances 
par jour séparées d’au moins 6 heures[7,8], irradiation externe hypofractionnée selon le 
même schéma[9-11], irradiation externe intraopératoire en une seule fraction (autour 
de 20 Gy)[12,13]. La toxicité à long terme de ces différents schémas d’hypofractionne-
ment à ces doses n’est pas encore connue.
L’argumentaire justifiant l’IPS est fragile
La justification de l’IPS repose pour l’essentiel sur deux arguments : 
Les récidives locales observées après un traitement conservateur du sein survien-
draient en grande majorité des cas “autour” du site tumoral initial[14]. Les récidives 
ailleurs dans le sein seraient des deuxièmes cancers et leur survenue n’est pas affectée 
par la radiothérapie. Ce postulat repose sur des observations à relativement court terme 
(5 à 10 ans). La proportion relative des récidives en fonction de leur site varie avec le 
temps, et si les récidives dans le site initial sont plus importantes dans les cinq premiè-
res années, les récidives dans un autre site augmentent avec le recul. Une étude récente
[15] avec un long recul montre qu’après radiothérapie de l’ensemble du sein, les risques 
cumulés de récidive sur 15 ans sont identiques au risque de survenue d’un cancer du sein 
controlatéral, et que les récidives dans un autre site sont moitié moindres que ce risque 
controlatéral, ce qui suggère que l’irradiation prévient le risque de “deuxième cancer”. 
L’extension d’un cancer du sein autour du site initial est limitée. La quantité de 
maladie résiduelle après tumorectomie est faible et reste située proche de la tumeur 
initiale. Ce postulat est basé  sur la détermination de la quantité de maladie résiduelle 
observée sur des pièces de réexcision (recoupes) effectuée après la tumorectomie initiale
[16], qui montrent que des foyers résiduels ne sont pas retrouvés au-delà de 20 mm 
autour de la tumeur initiale. Ces notions sont en contradiction avec les études qui déter-
minent la présence de maladie résiduelle autour de la tumeur, non pas dans les pièces 
de réexcision, mais dans les pièces de mastectomie chez des malades qui avaient eu une 
ablation du sein pour de petites tumeurs. Ces études[17-21] ont montré que des foyers 
tumoraux résiduels pouvaient être retrouvés à plus de 2 cm des berges de la tumorecto-
mie dans plus de 20 % des cas.
Par ailleurs, un essai chirurgical italien [14] a comparé de façon randomisée un 
traitement par quadrantectomie seule à la même chirurgie suivie d’une irradiation de 
l’ensemble du sein. Cette chirurgie consistait en l’exérèse de la tumeur initiale avec une 
très large quantité de tissu mammaire non tumoral (exérèse du quadrant), d’un croissant 
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cutané en regard de la tumeur et d’une partie de l’aponévrose du muscle pectoral sous-
jacent. Avec un recul médian de 8 ans, le pourcentage de récidive chez les patientes non 
irradiées était quatre fois plus élevé que chez celles qui avaient reçu une irradiation de 
l’ensemble de la glande mammaire (23,5 % contre 5,8 %). Si on admet que l’association 
d’une simple tumorectomie et d’une irradiation du lit opératoire, telle qu’elle est prati-
quée par certaines équipes, est une approche similaire à celle de la quadrantectomie, il 
faut craindre un taux de récidive élevé à long terme.  
La définition du volume d’irradiation partielle est imprécise
Les volumes de traitement sont très différents selon les techniques utilisées. Les 
auteurs qui ont utilisé la curiethérapie à l’iridium 192 à bas débit ont traité des volumes 
importants, avec des lignes d’implantation réparties sur trois plans aboutissant à un 
volume d’irradiation très large. Les auteurs qui utilisent la curiethérapie à haut débit de 
dose ou l’irradiation externe recommandent de définir des marges de 1 à 2 cm autour du 
volume d’exérèse chirurgicale. Les équipes effectuant une irradiation intraopératoire à 
dose unique prescrivent la dose de 0,5 cm à 1 cm autour des berges de la tumorectomie.
Les critères qui gouvernent la définition du volume cible ne sont donc pas réellement 
définis et semblent davantage imposés par les contraintes de toxicité (peau, poumon) 
ou de faisabilité (irradiation intraopératoire) des techniques elles-mêmes, que par un 
argumentaire solide. La définition d’un volume idéal à partir de l’extension supposée 
centrifuge d’une tumeur parfaitement centrée dans la pièce chirurgicale est irréaliste. 
Il est donc difficile de savoir ce qui est réellement traité et pourquoi.
L’IPS permet de raccourcir la durée du traitement
La diminution du nombre de séances définit l’hypofractionnement, qui est indé-
pendant du fait d’irradier un volume partiel du sein. L’argument théorique en faveur de 
la combinaison d’une IPS et d’un hypofractionnement est lié au fait que, à dose totale 
égale, le risque de séquelles à long terme (fibrose des tissus sains) augmente avec la dose 
par fraction (et donc en raison inverse du nombre de fractions) et est d’autant plus élevé 
que le volume est important. Les protocoles d’hypofractionnement utilisés lors de l’IPS 
(32 ou 34 Gy en 8 ou 10 fractions) sont basés sur une équivalence d’effets biologiques de 
l’irradiation sur les tissus sains, utilisant un modèle dit “linéaire-quadratique”. Outre que 
ces fractionnements n’ont pas été comparés avec les fractionnements classiques (50 Gy 
en 25 fractions) sur le long terme, leur effet antitumoral pourrait être moindre que celui 
d’un fractionnement standard[22]. Enfin, ce modèle ne s’applique pas aux très faibles 
fractionnements, et aucune donnée clinique sur le long terme n’est disponible sur l’effet 
d’une dose unique intraopératoire telle qu’elle est délivrée par certaines équipes.
À l’inverse, des protocoles d’irradiation hypofractionnée de l’ensemble du sein ont été 
évalués dans des essais cliniques : un essai canadien portant sur 1 234 femmes a démon-
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tré qu’un protocole de 42,5 Gy en 16 fractions était semblable à un protocole classique en 
25 fractions à 5 ans de recul[23]. Un essai britannique portant sur 1 410 femmes a montré 
que 42,9 Gy en 13 fractions était équivalent à un protocole classique, avec 10 ans de recul, 
alors qu’un protocole de 39 Gy en 13 fractions semblait inférieur[24]. Enfin, plusieurs études 
rétrospectives conduites en France sur des femmes très âgées suggèrent l’efficacité d’un proto-
cole délivrant 32,5 Gy en 5 fractions à raison d’une fraction par semaine[25,26].
Si l’irradiation de l’ensemble du sein peut être effectuée chez certaines patientes sur 
13 fractions ou moins avec des résultats équivalents à ceux d’un fractionnement standard, 
l’IPS en 10 fractions et probablement plus perd beaucoup de son intérêt potentiel.
Conclusion
Beaucoup d’incertitudes subsistent sur la validité du concept d’IPS, encore accrues 
par le fait que toutes les techniques actuelles utilisent des régimes hypofractionnés 
encore expérimentaux dans le domaine du cancer du sein. Il est donc impératif que 
l’évaluation de cette approche soit conduite de façon très rigoureuse dans le cadre d’essais 
thérapeutiques chez des patientes bien sélectionnées sur des critères de risque faible.
L’absence de support anatomique précis à la définition d’un volume cible fait que 
cette technique doit être abordée avec prudence. Il sera indispensable d’avoir un recul 
suffisant pour en apprécier l’intérêt éventuel, tant sur le plan du contrôle de la maladie 
locale que sur la toxicité et les séquelles.
L’irradiation de l’ensemble de la glande mammaire est le traitement de référence. Son 
efficacité à long terme sur le risque de récidive locale est confirmée, ainsi que son effet 
sur la réduction de la mortalité par cancer du sein. Les progrès techniques de l’admi-
nistration de cette irradiation fait qu’une diminution du nombre de déplacements est 
possible par l’utilisation des régimes hypofractionnés validés. La toxicité – en particulier 
cardiaque et pulmonaire – de la radiothérapie mammaire seule est également extrê-
mement limitée actuellement. Ces résultats ne doivent pas être remis en cause par de 
nouvelles approches évaluées de façon hasardeuse. 
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