Continuous epidural analgesia (CEA) and continuous spinal postoperative analgesia (CSPA) provided by a mixture of local anaesthetic and opioid are widely used for postoperative pain relief. E.g., with the introduction of so-called microcatheters, CSPA found its way particularly in orthopaedic surgery. These techniques, however, may be associated with dose-dependent side-effects as hypotension, weakness in the legs, and nausea and vomiting. At times, they may fail to offer sufficient analgesia, e.g., because of a misplaced catheter. The correct position of an epidural catheter might be confirmed by the supposedly easy and reliable epidural stimulation test (EST). The aims of this thesis were to determine a) whether the efficacy, tolerability, and reliability of CEA might be improved by adding the α2-adrenergic agonists adrenaline and clonidine to CEA, and by the repeated use of EST during CEA; and, b) the feasibility of CSPA given through a microcatheter after vascular surgery.
Studies I IV were double-blinded, randomized, and controlled trials; Study V was of a diagnostic, prospective nature. Patients underwent arterial bypass surgery of the legs (I, n=50; IV, n=46), total knee arthroplasty (II, n=70; III, n=72), and abdominal surgery or thoracotomy (V, n=30). Postoperative lumbar CEA consisted of regular mixtures of ropivacaine and fentanyl either without or with adrenaline (2 µg/ml (I) and 4 µg/ml (II)) and clonidine (2 µg/ml (III)). CSPA (IV) was given through a microcatheter (28G) and contained either ropivacaine (max. 2 mg/h) or a mixture of ropivacaine (max. 1 mg/h) and morphine (max. 8 µg/h). Epidural catheter tip position (V) was evaluated both by EST at the moment of catheter placement and several times during CEA, and by epidurography as reference diagnostic test. CEA and CSPA were administered for 24 or 48 h. Study parameters included pain scores assessed with a visual analogue scale, requirements of rescue pain medication, vital signs, and side-effects.
Adrenaline (I and II) had no beneficial influence as regards the efficacy or tolerability of CEA. The total amounts of epidurally-infused drugs were even increased in the adrenaline group in Study II (p=0.02, RM ANOVA). Clonidine (III) augmented pain relief with lowered amounts of epidurally infused drugs (p=0.01, RM ANOVA) and reduced need for rescue oxycodone given i.m. (p=0.027, MW-U; median difference 3 mg (95% CI 0 7 mg)). Clonidine did not contribute to sedation and its influence on haemodynamics was minimal. CSPA (IV) provided satisfactory pain relief with only limited blockade of the legs (no inter-group differences). EST (V) was often related to technical problems and difficulties of interpretation, e.g., it failed to identify the four patients whose catheters were outside the spinal canal already at the time of catheter placement.
As adjuvants to lumbar CEA, clonidine only slightly improved pain relief, while adrenaline did not provide any benefit. The role of EST applied at the time of epidural catheter placement or repeatedly during CEA remains open. The microcatheter CSPA technique appeared effective and reliable, but needs to be compared to routine CEA after peripheral arterial bypass surgery.Luiset nikamat ja nikamakaaret muodostavat selkärangankanavan, jossa sijaitsee selkäydin selkäydinnesteen ja kovakalvopussin ympäröimänä. Kovakalvon kehystämää tilaa kutsutaan spinaalitilaksi. Kovakalvoa ympäröivää, eli kalvon ja luisen selkärangankanavan välistä tilaa, nimitetään epiduraalitilaksi. Jatkuva epiduraalinen analgesia (JEA) on suosittu kivunhoitomenetelmä, jossa epiduraalitilaan annostellaan ohuen letkun (katetri) kautta puudutteen ja opioidin (morfiininkaltainen vahva kipulääke) seosta. Vastaavasti jatkuva spinaalinen analgesia (JSA), eli spinaalitilaan annettu kipulääkitys, on yleistynyt erityisesti ortopediassa kun hyvin ohuet ns. mikrokatetrit tulivat käyttöön. JEA:ssa ja JSA:ssa käytetyt puudutteet ja opioidit aikaansaavat hyvän kivunlievityksen, mutta voivat annoksista riippuen aiheuttaa ohimeneviä sivuvaikutuksia (verenpaineen laskua, jalkojen lihasvoiman alentumista sekä pahoinvointia ja oksentelua). Näitä sivuvaikutuksia oletetaan voitavan vähentää pienentämällä puudutteen ja opioidin annoksia ja lisäämällä lääkeseokseen muita kipuaistimukseen vaikuttavia lääkkeitä kuten alfa2-agonisti-ryhmään kuuluvat adrenaliini ja klonidiini. Toisinaan JEA:n ja JSA:n tuottama kivunlievitys on riittämätöntä, esim. puudutuskatetrin väärän sijainnin vuoksi. Epiduraalikatetrin oikean sijainnin varmistamiseksi on esitetty epiduraalista sähköistä hermostimulaatiotestiä (EST).
Väitöskirjan osatöiden I V aineisto koostui kaikkiaan 268 potilaasta, joille tehtiin alaraajojen valtimoleikkaus (I:ssä 50 potilasta (pot.) ja IV:ssa 46 pot.), polven tekonivelleikkaus (II:ssa 70 pot. ja III:ssa 72 pot.), tai suurehko vatsan tai rintakehän alueen leikkaus (V:ssa 30 pot.). Osatöissä I IV potilaat jaettiin tutkimus- tai vertailuryhmään kaksoissokeutetusti ja satunnaistetusti; otoksen asianmukainen laajuus määritettiin voima-analyysilla. Osatyö V oli asetelmaltaan havainnoiva seurantatutkimus, jossa kaikki potilaat hoidettiin saman suunnitelman mukaan.
Osatöissä I ja II lisättiin adrenaliinia 2 µg/ml (I) ja 4 µg/ml (II) ristiselän tasolla annosteltuun JEA:aan, jossa peruslääkkeinä olivat ropivakaiini (puudute) ja fentanyyli (opioidi). Adrenaliini ei parantanut JEA:n tehoa eikä vähentänyt sivuvaikutusten esiintyvyyttä, ei edes kaksinkertaisella pitoisuudella osatyössä II.
Osatyössä III lisättiin klonidiinia 2 µg/ml ropivakaiini-fentanyyli-seokseen ristiselän tasolla annettavaa JEA:ta varten. Klonidiini vähensi tarvittavien kipulääkkeiden määrää ja paransi samalla jonkin verran kivunlievitystä (vähemmän ns. läpilyönti-kipukohtauksia). Tästä huolimatta tutkimus- ja vertailuryhmän välillä ei ollut eroja JEA:n aiheuttamien sivuvaikutusten suhteen. Johtopäätös oli, että klonidiinin lisääminen saattaa olla hyödyksi, kun rutiininomaisesti JEA:ssa käytetty puudute-opioidi-seos ei saa aikaan riittävää kivunlievitystä.
Osatyössä IV annettiin mikrokatetrin (ulkoinen läpimitta 0.37 mm) kautta JSA:ta joko pelkällä ropivakaiinilla (2 mg/h) tai ropivakaiinin (1 mg/h) ja morfiinin (8 µg/h) yhdistelmällä. Menetelmä osoittautui teholtaan ja todetut sivuvaikutukset huomioon ottaen hyvin käyttökelpoiseksi. Jalkojen ei-toivottu lihasvoiman alentuminen oli vähäistä (ei eroja matalan ja korkean ropivakaiiniannoksen välillä). JSA:n suora vertaaminen nykyisin alaraajojen valtimokirurgiassa tavallisemmin käytettyyn JEA-tekniikkaan jää kuitenkin vielä jatkotutkimuksin selvitettäväksi.
Osatyössä V arvioitiin EST:n mahdollisesti tuomaa lisävarmuutta epiduraalikatetrin oikean sijainnin varmistamisessa sekä katetrin laiton yhteydessä että myöhemmin toistetusti JEA:n aikana. Katetrin todellinen sijainti varmistettiin epiduraalitilan röntgen-varjoainekuvauksella. EST:n suoritus oli ajoittain työlästä ja siihen liittyi erilaisia tulkintaongelmia. Esim. niistä neljästä tapauksesta, joissa katetri oli joutunut epiduraalitilan ulkopuolelle jo sen laittohetkellä, EST ei auttanut tunnistamaan yhtään. Havaitut ongelmat olivat yllättäviä, koska alkuperäistutkimuksessa EST:ta oli luonnehdittu helpoksi ja luotettavaksi. Testin mahdollinen hyöty kivunhoidon laadun turvaamisessa JEA:n aikana on osatyön V jälkeen edelleenkin epävarma
