Background: Local recurrence (LR) of breast cancer is defined as any recurrence of tumour in the ipsilateral thoracic wall and locoregional recurrence (LRR) as any recurrence in the ipsilateral thoracic wall or regional lymph nodes following surgery for primary breast cancer. The standard of care for LRR has not been established but surgery forms a key part of most accepted strategies. The oncological safety of immediate breast reconstruction for primary breast cancer has been addressed in numerous studies but only a few have considered the oncological safety of delayed autologous breast reconstruction. Radiotherapy-induced breast angiosarcoma is now increasingly being recognized in the medical literature and is an aggressive tumour with a poor prognosis.
Patients and methods The first study consisted of 60 consecutive patients treated by skin sparing mastectomy and immediate breast reconstruction for an ipsilateral breast tumour recurrence. Study II consisted of 40 consecutively operated patients who were treated with wide soft tissue resection and immediate flap reconstruction for an extensive chest wall recurrent breast cancer. In both studies I and II hospital records were analysed for surgical complications and oncological outcome. Study III was based on 522 consecutive patients who underwent mastectomy with or without breast reconstruction between January 2000 and December 2003. Data on cancer recurrence and survival were collected from hospital records and the files of the Finnish Cancer Registry. Study IV consisted of 10 patients treated surgically between 1999 and 2010 for a breast angiosarcoma following earlier radiotherapy for primary breast cancer. Surgical notes and pathology reports were reviewed for resection margins. Hospital records were analysed for oncological outcome.
Results Study I After a median follow-up of 84 months, 11 (18%) patients developed disease relapse (6 local re-recurrences (10%), 3 cases of regional lymph node metastasis and 2 cases of distant metastasis). 5 year overall survival (OS) was 94% and 5 year disease-free survival (DFS) was 83%.
Study II After a median follow-up of 31 months, the median DFS was 31 months and the median OS was 52 months. The 2 and 5 year OS rates were 71% and 32% respectively. Multivariate cox regression analysis revealed that resection size was an independent prognostic factor with a threefold increased risk of mortality for resections of more than 150 cm².
Study III After a median follow-up of 102 months, the 8-year LRR rate was 5.4% (n=21) in the mastectomy only group, 0.8% (n=1) in the delayed reconstruction group and 23.1% (n=3) in the immediate reconstruction group. Cox multivariate analysis revealed immediate reconstruction to be an independent risk factor for LRR. However Cox multivariate analysis revealed no reconstruction to be an independent risk factor for distant metastasis (DM), poor breast cancer specific survival (BCSS) and poor overall survival (OS).
Study IV Marked lateral macroscopic margins were at least 3 cm in 9/10 cases and clear histological margins were achieved in all cases. Defect coverage involved direct closure in 2 cases, reconstruction with a pedicled latissimus dorsi flap in 4 cases and skin grafting in 4 cases. After a median follow-up of 81 months, 3 patients suffered a recurrence and 5 year OS was 70%.
Conclusions Skin-sparing mastectomy and immediate breast reconstruction is a possible treatment option for selected patients who develop an ipsilateral breast tumour recurrence. In selected patients autologous flap reconstruction enables the resection of extensive chest wall recurrent breast tumours with acceptable morbidity and reasonable local control and survival. Palliative surgery can also be invaluable to improve the quality of life in patients with extensive symptomatic recurrences. In comparison to mastectomy only breast reconstruction does not appear to worsen the prognosis following treatment for primary breast cancer. Increased awareness of radiation-associated angiosarcoma, with no delay in diagnosis and ultimately excision with wide macroscopic margins, is vital in improving survival of this poorly known tumour.Tausta: Rintasyöpä voi uusiutua paikallisesti (primaarileikkauksen alueelle) tai regionaalisesti (kainaloon). Syövän paikallinen uusiutuma rinnan poiston jälkeen ilmaantuu rintakehän iholle tai pehmytkudoksiin. Rinnan säästävän leikkauksen jälkeen paikallinen uusiutuma ilmaantuu samaan rintaan. Optimaalista uusiutumien hoitoa ei ole selvästi määritelty, mutta kirurgia on aina osa hoitoa, kuten mastektomia säästävän leikkauksen jälkeisen uusiutuman hoitona. Myöhäisrekonstruktion jälkeen ilmaantuvista paikallisista uusiutumista on vain muutamia julkaisuja. Välittömän rintarekonstruktion jälkeen ilmaantuvista paikallisista uusiutumista on enemmän raportteja, joissa uusiutumien määrä on 2-7.5% 5 vuoden sisällä. Angiosarkooma on harvinainen tuumori joka voi esintyy rintaseinämässä primaaririntasyövän sädehoidon jälkeen. Se on aggressiivinen ja huonoennusteinen syöpä.
Potilaat ja menetelmät Tutkimuksen ensimmäinen osa sisälsi 60 potilasta, jotka oli hoidettu skin-sparing mastektomialla ja joille oli tehty välitön rintarekonstruktio paikallisen uusiuman vuoksi. Tutkimuksen toinen osa sisälsi 40 potilasta, joille oli tehty laaja pehmytkudosresektio ja rekonstruktio kielekkeellä laajan rintaseinämän uusiuman vuoksi. Tutkimuksen kolmas osa käsitti 522 potilasta, joille oli tehty pelkkä rinnan poisto tai rinnan poisto ja rekonstruktio vuosina 2000-2003. Retrospektiivinen tutkimus toteutettiin keräämällä arkisto- ja seurantatiedot näistä potilaista.Sairauskertomuksista kerättiin tiedot kirurgisista ja onkologisista hoidoista, sekä tietoja seuranta-ajalta. Tutkimuksen neljäs osa sisälsi 10 potilasta, jotka oli hoidettu kirurgisesti sädehoidon jälkeisen rinnan angiosarkooman vuoksi. Sairauskertomuksista kerättiin tiedot kirurgisista ja onkologisista hoidoista ja analysoitiin patologin lausunnot resektiomarginaaleista.
Tulokset I Mediaaniseuranta-aika oli 84 kk. Yhdellätoista potilaalla (18%) todettiin taudin uusiuma (6 paikallista (10%), 3 regionaalisten imusolmukeiden (?%) ja 2 systeemistä uusiumaa (?%)). Viiden vuoden elossaolo-osuus (OS) oli 94% ja 5 vuoden tautivapaa osuus (DFS) oli 83%.
II Mediaaniseuranta aika oli 31 kk. Kahden ja 5 vuoden OS olivat 71% ja 32%. DFS oli 31 kk ja mediaani OS 52 kk. Cox-regressioanalyysissä resektiopinnan laajuus oli itsenäinen ennustetekijä; yli 150 cm² resektiopinta-alue lisäsi kuolleisuutta kolminkertaiseksi.
III Mediaaniseuranta aika oli 102 kk. Kahdeksan vuoden paikallis- ja regionaalinen uusiumaosuus oli 5.4% pelkän mastektomian jälkeen, 0.8% myöhäisrekonstruktion jälkeen ja 23.1% välittömän rekonstruktion jälkeen. Cox-regressioanalyysissä välitön rekonstruktio oli itsenäinen riskitekijä paikalliselle- ja regionaaliselle uusiumalle. Samassa analyysissä potilailla, joille oli tehty mastektomia ilman rekonstruktiota oli kohonnut riski systeemiselle uusimalle, sekä alentunut rintasyöpäspesifinen eloonjäämisosuus (BCSS) ja yleinen elossaolo-osuus (OS).
IV Leikkauksissa makroskoopiset tervekudosmarginaalit olivat vähintään 3 cm 9/10 tapauksista ja histologiset tervekudosmarginaalit saavutettiin kaikissa tapauksissa. Kudospuutoksen korjaaminen onnistui suoralla sululla 2 potilaalla, varrellisella latissimus dorsi -kielekkeellä 4 potilaalla ja ihonsiirteellä 4 potilaalla. Mediaaniseuranta-aika oli 81 kk. Seuranta-aikana 3 potilaalla todettiin uusiuma ja 5 vuoden OS oli 7%.
Johtopäätokset Skin-sparing mastektomia ja välitön rekonstruktio on mahdollinen hoitovaihtoehto niillä hyväennusteisilla potilailla, joille on ilmaantunut paikallisuusiuma rintaa säästävän leikkauksen jälkeen. Valikoiduilla potilailla joilla on uusiuma, kielekerekonstruktio mahdollistaa laajan rintaseinämän resektion tyydyttävällä morbiditeetilla ja onkologisella lopputuloksella. Palliatiivisella kirurgialla voi olla tärkeä elämänlaatua parantava merkitys potilaille, joilla on hankalia oireita syövän uusitumisen vuoksi. Pelkkään mastektomiaan verrattuna rintarekonstruktio ei huononna ennustetta primaaririntasyövän hoidon jälkeen. Sädehoitoon liittyvä angiosarkooma on harvinainen tuumori, jonka hoidossa nopea diagnostiikka ja laaja resektio suurella marginaalilla ovat tärkeitä, jotta tämän huonosti tunnetun syövän hoidon ennuste paranisi
