F. Zanoni, R. Eperon

G. Staehelin, C. Fehr

Hatz, C. Kling

J. Etter, H. Landry

K. K. Neumayr, A. Chappuis

O. Genton, B.

P. Antonini, P. Bühler

S. Beck, B. Veit

edoc

Kommentar des Schweizerischen Expertenkomitees für ReisemedizinNeues Tollwut impfschema in der ReisemedizinProf. em. Dr. med. Christoph Hatza,b,c, Dr. med. Kerstin K. Klinga,b, Dr. med. Andreas Neumayra,b, Prof. Dr. med. François Chappuisd, Prof. Dr. med. Reto Zanonie, Dr. med. Gilles Eperond, Dr. med. Cornelia Staehelinf, Prof. Dr. med. Jan Fehrg, Dr. med. Hermann Etterc, Dr. med. Pierre Landryh, Dr. med. Pietro Antoninii, PD Dr. med. Silja Bühlerg, Dr. med. Bernhard Becka,b,g, Dr. med. Olivia Veita,b,g, Prof. Dr. med. Blaise Gentona,j,ka Departement Medizin, Schweizerisches Tropen- und Public Health Institut, Basel; b Universität Basel; c Infektiologie, Kantonsspital St. Gallen; d Hôpitaux Uni-versitaires, Genève; e Schweizerische Tollwutzentrale, Institut für Virologie und Immunologie der veterinärmedizinischen Fakultät, Universität Bern; f Universitätsklinik für Infektiologie, Inselspital, Universitätsspital, Bern; g Institut für Epidemiologie und Biostatistik & Prävention, Zentrum für Reisemedizin und Übertragbare Krankheiten, Universität Zürich; h Allgemeine Innere Medizin und Tropenmedizin, private Praxis, Neuenburg; i Servizio Malattie Infettive, Lugano; j  Policlinique Médicale Universitaire, Lausanne; k Service des Maladies Infectieuses, CHUV, LausanneDie WHO hat im April 2018 neue Empfehlungen zur präexpositionellen Tollwut­impfung veröffentlicht. Das verkürzte Impfschema ist in der Schweiz aktuell noch «off label use», da die entsprechenden, überarbeiteten BAG­Empfehlungen frühes­tens 2019 erscheinen. Das Schweizerische Expertenkomitee für Reisemedizin emp­fiehlt ein leicht von der WHO abweichendes Vorgehen.Eine präexpositionelle Tollwutimpfung ist für Rei­sende in endemische Länder generell wünschenswert. Speziell in abgelegenen Gebieten ist eine postexposi­tionelle Tollwutimpfung selten zeitnah und oft nur un­ter sehr schwierigen Umständen oder gar nicht erhält­lich. Insbesondere ist die bei ungeimpften Personen notwendige zusätzliche passive Immunisierung mit Tollwutantikörpern (Immunglobulinen) oft nicht vor­handen.Viele Reisende zögern aus finanziellen Gründen, eine präexpositionelle Impfung mit den bisher empfohle­nen drei Impfdosen im klassischen Schema (Tag 0, 7 und 21–28, [1]) oder dem 2016 publizierten Schnell­schema (Tag 0, 3 und 7, [2]) machen zu lassen. Ein von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) neu empfohlenes 2­Dosen­Impfschema könnte dies nun ändern [3, 4]. Die reduzierte Impfdosenzahl und der da­mit um einen Drittel günstigere Preis dürften zu einer besseren Akzeptanz der präexpositionellen Tollwut­impfung bei Reisenden beitragen und somit das auf­wendige postexpositionelle Management im Falle ei­nes möglichen oder gesicherten Tollwutkontakts während der Reise für viele Reisende zukünftig er­leichtern.Neue präexpositionelle Tollwut­impfempfehlung Die WHO hat im April 2018 ihren dritten Bericht der Expertengruppe zur Tollwut veröffentlicht [3] und die­sen in einem Positionspapier konkretisiert [4]. Neben vielen wichtigen  Informationen zu dieser nahezu 100% tödlichen Krankheit bei Mensch und Tier enthal­ten die beiden Dokumente alte und neue Empfehlun­gen zur Impfung beim Menschen.Während das postexpositionelle Management nach ei­nem möglichen oder erfolgten Tollwutkontakt keine Änderungen erfahren hat, empfehlen die WHO­Exper­ten bei der präexpositionellen Impfung neu ein ver­kürztes Impfschema mit zwei intramuskulär oder je zwei intradermal applizierten Grundimpfungen an den Tagen 0 und 7 für Personen, die in speziellen Risi­koendemiegebieten leben, für professionell Expo­nierte (z.B. Laborpersonal, das mit Tollwutviren arbei­tet, Fledermausforscher) sowie auch für Reisende. Damit will der Expertenrat der WHO sowohl den Zu­gang wie die Durchimpfungsrate exponierter Men­schen verbessern und gleichzeitig, speziell mit der in­tradermalen Applikation, Impfdosen und Kosten sparen. Die essentiell wichtige immunologische Grundstimu­lation (englisch «priming») mit zwei Dosen an den Ta­gen 0 und 7 wird im Bericht gut dokumentiert. Daten einer holländischen Studie [5] sowie einer noch nicht veröffentlichten Studie bei holländischen respektive belgischen [2] Soldaten belegen eine sehr gute Immun­antwort und eine sichere Auffrischungsmöglichkeit («Boosterung») bis zu drei Jahre nach Grundimmuni­sierung [5]. Dabei ist zu beachten, dass für die Reifung der notwendigen immunologischen Gedächtniszellen Christoph HatzSWISS MEDICAL FORUM – SCHWEIZERISCHES MEDIZIN-FORUM 2018;18(32):626–627AKTUELL 626Published under the copyright license “Attribution – Non-Commercial – NoDerivatives 4.0”. No commercial reuse without permission. See: http://emh.ch/en/services/permissions.htmlzur Sicherung einer langjährigen, wenn möglich sogar lebenslangen, Boosterungs­Fähigkeit durch das Im­munsystem eine weitere Impfdosis relevant ist [6]. Nach  einem Intervall von einem Jahr wird dafür eine zusätzliche Dosis appliziert, die eine Boosterungs­Fä­higkeit von mindestens zehn Jahren garantiert [7]. Wei­terhin ist es wichtig, dass die Grundimpfung bei einem mög lichen oder gesicherten Tollwutkontakt jederzeit und sicher mit den bereits bisher empfohlenen zwei Dosen an den Tagen 0 und 3 aufgefrischt werden kann (postexpositionelle Prophylaxe). Das Schweizerische Expertenkomitee für Reisemedizin (EKRM) empfiehlt für Reisende unter Berücksichtigung (a) der Evidenz, (b) der Akzeptanz durch die Reisenden sowie (c) der pragmatischen Durchführung folgendes Vorgehen (Tab.  1), das vom WHO­Bericht in  einigen Punkten leicht abweicht:Grundsätzlich sollen in der reisemedizinischen Praxis folgende Gruppen geimpft werden:– Personen, speziell Langzeitaufenthalter (≥3 Monate), die in abgelegenen endemischen Gebieten leben oder reisen, wo eine rasche medizinische Versor­gung inklusive passiver und aktiver Tollwutimp­fung nicht garantiert ist;– Personen mit speziellem Risikoverhalten wie Fort­bewegung auf zwei Rädern, «Trampen», Joggen, Ar­beit mit Tieren; – Kinder <8 Jahren sollen präferentiell geimpft wer­den, da Tierkontakte oft inapperzept bleiben.Dieser Kommentar ersetzt nicht die Empfehlungen des Bundesamtes für Gesundheit (BAG) [1], welche derzeit überarbeitet und voraussichtlich 2019 publiziert wer­den. Da das neue Impfschema (Tage 0, 7) noch nicht in den bestehenden BAG­Empfehlungen enthalten ist, muss es gegenüber den Reisenden als «off label use» deklariert und entsprechend dokumentiert werden. Von weiteren Anpassungen aufgrund neuer Erkennt­nisse in diesem dynamischen Feld der Vakzinologie ist auszugehen.Disclosure statementDie Autoren haben keine finanziellen oder persön lichen Verbindun­gen im Zusammenhang mit diesem Beitrag  deklariert.Literatur1 BAG. Prä­ und post­expositionelle Tollwutprophylaxe beim Menschen, Bundesamt für Gesundheit, Arbeitsgruppe Tollwut, Schweizerische Kommission für Impffragen, Juli 2004.2 Cramer JP, Jelinek T, Paulke­Korinek M, Reisinger EC, Dieckmann S, Alberer M, et al. One­year immunogenicity kinetics and safety of a purified chick embryo cell rabies vaccine and an inactivated Vero cell­derived Japanese encephalitis vaccine administered concomitantly according to a new, 1­week, accelerated primary series. J Travel Med. 2016;23(3):pii:taw011.3 WHO Expert Consultation on Rabies. WHO Technical Report Series 1012, April 2018.4 WHO. Rabies vaccines: WHO position paper – WER No 16, 20 April 2018.5 De Pijper CA, Boersma J, Terryn S, Van Gucht S, Goorhuis A, Grobusch MP, Stijnis C. Rabies antibody response after two intradermal perexposure prophylaxis immunizations: An observational cohort study. Trav Med and Inf Dis. 2018;22:36–9.6 Siegrist CA. Vaccine Immunology, Chapter 2, in: Plotkin’s Vaccines, 7th edition 2018.7 Strady C Andreoletti L, Baumard S, Servettaz A, Jaussaud R, Strady A. Immunogenicity and booster efficacy of pre­exposure rabies vaccination. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2009;103(11):1159–64.Korrespondenz: Prof. em. Dr. med.  Christoph Hatz Swiss Tropical and Public Health Institute Socinstrasse 57 CH­4002 Basel christoph.hatz[at]swisstph.chTabelle 1: Praktisches Vorgehen präexpositionelle Tollwutimpfung.Die intramuskuläre Applikation der Impfungen wird aus technischen Gründen  der intradermalen Applikation vorgezogen.Zwei intramuskulär applizierte, präexpositionelle Impfungen an den Tagen 0 und 7–28 als Grundimmunisierung («off label use»). Da bei einem grösseren Intervall zwischen den Impfdosen mit einer besseren und länger andauernden Immunantwort zu rechnen ist, ist es von Vorteil, die zweite Dosis bis zum Tag 28 zu geben, falls es das Abreise-datum zulässt [7].Explizit wird das Standardimpfschema mit 3 Dosen an den Tagen 0, 7, 21–28 bei spe-ziellen Risikogruppen (z.B. Personen mit kompromittierter Immunfunktion) empfohlen. Falls bei diesen Personen nur 2 Dosen gegeben werden, muss der Antikörperwert 14 Tage nach der 2. Dosis bestimmt werden.Nach einem Jahr oder später, d.h. wenn vor einer weiteren Reise in ein Gebiet mit schlechter Gesundheitsversorgung erforderlich, wird eine einmalige Auffrischimpfung (Booster) empfohlen, die in den WHO-Empfehlungen nicht vorgesehen ist. In Ausnahme-fällen kann diese 3. Impfung bereits 4 Monate nach der Grundimpfung gegeben werden.Postexpositionelle Massnahmen bei präexpositionell geimpften Personen: Bei einem möglichen oder sicheren Tollwutkontakt sind die Reisenden auf die Notwendigkeit der sofort zu erfolgenden Reinigung mit Wasser und Seife sowie Desinfektion der Wunde hinzuweisen. Bei Bissverletzung ist die Indikation zur Antibiotikagabe gegeben und die Notwendigkeit einer Tetanus-Boosterimpfung zu evaluieren. Anschliessend müssen in jedem Fall möglichst rasch zwei Tollwutimpfdosen (Tage 0 und 3) appliziert werden. Dies sollte mangels anderer Erkenntnisse auch bereits kurz nach der Grundimpfung erfolgen. Die Wirksamkeit dieser Massnahme muss 7 Tage nach der zweiten Dosis  (oder spätestens nach Rückkehr des Reisenden in die Schweiz) mittels Antikörpertiter-bestimmung bestätigt werden (in der Schweiz kann die Testung durch die Schweizeri-sche Tollwutzentrale am Institut für Virologie und Immunologie der veterinärmedizini-schen Fakultät in Bern durchgeführt werden: http://www.ivi.unibe.ch/dienstleistungen/diagnostik/schweizerische_tollwutzentrale/index_ger.html).SWISS MEDICAL FORUM – SCHWEIZERISCHES MEDIZIN-FORUM 2018;18(32):626–627AKTUELL 627Published under the copyright license “Attribution – Non-Commercial – NoDerivatives 4.0”. No commercial reuse without permission. See: http://emh.ch/en/services/permissions.html

Neues Tollwutimpfschema in der Reisemedizin

https://edoc.unibas.ch/68896/1/20190125092327_5c4ac77f255fd.pdf

Neues Tollwutimpfschema in der Reisemedizin

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