Prema suvremenim algoritmima za zbrinjavanje otežanoga dišnog puta laringalna maska predstavlja sredstvo izbora za održavanje dišnoga puta. Međutim, laringalna maska nije uobičajeno sredstvo za održavanje dišnoga puta u kirurgiji štitnjače. U ovom radu prikazujemo dva slučaja uspješne primjene klasične laringalne maske u kirurgiji štitnjače
nakon nemogućnosti endotrahealne intubacije.According to modern algorithms for difficult airway management, laryngeal mask is the tool of choice for maintenance of airway. However, laryngeal mask is not usually a device for maintaining airway in thyroid surgery. We present two cases of successful application of the classic laryngeal mask in thyroid surgery after impossible endotracheal
intubation

Branka Mazul-Sunko

Dagmar Oberhofer

Gordana Brozović

Ira Skok

Kata Šakić

Tatjana Goranović

Višnja Nesek Adam

Hrčak - Portal of scientific journals of Croatia

163Tatjana Goranović i suradnici: Laringalna maska nakon neuspješne intubacije u kirurgiji štitnjačeMed Vjesn 2012; 44(1-4): 163-166Laringalna maska nakon neuspješne intubacije u kirurgiji štitnjače Tatjana Goranović1,2, Gordana Brozović1,2, Branka Mazul-Sunko1,2, Višnja Nesek Adam1,2,  Dagmar Oberhofer1,2, Ira Skok1,2, Kata Šakić1,2 1Medicinski fakultet Sveučilišta Josip Juraj Strossmayer u Osijeku, Hrvatska; 2Klinika za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivno liječenje, Klinička bolnica Sveti Duh Zagreb, Hrvatska Kontakt: Tatjana Goranović, Klinika za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivno liječenje,  Klinička bolnica Sveti Duh Zagreb, Sveti Duh 64, HR-10000 Zagreb, Hrvatska.E-mail: tanjagoranovic@hotmail.com Prikaz slučajaUDK 616.44-089.819 Prispjelo: 20. studenoga 2011.UvodKirurgija štitnjače smatra se rizičnom u slučajevima otežane endotrahealne intubacije (1). Međutim, postoji samo nekoliko radova koji detaljnije izvještavaju o po-stupku zbrinjavanja dišnih putova u kirurgiji štitnjače nakon neuspješne endotrahealne intubacije (2). Osim toga, iako se laringalna maska  ustalila kao osnovno sred-stvo u hitnom zbrinjavanju dišnih putova u pram algo-ritmu za otežani dišni put (3), još uvijek postoji bojazan da primjena klasične laringalne maske nakon neuspješ-ne intubacije u kirurgiji štitnjače predstavlja rizik (2,4). U ovom radu će biti prikazana dva slučaja uspješne pri-mjene klasične laringalne maske u kirurgiji štitnjače na-kon nemogućnosti izvođenja endotrahealne intubacije.Prikaz slučajevaPrvi je slučaj 43-godišnja žena (70 kg, 165 cm, BMI 25,7), ASA II, pripremljena za elektivnu subtotalnu tire-oidektomiju poradi solitarne nodozne strume. Kvržica, veličine 30 mm x 20 mm, bila je palpabilna u lijevom režnju štitnjače. Ultrazvukom je potvrđen položaj u donjem polu lijevoga režnja štitnjače i njezina je veli-Prema suvremenim algoritmima za zbrinjavanje otežanoga dišnog puta laringalna maska predstavlja sredstvo izbora za održavanje dišnoga puta. Međutim, laringalna maska nije uobičajeno sredstvo za održavanje dišnoga puta u kirur-giji štitnjače. U ovom radu prikazujemo dva slučaja uspješne primjene klasične laringalne maske u kirurgiji štitnjače nakon nemogućnosti endotrahealne intubacije. Ključne riječi: Laringalne maske; Opstrukcija dišnoga puta; Štitnjača - kirurgijačina bila 39 mm x 20 mm. Tri godine ranije bolesnica je bila podvrgnuta polipektomiji maternice pod općom anestezijom bez komplikacija. Prijeoperacijski rutinski laboratorijski nalazi bili su unutar normalnih vrijednosti. Bolesnica je bila eutireoidna uz oralne nadomjesne tera-pije hormonima štitnjače, uz 85 otkucaja srca u minuti u mirovanju. Prijeoperacijska inspekcija dišnih putova otkrila je recesivnu donju čeljust. Uvod u anesteziju za-počet je intravenskim bolusima - 3 mg midazolama, 350 mg tiopentala i 0,10 mg fentanila. Nakon što je učinjena provjera mogućnosti ventilacije maskom za lice, bole-snica je paralizirana neuromišićnim blokatorom vekuro-nijem, 7 mg, primijenjenim intravenski. Bez poteškoća je ventilirana kisikom sljedeće dvije minute. Direktnom laringoskopijom pomoću Macintosh laringoskopa po-kušana je vizualizacija aditusa grkljana, no prikazan je stupanj IV. U tri je navrata pokušano postavljanje en-dotrahealnoga tubusa kroz usta i jedan put kroz nos. Na kraju je klasična laringalna maska veličine 4 umetnuta korištenjem standardne digitalne tehnike. Bolesnica je priključena na respirator, na volumski kontrolirani mod ventilacije. Anestezija je za vrijeme operacijskoga za-hvata održavana sevofluranom MAC 1,8 u smjesi od 60% dušikova oksidula i 40% kisika, dodavanjem fen-Tatjana Goranović i suradnici: Laringalna maska nakon neuspješne intubacije u kirurgiji štitnjačeMed Vjesn 2012; 44(1-4): 163-166164tanila prema potrebi. SpO2 je bila > 95% kroz postupak, ETCO2 u prosjeku 4,3 kPa (4,0 do 4,7 kPa). Operacija je trajala 120 minuta i protekla je glatko. Na kraju ope-racije, laringalna maska  je uklonjena bez komplikacija i bolesnica je upućena na postintenzivnu jedinicu do pot-punoga oporavka. Bila je eufonična. Grlobolja je trajala tri dana.Drugi je slučaj 51-godišnji muškarac (109 kg, 186 cm, BMI 31,5), ASA II, pripremljen za elektivnu subtotalnu tireoidektomiju zbog jednostavne multinodalne strume. Ultrazvukom je potvrđena jedna kvržica u središnjem dijelu desnog režnja štitnjače veličine, 38 mm x 36 mm x 35 mm, te druga kvržica na gornjem dijelu lijevoga re-žnja štitne žlijezde, veličine 11mm x 12 mm. Nije imao pridruženih bolesti, jedino pretilost. Prijeoperacijski su rutinski laboratorijski nalazi bili unutar normalnih vri-jednosti. Bio je eutireotičan bez terapije, s 80 otkucaja srca u minuti u mirovanju. Prijeoperacijska inspekcija dišnih putova pokazala je tireomentalnu udaljenost od 30 mm i recesivnu donju čeljust. Anestezija je izazvana midazolamom (5 mg), tiopentalom (500 mg) i fentani-lom (0,15 mg). Kako bi se olakšalo trahealnu intubaciju, nakon provjere ventilacije maskom, primijenjen je intra-venski vekuronij (10 mg). Direktnom laringoskopijom prikazan je stupanj III: vidljiv samo epiglotis. Nakon tri pokušaja neuspješne intubacije, klasična je laringal-na maska veličine 5 umetnuta korištenjem standardne digitalne tehnike. Anestezija je održavana izofluranom MAC 1.0 u smjesi od 50% dušikovoga oksidula i 50% kisika s dodavanjem fentanila prema potrebi. Korišten je tlačno kontrolirani mod ventilacije s postavljenim vri-jednostima dišnog tlaka ispod 20 cmH20. SpO2 je veći od 95% kroz cijeli operacijski postupak, osim u dva na-vrata, kada je pao na 90%. Prvi pad je trajao pet minuta, a drugi manje od dvije minute. U oba je navrata kirurg upozoren kako bi smanjio mehanički pritisak koji je vr-šio na grkljan. Nakon što je kirurg popustio mehanič-ki pritisak rukom, SpO2 i disajni volumen vraćeni su u normalu. ETCO2 je u prosjeku bio 4,8 kPa (4,5 do 5,0 kPa) kroz postupak. Operacija je trajala 150 minuta. Na kraju operacije je laringalna maska  uklonjena, a bolesnik je premješten u postintenzivnu jedinicu do potpunoga oporavka. Bio je eufoničan, ali se žalio na grlobolju do sljedećega jutra.RaspravaPrikazana su dva slučaja s otežanim zbrinjavanjem dišnog puta pri kirurgiji štitnjače i uspješna upotreba klasične la-ringalne maske nakon neuspješne intubacije. Svjesni smo da se postupak zbrinjavanja dišnoga puta u te dvije situa-cije na prvi pogled čini vrlo trivijalan. Također smo svje-sni da je predstavljeni scenarij bio i prilično povoljan, jer je u oba slučaja ventilacija bila moguća, što nam je osta-vilo dovoljno vremena da ponovno pokušamo intubaciju, promijenimo sredstvo, a imali smo i opciju buđenja bo-lesnika. Međutim, željeli bismo naglasiti nekoliko stvari.  Prvo, iako smo svi u anesteziološkoj praksi upozna-ti s uporabom laringalne maske kao sredstva za zbri-njavanje hitnoga dišnog puta, ne postoji jasan odgo-vor o tome je li laringalna maska u dovoljnoj mjeri sigurna pri otežanoj intubaciji u kirurgiji štitnjače (2). Laringalna maska je uspješno korištena u kirurgiji štit-njače kao prvi izbor sredstva osiguranja dišnog puta bez prethodne neuspješne intubacije sa stopom uspješnosti koja je varirala između 42% i 96% (4,5,6,7,8). Neki iskusni centri zagovaraju isključivu uporabu laringalne maske kao alternativu endotrahealnom tubusu u kirurgiji štitnjače jer omogućuje put optičkom laringoskopu koji-me se mogu vizualizirati glasnice tijekom postupka. Me-đutim, mogu se pojaviti specifične smetnje dišnog susta-va povezane s ovom tehnikom tijekom laringalne mani-pulacije od strane kirurga, kao što su promjene položaja maske i aspiracija (4). U našem je drugom slučaju opisan pad SpO2 koji je riješen nakon što je kirurg upozoren od strane anesteziologa da treba smanjiti mehanički pritisak na grkljan. Vjerujemo da je izravni pritisak na grkljan izazvao malen, ali značajan pokret laringalne maske iz svog položaja. Prvi je pad trajao duže jer je bilo potrebno neko vrijeme da shvatimo što se stvarno događa. Ako bi trajao duže ili se češće javljao tijekom postupka, takve bi situacije mogle biti kritične za bolesnika i mogle bi ra-zuvjeriti anesteziologe u sigurnost primjene ove tehnike. Za prevladavanje rizika zabrinutosti, neki autori predla-žu kombinaciju tehnika, kao što je primjena mikrotubu-sa za sigurnost dišnoga puta uz laringalnu masku koja bi služila kao kanal optičkom uređaju ako bi bila po-trebna procjena ždrijela tijekom disekcije štitnjače (9). Osim toga, autori jedinog detaljnog prikaza slučaja zbri-njavanja dišnog puta nakon neuspješne intubacije u kirur-giji štitnjače jasno su izrazili sumnju u sigurnu uporabu laringalne maske (2). Autori su inzistirali na postavljanju intubacijske laringalne maske (ILMA eng. - intubating laryngeal mask airway) umjesto standardne laringalne maske, iako nisu uspjeli postići intubaciju niti s ILMA (2).  Drugo, prema našem znanju, dva istraživanja ocjenju-ju prediktivne kriterije za otežane intubacije u kirurgiji štitnjače, ali s kontradiktornim rezultatima. Jedna studija prepoznaje samo dva kriterija kao neovisne rizične čim-benike za otežanu endotrahealnu intubaciju u kirurgiji štitnjače: Cormack Lehane stupanj III i IV i kancerogenu strumu (10). U oba slučaja naša je Cormack-Lehane ocje-na bila visoka, ali nijedna struma nije bila maligna. Osta-li kriteriji kao što su spol (muški), indeks tjelesne mase, Mallampati klasa, tiromentalna udaljenost, mobilnost 165Tatjana Goranović i suradnici: Laringalna maska nakon neuspješne intubacije u kirurgiji štitnjačeMed Vjesn 2012; 44(1-4): 163-166vrata, Cormack-Lehane stupanj, rak traheje, struma, i od-stupanja ili kompresija, identificirani su kao potencijalni čimbenici rizika otežane endotrahealne intubacije (10). Francusko istraživanje pokazalo je da specifični predik-tivni kriteriji - palpabilna struma, endotorakalna struma, deformacije dišnih putova, kompresija dišnih putova ili malignitet štitne žlijezde nisu bili povezani s povećanom stopom otežane intubacije, dok su klasični prediktivni kriteriji (otvaranje usta <35 mm, Mallampati III ili IV, kratki vrat, mobilnost vrata <80 stupnjeva, tireomentalna udaljenost <65 mm, recesivna mandibula) bili su značaj-no pouzdani kao čimbenici rizika za otežanu intubaciju (1). Oba naša bolesnika imala su recesivne mandibule. Treće, naš postupak zbrinjavanja temelji se na skro-mnoj opremi koja se može jednostavno reproducirati. Neki će predložiti primjenu fiberopetičke intubacije ili ILMA. Nažalost, tijekom odvijanja ova dva sluča-ja budna fiberoptička intubacija bila je dostupna samo u slučaju zakazivanja usluge izvan anesteziološkoga odjela nekoliko dana unaprijed. U oba slučaja, prijeo-peracijskom indirektnom laringoskopijom i prilikom prijeanesteziološkoga posjeta nisu se identificirali spe-cifični rizični čimbenici za otežanu intubaciju te sto-ga nismo predvidjeli fiberoptičku intubaciju. Odjelna ograničenja nam omogućuju nabavku samo klasičnih laringalnih maski, a nikako specijalne intubacijske.  Nadamo se da će naše iskustvo pomoći u kliničkom od-lučivanju i poticati korištenje laringalne maske u situaci-jama otežane intubacije u kirurgiji štitnjače.LITERATURA1. Amathieu R, Smail N, Catineau J, Poloujadoff MP, Samii K, Adnet F. Difficult intubation in thyroid surgery: myth or reality? Anesth Analg. 2006;103:965-8.2. Wakeling HG, Ody A, Ball A. Large goitre causing difficult intu-bation and failure to intubate using the intubating laryngeal mask airway: lessons for next time. Br J Anaesth. 1998;81:979-81.3. American Society of Anesthesiologists Task Force on Manage-ment of the Difficult Airway. Practice guidelines for management of the difficult airway: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology. 2003;98:1269–77.4. Pott L, Swick JT, Stack BC Jr. Assessment of recurrent laryngeal nerve during thyroid surgery with laryngeal mask airway. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;133:266-9.5. Scheuller MC, Ellison D. Laryngeal mask anesthesia with intrao-perative laryngoscopy for identification of the recurrent larynge-al nerve during thyroidectomy. Laryngoscope. 2002;112:1594-7.6. Eltzschig HK, Posner M, Moore FD Jr. The use of readily ava-ilable equipment in a simple method for intraoperative moni-toring of recurrent laryngeal nerve function during thyroid sur-gery: initial experience with more than 300 cases. Arch Surg. 2002;137:452-6.7. Shah EF, Allen JG, Greatorex RA. Use of the laryngeal mask airway in thyroid and parathyroid surgery as an aid to the identi-fication and preservation of the recurrent laryngeal nerves. Ann R Coll Surg Engl. 2001;83:315-8.8. Hobbiger HE, Allen JG, Greatorex RG, Denny NM. The larynge-al mask airway for thyroid and parathyroid surgery. Anaesthesia. 1996;51:972-4.9. Hillermann CL, Tarpey J, Phillips DE. Laryngeal nerve identi-fication during thyroid surgery - feasibility of a novel approach. Can J Anaesth. 2003;50:189-92.10. Bouaggad A, Nejmi SE, Bouderka MA, Abbassi O. Prediction of difficult tracheal intubation in thyroid surgery. Anesth Analg. 2004;99:603-6.Tatjana Goranović i suradnici: Laringalna maska nakon neuspješne intubacije u kirurgiji štitnjačeMed Vjesn 2012; 44(1-4): 163-166166The USe Of LARyNgeAL MASk AfTeR fAILeD INTUBATION IN ThyROID SURgeRyTatjana Goranović1,2, Gordana Brozović1,2, Branka Mazul-Sunko1,2, Višnja Nesek Adam1,2,  Dagmar Oberhofer1,2, Ira Skok1,2, Kata Šakić1,21Josip Juraj Strossmayer University of Osijek, Faculty of Medicine Osijek, Croatia; 2University Clinic for Anesthesiology, Reanimatology and Intensive Care, Sveti Duh University Hospital ZagrebCorrespondence to: Tatjana Goranović, Klinika za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivno liječenje, Klinička bolnica Sveti Duh Zagreb, Sveti Duh 64, HR-10000 Zagreb, Hrvatska.E-mail: tanjagoranovic@hotmail.comCase reportABSTRACTAccording to modern algorithms for difficult airway management, laryngeal mask is the tool of choice for main-tenance of airway. However, laryngeal mask is not usually a device for maintaining airway in thyroid surgery. We present two cases of successful application of the classic laryngeal mask in thyroid surgery after impossible endo-tracheal intubation.Key words: Laryngeal masks; Airway obstruction; Thyroid gland - surgery 

The use of laryngeal mask after failed intubation in thyroid surgery

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Hrčak - Portal of scientific journals of Croatia