Riecher-Rössler, A.

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Depressive Erkrankungen sind bei Frauen etwa doppelt so häufi g wie bei Männern, und zwar von den leichteren depres-siven Zuständen, den sogenannten Dysthymien, bis hin zu den schweren unipolaren affektiven Erkrankungen [1].Les troubles dépressifs sont environ deux fois plus fréquents chez les femmes que chez les hommes, allant des états dé-pressifs légers, appelés dysthymies, jusqu’aux troubles graves affectifs unipolaires (1).Zum einen handelt es sich wohl lediglich um  vorgetäuschte Un-terschiede. So zeigen verschiedene Studien, dass Frauen ihre Beschwerden selbst besser wahrnehmen, bereitwilliger dar über berichten und vor allem schneller Hilfe in Anspruch nehmen als Männer [1]. Umgekehrt haben insbesondere Männer oft  grosse Probleme damit, über ihre Gefühle zu reden und präsentieren sich dem Hausarzt oft  nur mit körperlichen Beschwerden. Vor allem wenn diese Symptome durch den somatischen Befund nicht ganz zu erklären sind, sollte der Hausarzt deshalb immer auch nach dem psychischen Befi nden fragen. Auch nach Ausschluss der genannten Einfl üsse verbleiben aber immer noch beträchtliche echte Geschlechtsunterschiede in Inzidenz und Prävalenz depressiver Erkrankungen (Übersicht bei [1]). Dieser Unterschied scheint in den verschiedensten Kulturen zu bestehen, wie zuletzt auch die weltweit in 15 Ländern verschiedener  Kontinente durchgeführten World Mental Health Surveys zeigten [2].Die Ursachen dieser Häufi gkeitsunterschiede sind wohl vor al-lem psychosozialer Art. Wie die oben genannten Mental Health Sur-veys nahelegen, hat der Unterschied viel mit den unterschiedlichen Geschlechterrollen zu tun. So haben die Häufi gkeits unterschiede in denjenigen Ländern abgenommen, in denen sich traditionelle Ge-schlechterrollen begannen anzugleichen und sich der Status der Frauen in Bezug auf Berufstätigkeit, Bildung, Geburtenkontrolle und Heiratsalter verbesserte [2].Wichtig sind in diesem Zusammenhang sicherlich schon die frühen Unterschiede in der psychischen Entwicklung und Er-ziehung von Knaben und Mädchen, die das spätere geschlechts-spezifi sche Rollenverhalten prägen. So zeigt etwa die Forschung, dass Mädchen eher zu „gelernter Hilfl osigkeit“ und geringem Selbstvertrauen, Buben dagegen eher zu aktiver Bewältigung er-zogen werden. Frauen tendieren in der Folge eher dazu, Konfl ikte zu verinnerlichen und mit Schuldgefühlen und Depression zu re-agieren, während Männer eher aktive, zum Teil aggressive Bewäl-tigungsstrategien suchen, oder aber zum Suchtmittel oder Suizid greifen. Auch stehen Frauen oft  ganz real in starken Abhängigkei-ten, ohne Möglichkeit der eigenen Beeinfl ussung und Kontrolle – etwa in der Partnerschaft  oder im Berufsleben – was das Depres-sionsrisiko erhöhen kann. Schliesslich sind sie häufi ger als Män-Bei Frauen doppelt so häufi g – psychosozial bedingtGeschlechtsunterschiedebei Depression: die Frau im Fokusner Gewalt, physischem oder sexuellem Missbrauch ausgesetzt [1, 3, 4]. Frauen leben häufi ger unter der Armutsgrenze, insbe-sondere als alleinerziehende Mütter. Sie sind durch ihre multiplen Rollen – zum Beispiel als Mutter, Ehefrau, Haushälterin, Berufs-frau, Pfl egende für Eltern/Schwiegereltern etc. – oft  zahlreichen Stressoren sowie einer allgemeinen Überlastung ausgesetzt. Vor allem aber leiden sie z.T. an erheblichen Rollenkonfl ikten durch diese oft  miteinander konkurrierenden Rollen. Frauen sind meist verantwortlich für die Beziehungspfl ege in der (Gross)-Fami-lie und im Freundeskreis und erfahren daraus mehr Belastungen (Übersicht bei [1, 5]). Was die endokrinologischen Einfl ussfaktoren bei der De-pression betrifft  , so scheinen Oestrogene eher psychotrop und stimmungsstabilisierend zu wirken, und zwar vor allem das Estradiol-17-β [6,  7]. Es ist daher erstaunlich, dass die Depression vor allem in der fertilen Lebenszeit der Frau häufi ger ist, in der sie ja eigentlich Schutz durch ihre Oestrogene geniessen sollte. Mögli-cherweise ist es aber der immer wieder stattfi ndende Estradiolabfall im Laufe des weiblichen Menstruationszyklus, postpartal und peri-menopausal, der bei vulnerablen Frauen labilisierend wirkt (Über-sicht bei [6, 7]).Insbesondere in der Perimenopause leiden manche Frauen an einer Verschlechterung ihres psychischen Befi ndens mit erhöhter Stimmungslabilität, Reizbarkeit, Nervosität, Schlafstörungen und depressiver Verstimmung. Auch die Inzidenz schwerer, krankheits-wertiger Depressionen steigt in der Perimenopause an [8]. Diagnostik und Therapie Eine „geschlechtersensible“ Medizin berücksichtigt sowohl die biolo-gischen als auch die psychosozialen Einfl üsse in Diagnostik und Th e-rapie. Das bedeutet, dass sowohl in der Anamneseerhebung und wei-teren Abklärung, als auch in der Th erapieplanung berücksichtigt werden sollte, in welcher Lebensphase sich eine Frau befi ndet, wel-chen psychosozialen Belastungen sie ausgesetzt ist, gegebenenfalls auch welchen hormonellen Schwankungen. Überlastungen und Rollenkonfl ikte sollten ebenso thematisiert werden, wie Abhängig-keiten und Gewalterleben. Häusliche Gewalt ist häufi g [4]. Hier eig-net sich – ebenso wie zur Erkennung der Depression – der Einsatz Prof. Dr. med. Anita Riecher-RösslerBaselMEDIZIN FORUMB20 01 _ 2014 _ info@gynäkologieTake-Home Message◆ Depressive Erkrankungen sind bei Frauen doppelt so häufi g wie bei Männern◆ Die Ursachen sind überwiegend psychosozial◆ Auch Östrogenabfall kann ein Trigger sein, insbesondere perimenopausal◆ Die Diagnostik bei Frauen sollte all diese Faktoren berücksichtigen, u.a. mit einer entsprechenden geschlechtersensiblen Anamnese-Erhe-bung und durch Zusammenarbeit mit Gynäkologen/Gynäkologinnen◆ Auch die Therapie sollte immer sowohl den biologischen als auch den psychosozialen Faktoren Rechnung tragenvon Screening-Instrumenten [4] oder entsprechenden Standard-fragen. Vor allem aber sollte im Gespräch das Selbstwertgefühl der Frauen gestärkt werden – dann schaff en sie oft  selbst, sich aus einer misslichen, depressiogenen Lage zu lösen. Bei ausgeprägteren oder anhaltenden Depressionen sollte im-mer eine Überweisung zum Psychiater erfolgen, der die Ursachen der Depression genauer abklären und entsprechende therapeuti-sche Massnahmen empfehlen oder durchführen kann. TherapieDer Psychotherapie kommt eine wichtige Bedeutung zu, da Frauen häufi g sehr vielen psychosozialen Belastungen ausgesetzt sind [9]. Psychotherapie für Frauen sollte frauenspezifi schen psychosozialen Risikofaktoren und Belastungen Rechnung tragen – etwa der ge-schlechtsspezifi schen Sozialisation von Mädchen, den sozialen Be-nachteiligungen, dem Missbrauch und der Gewalt, denen Frauen zum Teil auch heute noch ausgesetzt sind, den Abhängigkeiten, in denen sie oft  stehen, und nicht zuletzt auch den spezifi schen Rol-lenbelastungen und Rollenkonfl ikten, unter denen sie oft  leiden.„Frauentypische“ Kognitionen, Emotionen und Verhaltens-weisen wie mangelnde Selbstsicherheit und Aggressivität oder die häufi gen Schuld- und Versagensgefühle sollten in der Th erapie als solche wahrgenommen und bearbeitet werden. Geschlechtsrol-lenstereotype – sowohl die der sozialen Umwelt als auch die in-ternalisierten der Patientin selbst und die des Th erapeuten/der Th erapeutin – sind als Einfl ussfaktor auf das psychische Geschehen wie auch den therapeutischen Prozess stets kritisch zu refl ektieren.Nicht zuletzt sollte im Th erapiesetting den spezifi schen Bedürf-nissen von Frauen in ihren jeweils spezifi schen Lebenssituationen Rechnung getragen werden.Hilfreich können auch Entspannungsverfahren, Sport, kreative Betätigung oder Ergotherapie und andere Verfahren sein, die zu einem verbesserten Körpererleben und Selbstbewusstsein beitragen.Bei schwererer Depression ist zusätzlich eine Psychopharmaka-Th erapie erforderlich. Antidepressiva sind Mittel erster Wahl. Da-bei ist zu berücksichtigen, dass Frauen oft  mit niedrigeren Dosen auskommen als Männer, aufgrund ihres im Schnitt geringeren Kör-pergewichts, ihres höheren Körperfettanteils und ihrer besseren Compliance. Wichtig bei Frauen ist es auch, die Interaktionen der Psychopharmaka mit Östrogenen und hormonellen Kontrazeptiva zu beachten. So können orale hormonelle Kontrazeptiva den Blut-spiegel bei vielen Psychopharmaka erhöhen. Andererseits können manche Psychopharmaka, wie zum Beispiel die Mood-Stabilizer Carbamazepin oder Phenytoin, den Abbau von hormonellen Kon-trazeptiva induzieren und damit zu ungewollten Schwangerschaf-ten führen [5, 10].Bei Frauen im gebärfähigen Alter ist vor Medikamentengabe immer auch die Möglichkeit einer Schwangerschaft  zu eruieren. Diesen Frauen sollte eine sichere Empfängnisverhütung empfohlen werden. Falls aber doch ein unmittelbarer Kinderwunsch besteht, sollten nur bestimmte Antidepressiva eingesetzt werden, die auch während der Schwangerschaft  gegeben werden können, wie etwa Sertralin. Sollte bei diesen Frauen eine Schwangerschaft  eintreten, sind in jedem Fall verschiedene Vorsichtsmassnahmen zu beachten (vergleiche [5]). Bei depressiven Störungen in der Perimenopause kann auch eine Östrogensubstitution sinnvoll sein, v.a. wenn es zusätzliche In-dikationen wie Hitzewallungen oder ein Osteoporoserisiko gibt. Voraussetzung ist selbstverständlich, dass keine Risikofaktoren oder Kontraindikationen für die Östrogensubstitution bestehen, und dass eine gut informierte Frau die Östrogensubstitution wünscht. Da insbesondere für das Estradiol-17-β positive Wirkungen auf diverse Neurotransmittersysteme wie das serotonerge, das norad-renerge oder dopaminerge bekannt sind, sollte bei psychisch kran-ken Frauen vor allem dieses substituiert werden, am besten in Form von transdermalen Pfl astern. Bei Neuauft reten leichterer Depres-sionen in Zusammenhang mit der Perimenopause kann Estradiol-17-β bei gegebenen Zusatzindikationen noch vor Antidepressiva eingesetzt werden, wie dies Gynäkologen z.T. schon lange prak-tizieren. Antidepressiva würden in diesen Fällen nur dann hinzu gegeben, wenn die Estradiolsubstitution alleine nicht ausreichend ist. Bei schwererer Depression sind Antidepressiva auch in der Pe-rimenopause selbstverständlich Mittel erster Wahl, aber auch hier kann eine zusätzliche, „adjuvante“ Verordnung von Estradiol-17-ß hilfreich sein (Übersicht bei [6, 7, 10]). In diesem Zusammenhang interessant sind Hinweise darauf, dass Frauen mit Östrogenersatz-therapie besser auf Antidepressiva vom SSRI-Typ ansprechen. Prof. Dr. med. Anita Riecher-RösslerUniversitäre Psychiatrische Kliniken Zentrum für Gender Research und Früherkennung c/o Universitätsspital BaselPetersgraben 4, 4031 Basel Anita.Riecher@upkbs.chB Literaturam Online-Beitrag unter: www.medinfo-verlag.chZweitabdruck aus „der informierte arzt“ 5/2013MEDIZIN FORUMMessage à retenir◆ La dépression est deux fois plus fréquente chez les femmes que chez les hommes◆ Les causes sont principalement psychosociales◆ Une baisse des oestrogènes peut également être un élément déclen-cheur, surtout dans les années de périménopause◆ Le diagnostic chez les femmes doit tenir compte de tous ces facteurs, être établi en collaboration avec le/la gynécologue et comprendre une anamnèse sexuelle approfondie◆ Le traitement doit toujours tenir compte à la fois des facteurs biolo-giques et psychosociauxinfo@gynäkologie _ 01 _ 2014 21Literatur:1 Riecher-Rössler A, Bitzer J: Frauengesundheit. Ein leitfaden für die ärztliche und psychotherapeutische Praxis. München, Jena, Elsevier, Urban & Fischer, 20052 Seedat S, Scott KM, Angermeyer MC, Berglund P, Bromet EJ, Brugha TS, Demyt-tenaere K, de Girolamo G, Haro JM, Jin R, Karam EG, Kovess-Masfety V, Levinson D, Medina Mora ME, Ono Y, Ormel J, Pennell BE, Posada-Villa J, Sampson NA, Williams D, Kessler RC: Cross-national associations between gender and men-tal disorders in the World Health Organization World Mental Health Surveys. Arch Gen Psychiatry 2009;66:785–7953 Garcia-Moreno C, Riecher-Rössler A (eds) Violence against women as a risk factor for mental health. Key Issues in Mental Health, Vol. 178. Karger, Basel 20134 Nyberg E, Hartman P, Stieglitz R, Riecher-Rössler A: Screening partnergewalt. Ein deutschsprachiges Screeninginstrument für häusliche Gewalt gegen Frauen. Fortschr Neurol Psychiatr 2008;76:28–365 Riecher-Rössler A (ed) Psychische erkrankungen in Schwangerschaft und Still-zeit, Freiburg, Basel, Karger, 20126 Riecher-Rössler A, de Geyter C: The forthcoming role of treatment with oestrogens in mental health. Swiss Med Wkly 2007;137:565–5727 Riecher-Rössler A, Kuhl H, Bitzer J: Psychische Störungen in Zeiten hormoneller Umstellungen – eine selektive Übersicht. Neuropsychiatr 2006;20:155–1658 Riecher-Rössler A: Depression und Psychose in der Menopause – kann eine Hormontherapie hilfreich sein? Schwerpunkt Women’s Mental Health. Psychiatr Psychother 2011;7/4:129–1349 Boothe B, Riecher-Rössler A (Hrsg.): Frauen in Psychotherapie, Stuttgart Schattauer, 201310 Riecher-Rössler A: Psychisch kranke Frauen. Die Psychiatrie 2009;1:36–4122 01 _ 2014 _ info@gynäkologie

Geschlechtsunterschiede bei Depression: die Frau im Fokus

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