Lesur, Anne

I-Revues

a sénologie est avant tout une discipline ayant trait aux maladies du sein, et la posi-
tion phare de l’organe en fait une spécialité à part entière, point d’intersection de tou-
tes les autres. Multidisciplinaire par essence, elle naît des convictions et de la personnalité de
Charles-Marie Gros qui lui consacrera toute sa vie. En 1963, les “Maladies du sein”, dont il
est l’auteur, donnent une vision globale du sein, intégrée dans une dimension physique, psy-
chique et émotionnelle de la femme. On assiste alors, au moins en théorie, à la naissance
d’une spécialité fédératrice rassemblant les acteurs médicaux, leur permettant de partager
leurs connaissances et d’unir leurs compétences. Médecine de la femme autant que médecine
d’organe, de dimension pragmatique autant que symbolique, la sénologie prend, en ce début
du XXIe siècle, l’essor que lui souhaitait Charles-Marie Gro s, en créant, en 1977, la “Société
Française de Sénologie et de Pathologie Mammaire”. Dès 1978, les Journées annuelles de la
SFSPM rassemblent des spécialistes aussi différents que les chercheurs, les cliniciens, les
radiologues, les épidémiologistes…, autour d’une approche clinique et biologique du sein.
Depuis sa création, le but de la Société est double : faire le point des acquisitions des connais-
sances, en favorisant la Formation Médicale Continue, et faciliter le dialogue entre hommes
de laboratoire et médecins praticiens. Des relations étroites entre les équipes de recherche et
cliniciens ont permis, à travers des décennies, une approche pluridisciplinaire, tout particu-
lièrement dans le domaine de la cancérologie. 
Hormonodépendance et cancer du sein…
Si aucun traité consacré “au sein et aux hormones” ne saurait oublier Beatson et son intui-
tion visionnaire du rôle d’un “lien” inconnu entre ovaire et sein (la notion d’hormones n’exis-
tant pas), c’est bien avec Jensen et la découverte des récepteurs hormonaux, premier para-
mètre pronostique biologique, que l’histoire “moderne” commence. Entre temps, L a c a s s a g n e,
1526es journées de la SFSPM, Nancy, novembre 2004
Avant-propos
Sénologie ? Vous avez dit sénologie ? 
L
1. Centre Alexis-Vautrin, 54000 Nancy.
en 1932, démontre la possibilité d’induire des cancers de la mamelle chez le rat par adminis-
tration d’hormones “estrogènes” et H u g g i n s, en 1952, rapporte les effets bénéfiques de la sur-
rénalectomie. Le concept d’hormone (du grec “qui agit à distance”) s’impose…
Au cours des années 1960, l’équipe de J e n s e n et G o r s k i , à Chicago, démontre le mécanisme
d’action des hormones, par la notion de récepteurs hormonaux, définissant biologiquement
des cellules cibles. L’approche biologique sort alors du strict domaine de la recherche, et intè-
gre la pratique clinique quotidienne. 
En 1973, un groupe de travail de l’E O RT C, auquel participe Simone Saez (Centre Léon-
Bérard, Lyon) à qui la session “transfert des bases fondamentales à la clinique” de ce congrès
est dédiée, définit et publie des standards méthodologiques pour la mesure des récepteurs hor-
monaux. En 1974, elle publie le premier article en France sur les récepteurs aux estrogènes
dans les cancers du sein. Dès 1975, les échanges fructueux entre les équipes de Lyon, Mar-
seille et San Antonio ( W.L. Mc Guire) se multiplient. En 1979, P i e rre-Marie Mart i n (I n s t i t u t
Paoli-Calmettes, Marseille) et P.J. Sheridan mettent en évidence la localisation nucléaire des
récepteurs stéroïdes qu’ils publient dans N a t u re [1]. Les récepteurs hormonaux ont été les
premiers paramètres tissulaires connus, dans le cadre de l’analyse de biopathologie tissulaire,
à la fois prédictifs et pronostiques. “La connaissance des cibles intracellulaires des hormones
et des drogues  introduit dans la pensée médicale des notions plus rationnelles sur les théra-
peutiques empiriques fondées uniquement sur l’expérience clinique” [ 2 ]. L’ h o r m o n o thé-
rapie, désormais mieux comprise, résultat du transfert des bases fondamentales à la clinique,
prend alors un essor considérable. Le tamoxifène, première des thérapeutiques ciblées,  fait
son apparition, remarquable par sa tolérance, et s’impose progressivement à tous les stades
de la maladie. 
Ce n’est donc pas étonnant qu’en 1980, Pierre-Marie Martin, organise les IIes Journées de
la Société sur le thème des “Récepteurs hormonaux et pathologie mammaire”.
En 1983, c’est au tour de R o b e rt Renaud et Béatrice Gairard de consacrer les Journées à
la “Contraception et sein”. 
En 1990, les XIIe s Journées de la SFSPM, qui se déroulent à Paris, sous la direction du
P i e rre Scali et de R i c h a rd Vi l l e t sont consacrées aux “Hormones et sein”. Ysont développées
les notions d’oncogènes, de facteurs de croissance, de biochimie moléculaire. Dans un sub-
til équilibre, les données tant fondamentales que cliniques, épidémiologiques et génétiques
sont traitées. La collaboration étroite entre chercheurs et cliniciens, qui n’a cessé d’être le fil
conducteur de ces manifestations nous amène 25 ans plus tard à Nancy… “Sein, hormones et
antihormones”.
Si la notion des récepteurs hormonaux est désormais acquise et incontournable, elle s’est
a ffinée par la connaissance de plus en plus approfondie des mécanismes et des structures (iso-
forme alpha et bêta des récepteurs aux estrogènes, cofacteurs activateurs ou répresseurs, gènes
mutés, voies d’activation, voies d’action non génomiques…). La connaissance du métabo-
lisme intratissulaire mammaire, qui met en jeu les activités enzymatiques complexes, permet
une avancée nouvelle vers d’autres voies thérapeutiques (aromatase, estrone sulfatase,
d é s h y d r o g é n a se, etc.). La résistance hormonale commence à être appréhendée et l’heure des
changements semble s’annoncer grâce aux progrès de compréhension à l’échelon molécu-
16 26es journées de la SFSPM, Nancy, novembre 2004
laire, chacun se prenant à rêver au profil génomique et protéomique qui guidera, de façon
sûre, nos thérapeutiques ultérieures…
Cette fin d’année 2004 est marquée par l’existence de deux courants importants : les béné-
fices des antiaromatases dans le cancer du sein et leur incidence sur la stratégie thérapeutique
d’une part et la suspicion à l’égard des hormones de substitution de la ménopause d’autre part.
Ces deux notions sont sous tendues par l’axiome de base d’une nocivité des estrogènes chez
la femme, notion sur laquelle ont reposé les premières propositions thérapeutiques de la cas-
tration, avant la découverte de la chimiothérapie. Cependant toute simplification caricaturale
a ses limites et se heurte à la réalité quotidienne et aux nombreux paradoxes rencontrés en
pathologie mammaire. À l’heure où les médias s’emparent des résultats des études avant leur
parution, où les voies de l’information ne connaissent pas de limitation de vitesse, où chacun
cherche à précéder son voisin, il faut, avec lucidité et raison, savoir analyser correctement les
résultats présentés, et ne pas céder aux intuitions passionnées ou aux professions de foi. Nos
comportements cliniques de médecin se fondent sur des données validées, obtenues par des
études, où grand nombre de patients et rigueur de méthodologie se conjuguent pour donner
des certitudes… Il n’en demeure pas moins que la médecine individuelle soigne au cas par
cas, et que la santé publique doit considérer la population. La transposition de l’une à l’autre
n’est pas forcément aisée. Le poids des chiffres, le choc des extrapolations, et la peur du
risque, influent sur le quotidien du  prescripteur et celui de sa patiente.
Hormones et sein…
Si l’on peut se féliciter de l’essor de la sénologie, on ne peut se cacher que ce succès est,
au moins partiellement, dû à l’augmentation drastique de l’incidence des cas du cancer du
sein, faisant de cette maladie une priorité dans les choix politiques. L’épidémiologie de ce
cancer mérite toute notre attention, à la recherche de situations à risque. La densité osseuse
élevée, la densité mammaire constitutionnelle, une obésité, en font-elles partie ? Quelles
conséquences cela peut-il avoir au niveau individuel, voire au niveau de la population ? Y a-
t-il réellement des facteurs de risque majeurs, comment les conjuguer et quelle attitude pra-
tique proposer ? Comment le facteur hormonal se situe-t-il dans cette problématique ? 
Après deux années de bouleversement, la synthèse sur l’effet mammaire des hormones exo-
gènes sera la bienvenue. Les prescripteurs, tout comme les patientes, n’ont pas manqué de
lecture sur cette délicate question. Les résultats d’études aux méthodologies soit de qualité,
soit faisant appel au grand nombre, ont entraîné certes une prise de conscience et une recon-
sidération de la prescription hormonale, mais aussi des débordements en tout genre. Cette
situation sans réel précédent est instructive et a eu le mérite de mettre en exergue l’analyse
critique et dépassionnée. Le but n’est pas ici de réécrire l’histoire, mais bien d’en garder les
éléments de synthèse utiles aux prescripteurs, les auteurs y ont contribué par des écrits de
grande qualité scientifique, actualisés et référencés. On retiendra de ce grand débat une com-
plexité majeure quant au réel impact des différents facteurs interagissant entre eux et avec le
milieu environnemental. La rigueur scientifique, impose de prendre en compte des paramè-
tres comparables (âge, incidence du cancer dans une population, âge à la ménopause, durée
écoulée depuis celle-ci, facteurs individuels de risque, molécules utilisées…). Curieusement,
1726es journées de la SFSPM, Nancy, novembre 2004
le monde médical et les médias n’ont voulu retenir de ces études (WHI et MWS) que le risque
mammaire, antérieurement connu et inchangé, alors que les bénéfices semblaient disparaître.
O r, s’il est impossible d’affirmer que le risque augmenté de cancer du sein soit lié à une molé-
cule plutôt qu’à une autre, ou qu’à sa voie d’administration, il est par contre démontré que
l’impact des traitements sur les risques vasculaires et métaboliques est grandement dépendant
de l’âge et des produits utilisés. En clair, le risque mammaire est toujours à peu près le même,
mais les bénéfices escomptés, selon les produits et populations concernés, sont très diff é r e n t s .
À terme, n’est-ce pas la balance risque/bénéfice qui guide le prescripteur ?
La substitution hormonale de la ménopause est accusée de nombreux maux, mais notam-
ment d’une augmentation de la densité mammaire, et peut-être d’un pronostic des cancers
plus mauvais. Ces deux aspects font l’objet d’une revue approfondie et actualisée des don-
nées disponibles et conduisent à une synthèse d’ordre pratique.
Si le traitement de la ménopause utilisé depuis vingt ans a fait l’objet des réserves que l’on
connaît, que dire d’hormones plus récentes pour lesquelles les données scientifiques existent,
mais méritent toute notre attention, compte tenu essentiellement du manque de recul ? D’au-
tres molécules vont être appelées à jouer un rôle majeur dans la prise en charge des femmes
ménopausées. Enfin, il est probable que certains facteurs soient sous-estimés, tels que les
xénoestrogènes de notre environnement.
Antihormones et cancer du sein…
Le cancer du sein, hormonosensible, justifie l’intégration de manipulations hormonales
dans un protocole thérapeutique global.
À l’heure des consensus, alors qu’il existe des données de qualité reposant sur des essais
thérapeutiques, menés par des équipes de recherche clinique structurées et rigoureuses,  et sur
de grand nombre de patientes, il reste néanmoins des zones d’incertitudes dans les choix à
appliquer. Faut-il encore imposer une “castration”, aux patientes non ménopausées ? Quelle
modalité utiliser, quelle répercussion sur la qualité de vie et pour quel bénéfice ? Peut-elle
être temporaire ?
Au bout de trente années de “bons et loyaux services”, le tamoxifène se voit supplanté par
les antiaromatases de troisième génération. Que peut-on dire à ce jour, avec trois décennies
de recul, du tamoxifène ? Quelle place conserve-t-il dans l’arsenal thérapeutique ? Quelles
sont les données concernant les antiaromatases, quelles certitudes et quelles interrogations ? 
De la théorie à la pratique, de la diapositive à la consultation quotidienne, la session consa-
crée aux conduites pratiques d’hormonothérapie fera l’objet d’une vidéo-projection, que l’on
pourra retrouver sur le site de la Société (senologie.com).
La majorité des femmes atteintes de cancer du sein, grâce à un diagnostic plus précoce
et à des thérapeutiques optimisées, va guérir. Cette guérison se fera au prix d’un certain
nombre de perturbations endocriniennes, pouvant donner lieu à de sérieuses répercussions
sur leur avenir et qu’il faudra savoir prendre en compte (contraception, grossesse, méno-
pause précoce…) .
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En conclusion 
Toute prescription médicale repose sur les données d’une recherche active et obéit à la règle
de base de l’équilibre bénéfice/risque. Ces notions sont évolutives, variables au cours du
temps et en fonction des populations. L’évaluation des bénéfices entraîne souvent les pres-
cripteurs à sous-estimer les risques, qui subtilement n’apparaissent qu’au cours du temps,
modifiant alors les données initiales. L’avancée de nos connaissances en science fondamen-
tale nous permet d’appréhender, sans pour autant ni la décrypter, ni en faire façon, la com-
plexité extrême de l’impact hormonal sur la pathologie mammaire. La transposition des résul-
tats des travaux fondamentaux in vitro à la clinique humaine peut s’avérer aléatoire. Les
d i fférents facteurs interfèrent entre eux différemment en fonction de l’individu, de son âge,
de son environnement. La même hormone n’aura pas le même effet sur deux êtres diff é r e n t s ,
et en fonction des différents dosages ; de même deux produits opposés pourraient être eff i-
caces sur une même pathologie. Ainsi, de façon paradoxale, les estrogènes ont été utilisés au
même titre que les antiestrogènes dans le cadre de la thérapeutique de cancers du sein métas-
tatiques, la grossesse après cancer du sein n’hypothèque pas le pronostic, alors que la réin-
troduction hormonale semble plus que jamais suspecte… Dans ce tableau complexe, la tâche
du prescripteur est rendue d’autant plus difficile qu’il lui est demandé de délivrer une infor-
mation compréhensible, loyale et impartiale qui éclaire la patiente.
Ponctuant de leur présence les différentes réunions de la Société au cours du temps, nom-
breux sont les auteurs des Journées précédentes qui ont accepté de consacrer de leur temps à
ce partage de leurs connaissances et de leurs compétences. Qu’ils en soient vivement remer-
ciés, ainsi que tous les auteurs qui les ont rejoints dans l’élaboration de cet ouvrage.
Ce livre est dédié à tous ceux et celles qui depuis la création même de la spécialité par
Charles-Marie G ro s, se sont consacrés à la notion de s é n o l o g i e et se sont évertués à trans-
mettre et à partager leur savoir. Qu’à ce titre, les présidents successifs de la SFSPM, et tout
particulièrement Béatrice Gairard, dont chacun connaît l’implication majeure dans l’histoire
de la Société, soient chaleureusement remerciés.
Anne Lesur
Pour le comité d’organisation
Références bibliographiques
[1] Nature. 6 décembre 1979;Vol 282 (57-39):579-82.
[2] Martin PM. Préface des 2es Journées de la Société Française de Sénologie et de Pathologie Mammaire. 14 novem -
bre 1980. Marseille:VII-XIII.
Nos re m e rciements s’adressent à Brigitte Hulin et à Christine Vernier pour leur travail de
collecte et de mise en forme des textes de ce recueil. L’indexation de cet ouvrage est le fruit
de l’implication conjuguée de l’éditeur et de la direction médicale du Centre Alexis Vautrin
par le Pr François Guillemin, dans sa démarche scientifique.
1926es journées de la SFSPM, Nancy, novembre 2004


Sénologie ? Vous avez dit sénologie ?

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