Prise en charge d’un nodule pulmonaire (pour généraliste)

Abstract

Par définition, un nodule pulmonaire unique est une lésion entourée de parenchyme normal dont la taille est ≤ 30 mm. La réalisation d’imageries thoraciques fréquentes a pour conséquence la mise en évidence fortuite de nombreux nodules dont la prévalence, dans une population à risque, atteint 25 à 30 % et dont la majorité sont bénins.1,2 On distingue les nodules malins (cancer pulmonaire primaire, métastase ou tumeur carcinoïde) des nodules bénins (infectieux, hamartome ou autre tumeur bénigne, malformation vasculaire ou nodule inflammatoire associé à une pathologie auto-immune, par exemple). Les questions cliniques posées par la mise en évidence d’un nodule pulmonaire sont : « quelle est sa probabilité de malignité ? » et « quelle en est la prise en charge appropriée entre une surveillance, la réalisation d’investigations plus ou moins invasives, voire la résection ? ». Les principales caractéristiques cliniques associées avec un risque de malignité sont l’âge avancé et le tabagisme. D’autres facteurs de risque identifiés sont : une anamnèse familiale de cancer pulmonaire, le sexe féminin, l’emphysème pulmonaire, l’antécédent de néoplasie et l’exposition à l’amiante. Les caractéristiques radiologiques associées au risque de malignité sont : la taille du nodule, sa densité et sa croissance. Concernant la densité, on distingue les nodules solides, mixtes et non solides (ou verre dépoli pur). Les nodules solides sont les plus nombreux, mais les nodules mixtes sont associés au plus haut risque de malignité.3 Concernant la croissance, un nodule dont la taille augmente est associé à une haute probabilité d’être une néoplasie. A l’inverse, un nodule solide stable durant 2 ans ou un nodule mixte stable durant 5 ans ont une faible probabilité d’être néoplasiques. La mesure volumétrique d’un nodule solide permet de déterminer son temps de doublement qui, s’il est > 20 jours et < 400 jours est suggestif de malignité