Luca Steardo Jr.

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  114Psychiatria Danubina, 2017; Vol. 29, No. 1, pp 114-117 WPA News © Medicinska naklada - Zagreb, Croatia BESCHLUSS ÜBER DAS KAPITEL ÜBER PSYCHISCHE STÖRUNGEN IM IDC-11 THE IDC-11 CHAPTER ON MENTAL DISORDERS IS GOING  TO BE FINALIZED Luca Steardo Jr. WHO-Kooperationszentrum für Forschung und Ausbildung in psychischer Gesundheit,  Universität von Kampanien L. Vanvitelli, Neapel, Italien *  *  *  *  *  Die Versammlung der Weltgesundheitsorganisation wird bei ihrer Tagung vom 21. bis 26. Mai 2018 in Genf voraussichtlich das Kapitel über Geistes- und Verhal-tensstörungen der 11. Ausgabe der Internationalen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesund-heitsprobleme (ICD-11) verabschieden. Das Hauptziel des neuen diagnostischen Systems ist die Verbesserung des klinischen Nutzens von psychia-trischen Diagnosen in der Praxis (Keeley et al. 2016a). Die klinischen Beschreibungen und diagnostischen Richtlinien, wie sie für die verschiedenen psychischen Störungen beschrieben werden, dienen den Diagnos-tikern in ihrer Praxis dabei als Leitfaden, klinische Entscheidungen an Hand der vorgeschlagenen Proto-typen zu treffen. Genaue Schwellenwerte für die Anzahl oder Dauer von Symptomen werden nicht in das System aufgenommen, es sei denn, sie werden wissenschaftlich überzeugend validiert. Es wurde versucht, die beiden wichtigsten psychia-trischen Diagnosesysteme - ICD und DSM - zu harmo-nisieren, wobei der organisatorische Rahmen ("Meta-struktur") in der ICD-11 und in der DSM-5 identisch sein werden. Dennoch werden einige offensichtliche Unterschiede zwischen den beiden Systemen bestehen bleiben. So werden einige Diagnosekategorien im ICD-11 angezeigt, die im DSM-5 nicht enthalten sind. Beispiele sind die komplexe posttraumatische Belastungsstörung (PTSD) und die lang anhaltende Trauerstörung (siehe Maercker et al. 2013, Hyland et al. 2016, Maciejewski et al. 2016, Boelen & Smid 2017, Bucci 2017, Djelantik et al. 2017)).  Die Kategorie der komplexen PTSD ist durch die drei Kernelemente der PTSD (d.h. das Erleben des trau-matischen Ereignisses in der Gegenwart, das bewusste Vermeiden von Erinnerungen, die diese Wiederer-fahrung wahrscheinlich machen werden, sowie die anhaltende Wahrnehmung einer erhöhten, aktuellen Bedrohung) und schwere und weit verbreitete Probleme in der Affektregulierung; hartnäckige Selbstwahrneh-mung als wertlos, besiegt oder wertlos; und anhaltende Schwierigkeiten, Beziehungen zu pflegen und sich anderen nahe zu fühlen. Die Kategorie der anhaltenden Trauerstörung ist durch eine tiefgreifende Trauerre-aktion gekennzeichnet, die für eine ungewöhnlich lange Zeit nach dem Verlust anhält; die erwarteten sozialen oder religiösen Normen für die Kultur und den Kontext des Individuums deutlich überschreitet und signifikante soziale Beeinträchtigungen verursacht. Andererseits werden einige Diagnosekategorien, die im DSM-5 enthalten sind, nicht im ICD-11 gelistet. Ein Beispiel ist die disruptive Stimmungsstörung, die im ICD-11 durch den Subtyp „mit chronischer Reizbarkeit/ Wut" der oppositionellen Trotzstörung ersetzt wird (siehe https://gcp.network, Leibenluft 2017). Dieser Subtyp ist durch vorherrschende, andauernde zornige oder reizbare Stimmung gekennzeichnet, die oft "empfindlich" oder leicht genervt ist. Charakteristisch für Erkrankte ist, dass diese Stimmung fast jeden Tag vorherrscht und über mehrere Funktionsbereiche hinweg beobachtet werden kann (z. B. Zuhause, in der Schule, in sozialen Be-ziehungen; nicht nur in der Beziehung mit Eltern bzw Erziehungsberechtigten. Die negative Stimmung wird oft von regelmäßig auftretenden, schweren Charakter-ausbrüchen begleitet, die in ihrer Intensität oder Dauer der Provozierung völlig unverhältnismäßig sind. Erkrankungen in Bezug auf sexuelle Gesundheit und Schlaf-Wach-Störungen werden in anderen Kapiteln der Klassifikation, nicht bei psychischen Störungen auf-treten. Dies wurde beschlossen, um der Kritik an der ICD-10 entgegenzuwirken bezüglich der problema-tischen Unterscheidung zwischen "organischen" und "nicht-organischen" sexuellen Funktionsstörungen (die jeweils in der ICD-10 in den Kapiteln über Erkran-kungen des Urogenitalsystems und in jenen zu Psychi-schen- und Verhaltensstörungen behandelt werden) und zwischen "organischen" und "nicht-organischen" Schlaf-störungen (die auch jeweils in den Kapiteln über Erkran-kungen des Nervensystems und über Psychische- und Verhaltensstörungen ausgeführt werden). Im Kapitel über sexuelle Gesundheit wird die ICD-10-Kategorie "ego-dystonische sexuelle Orientierung" gestrichen, während Luca Steardo Jr.: THE IDC-11 CHAPTER ON MENTAL DISORDERS IS GOING TO BE FINALIZED Psychiatria Danubina, 2018; Vol. 30, No. 1, pp 114-117    115die Kategorie der "Geschlechtsinkongruenz von Adoles-zenz und Erwachsenenalter" (entsprechend der ICD-10-Kategorie "Transsexualität") beibehalten wird, damit der Zugang zu Behandlung für diese verletzliche und bereits stigmatisierte Gruppe erhalten bleibt (Cochran et al. 2014, Reed et al. 2016a, Beek et al. 2017). Das neue Diagnosesystem wurde in mehreren Feld-studien getestet (Reed at al. 2016b, Steardo 2017). Es gab zwei große internationale Meinungsumfragen von Psychiatern und Psychologen über die Klassifizierung von psychischen Störungen und die Merkmale, die ihren klinischen Nutzen erhöhen würden. Darauf folgten sogenannte formative Feldstudien, die Entscheidungen über die grundlegende Struktur und den Inhalt der Klassifikation leiten sollten, indem sie die Konzeptu-alisierung der Wechselbeziehungen zwischen Kate-gorien psychischer Störungen untersuchten. Das Global Clinical Practice Network implementierte daraufhin auf dem Internet basierende Feldstudien, im Zuge derer 13.186 Psychiater und andere Angehörige der Gesundheitsberufe aus 151 Ländern anhand von Vignettenmethoden die klinische Entscheidungsfindung in Bezug auf die vorgeschlagenen ICD-11-Diagnose-kategorien und -richtlinien untersuchten ( Evans et al. 2015, Keeley et al. 2016b). Schließlich wurden klinik-basierte Feldstudien durchgeführt, um die Zuverlässig-keit und den klinischen Nutzen der diagnostischen Leitlinien mit realen Patienten zu bewerten. Die Ergebnisse einiger internetbasierter Feldstudien sind verfügbar. Insbesondere wurde die CGP.Network-Studie zu Essstörungen mit 2.288 Mitgliedern des Netz-werks durchgeführt, die zu dem Schluss gelangte, dass die diagnostischen Übereinstimmungen unter Verwen-dung der ICD-11-Richtlinien durchweg höher war als die der ICD-10. Die GCP.Network-Studie zu speziell mit Stress verbundenen Störungen wurde mit 3.669 Mit-gliedern des Netzwerks durchgeführt und stellte fest, dass Fachkräfte eher eine komplexe PTSD auf der Grundlage von gravierendem oder anhaltendem Stress überdiag-nostizieren als die zusätzlichen erforderlichen Symptome. Darüber hinaus hatten die Teilnehmer Schwierigkeiten, eine länger andauernde Trauerstörung von einem nor-malen Trauerfall zu unterscheiden. Diese Ergebnisse führten zu einigen Verfeinerungen der relevanten diagno-stischen Richtlinien (siehe https://gcp.network). Die klinikbasierten Feldstudien stehen kurz vor dem Abschluss. Die koordinierenden Zentren umfassten die Abteilung für Psychiatrie der Föderalen Universität von São Paulo, Brasilien; das Royal Ottawa Mental Health Center in Ottawa, Kanada; das Shanghai Mental Health Center in Shanghai, China; die Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Heinrich-Heine-Universität in Düsseldorf; die Abteilung für Psychiatrie der Univer-sität SUN in Neapel, Italien; die Abteilung für Psychia-trie des All-India-Instituts für medizinische Wissen-schaften in Delhi, Indien; die Japanische Gesellschaft für Psychiatrie und Neurologie in Tokio, Japan; die Abteilung für Psychiatrie der American University of Beirut, Libanon; das Nationale Institut für Psychiatrie Ramón de la Fuente in Mexiko-Stadt, Mexiko; die Abteilung für Psychiatrie der Universität von Ibadan, Nigeria; das Moskauer Forschungsinstitut für Psychia-trie in Moskau, Russische Föderation; die Abteilung für Psychiatrie der Universidad Autónoma de Madrid in Madrid, Spanien; die Abteilung für Psychiatrie der Universität von Kapstadt, Südafrika; und die Abteilung für Psychiatrie der Columbia University in New York, USA. Die klinikbasierten Feldstudien umfassten dabei zwei Komponenten: klinische Konsistenzstudien und klinische Nutzenstudien. Die klinischen Kohärenzstudien umfassen die psychi-schen Störungen, die weltweit die höchste Krank-heitslast und die höchste Inanspruchnahme von psychia-trischen Diensten darstellen. Eine Studie umfasst psychotische und affektive Störungen bei Patienten mit psychotischen Symptomen; eine zweite Studie konzen-trierte sich auf Stimmungsstörungen, Angststörungen und Störungen, die spezifisch mit Stress bei Patienten verbunden sind, die sich mit relevanten Symptomen aber keinem psychotischen Merkmal präsentieren. Eine dritte Studie befasste sich mit allgemeinen psychischen Störungen im Kindes- und Jugendalter (Aufmerksam-keitsdefizit, störendes Verhalten, Stimmungs- und Angst-störungen) bei Kindern und Jugendlichen mit relevanten Symptomen. Die Studien zielen darauf ab, zu unter-suchen, ob unabhängige Diagnostiker, die mit denselben Informationen arbeiten, mit der Feldstudienversion der ICD-11-Diagnoseleitlinien zur gleichen diagnostischen Schlussfolgerung gelangen. Die Studien erlauben es, jene Aspekte der Leitlinien zu identifizieren, die eher von den unabhängigen Ärzten unterschiedlich inter-pretiert werden. Die klinischen Nutzenstudien deckten die in den kli-nischen Konsistenzstudien berücksichtigten psychischen Störungen ab. Der klinische Nutzen wurde wiederholt als Hauptziel der Klassifizierung von psychischen Störungen identifiziert (siehe Frances 2016, Jablensky 2016) - obwohl auch unterschiedliche Ansichten zum Ausdruck gebracht wurden (Bolton 2016, Ghaemi 2016, Wakefield 2016). In diesem ersten Versuch, den kli-nischen Nutzen eines Diagnosesystems so weitreichend und systematisch zu testen, wurden folgende spezifische Elemente bewertet: Konzeptualisierung (helfen die vor-geschlagenen diagnostischen Leitlinien beim Verständ-nis und der Kommunikation des Zustands des Patien-ten?); Anpassungsgüte (erfassen die Leitlinien die Symptome der Patienten genau?); Benutzerfreundlich-keit (sind die Richtlinien in der normalen Praxis klar und einfach zu verwenden?); und Angemessenheit (wie adäquat sind die Richtlinien für die Beurteilung von Patienten und für klinische Entscheidungen?). Diese Studien wurden bei Patienten durchgeführt, die sich einer routinemäßigen Gesundheitsversorgung in speziel-len psychiatrischen Versorgungseinrichtungen unterzo-gen. Die Ärzte wendeten die klinischen Richtlinien an und bewerteten ihren klinischen Nutzen in Bezug auf jeden Patienten. Luca Steardo Jr.: THE IDC-11 CHAPTER ON MENTAL DISORDERS IS GOING TO BE FINALIZED Psychiatria Danubina, 2018; Vol. 30, No. 1, pp 114-117    116Einige vorläufige Ergebnisse der klinikbasierten Feldstudien wurden auf dem 17. Weltkongress der Psychiatrie im Oktober 2017 in Berlin vorgestellt. Die Feldstudien-Version der ICD-11-Diagnose-Richt-linien für die verschiedenen Gruppierungen von psychi-schen Störungen wird auf der GCP.Network-Plattform (http://gcp.network) veröffentlicht und ist offen für Kommentare von registrierten Mitgliedern des Netz-werks. Von besonderem Interesse ist die Sektion "Grenze zwischen Störung und Normalität", die für jede Grup-pierung von Störungen vorgesehen ist und nicht in der ICD-10 vorhanden ist. Zum Beispiel wird bei der Gruppierung von Schizophrenie und anderen primären psychotischen Störungen die Differentialdiagnose zwi-schen Schizophrenie und psychotisch-ähnlichen Symp-tomen, die in der Allgemeinbevölkerung auftreten, be-schrieben (van Os & Reininghaus 2016, Lawrie 2016, Parnas & Henriksen 2016, Tandon 2016, Fusar (Polis 2017, Mills et al. 2017, van Os & Guloksuz, 2017), während das "abgeschwächte Psychosesyndrom", das im Abschnitt III des DSM-5 erscheint, nicht erwähnt wird (Fusar-Poli et al. 2016, Yung & Lin 2016). Ein Spiegelbild der laufenden Debatte über allge-meine Klassifizierungsfragen und über die ICD-11-Charakterisierung einiger anderer Gruppierungen von psychischen Störungen - wie Persönlichkeitsstörungen, Angststörungen, Zwangsstörungen, Gemütsstörungen, körperliche Störungen, pathologische Glücksspiel und internetbezogene Störungen finden sich in der neueren Literatur (Bornstein 2016, Ekselius 2016, Goldberg et al. 2016, Gureje & Reed 2016, Kendler 2016, Kogan et al. 2016, Maj 2016, Silove et al. 2016 , Stein et al. 2016, Bach et al. 2017, Clark et al. 2017, Kessing & Bukh 2017, Lahey et al. 2017).  Acknowledgements: None. Conflict of interest: None to declare.  Literatur 1. Bach B, Sellborn M, Kogerslev M et al.: Deriving ICD-11 personality disorder domains from DSM-5 traits: initial attempt to harmonize two diagnostic systems. Acta Psychiatr Scand 2017; 136:108-17 2. 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