Auvinen, Anssi

Tammela, Teuvo

TamPub Julkaisuarkisto - TamPub Institutional Repository

Mitä lääkärin ja potilaan tulee tietää eturauhassyövän seulonnasta?

Trepo - Institutional Repository of Tampere University

1733Anssi Auvinen ja Teuvo Tammela  |  PÄÄKIRJOITUSDuodecim 2015;131:1733–5Eturauhassyöpä on nykyään huomattava lää-ketieteen ja kansanterveyden haaste. Se on miesten yleisin syöpä ja toiseksi merkittävin syöpäkuolemien aiheuttaja miehillä Suomessa sekä koko Euroopan unionissa. Silti eturauhas-syövän aiheuttajia tunnetaan huonosti, ennus-teen arvioiminen on vaikeaa eikä tärkeimpiä kuratiivistavoitteisia hoitomuotoja – leikkaus-ta ja sädehoitoa – vertailevia satunnaistettuja tutkimuksia ole tehty.Plasman PSA-pitoisuuden määrittämiseen perustuva seulonta on yksi keino vähentää eturauhassyövän aiheuttamaa kuolleisuutta. Äskettäin julkaistun laajan eurooppalaisen sa-tunnaistetun seulontakokeen tulokset tarken-tavat arviota seulonnan vaikuttavuudesta: 13 vuoden seurannassa eturauhassyövän aiheut-tama kuolleisuus oli viidenneksen pienempi seulontaryhmässä ja absoluuttinen pienenemä oli yksi estetty kuolema 781 seulontaan kut-suttua miestä kohti (1). Noin 20 %:n kuollei-suuden pienenemä on samaa suuruusluokkaa kuin rintasyövän ja suolistosyövän seulonnoil-la saavutettava kuolleisuushyöty (2).PSA-pitoisuuden määrityksiin perustuvan seulonnan keskeisin haitta on ylidiagnostiikka (3). Eurooppalaisessa tutkimuksessa ilmaan-tuvuuskertymä oli seulontaryhmässä 1,4-ker-tainen vertailuryhmään nähden (10,2/100 ja 6,8/100). Ero saattaa jossain määrin tasoittua seurannan jatkuessa, sillä seulonnalla syöpä löydetään keskimäärin kuusi vuotta aiemmin (4). Silti jopa 40 % seulonnassa todetuista syövistä olisi jäänyt piileviksi koko miehen elinajaksi (4). Näiden tapausten hoitamises-ta ei siis ole miehelle hyötyä, mutta hoidon aiheuttamat haitat saattavat olla tuntuvia. Ne Mitä lääkärin ja potilaan tulee tietää eturauhassyövän seulonnasta?kuormittavat myös turhaan terveydenhoito-järjestelmäämme, olipa sitten kyse indolentin syövän kajoavasta hoidosta tai aktiivisesta seu-rannasta, jolla vältetään edellisen mahdolliset haitat.Koska seulonta aiheuttaa sekä kiistatonta hyötyä (eturauhassyöpäkuolleisuuden pie-nenemä) että huomattavaa haittaa (ylidiag-nostiikka ja tarpeettomien hoitojen haitta-vaikutukset), on sitä koskeva päätöksenteko vaikeaa. Hyötyjen ja haittojen punnitseminen vaatii tarkkaa pohjatietoa seulonnan vaikutuk-sista. Hyödyt ja haitat eivät ole yhteismitalli-sia. On mahdotonta sanoa, kuinka monta tar-peettomasti hoidettua syöpä tapausta aiheutt aa haitan, joka vastaa yhtä eturauhassyöpäkuole-maa. Koska objektiivista totuutta ei ole, nämä tulisi punnita yksilökohtaisesti. Jos erektioky-ky on jo hiipunut tai seksielämää ei enää ole, erektiohäiriön riski on sivuseikka. Jos taas virtsanpidätyskyky huononee ja mies joutuu käyttämään vaippoja, tämä saattaa heikentää jyrkästi koettua elämänlaatua, mitä tulee pai-nottaa arviossa.Koska nykyiset suositukset oireettomien miesten PSA-mittauksista perustuvat väestö-pohjaisen seulontaohjelman tuloksiin, niitä ei voi ekstrapoloida yksittäisen miehen opportu-nistiseen PSA-mittaukseen. Tällöin olisi myös selkeintä käyttää ilmaisua PSA-mittaus seulon-nan sijasta.Useat lääketieteelliset yhdistykset kuten Euroopan urologiyhdistys sekä yhdysvaltalai-set organisaatiot ovat korostaneet potilaan in-formointia ja sen perusteella yksilökohtaisesti tehtävää päätöstä PSA-mittauksesta parhaana lähestymistapana tilanteessa, jossa väestöpoh-= Artikkeli on avoin kaikille1734PÄÄKIRJOITUSA. Auvinen ja T. Tammelajaisia seulontoja ei voi suositella (TAULUKKO). Näin päätökset voidaan tehdä parhaan tutki-mustiedon pohjalta ja painottaen kuolleisuus-hyötyä ja elämänlaatuhaittaa potilaan omaan näkemykseen pohjautuvan painotuksen mu-kaisesti. Tämä onnistuu parhaiten, jos oleelli-nen tieto on koottu valmiiksi paketiksi tuke-maan päätöksentekoa. Tällaisia päätöksentuki-instrumentteja on laadittu Yhdysvalloissa usei-ta (American Society for Clinical Oncology) (American Cancer  Society) ja muualla (UK National Health Service,  Informed  Medical Decisions Foundation), mutta Suomeen sel-laista ei vielä ole sovellettu, mikä onkin selvä puute (5, 6).Ihanteellista olisi, jos tehtäessä päätöstä PSA-mittauksesta pystyttäisiin arvioimaan, mikä hyötyjen ja haittojen todennäköisyys on yhden nimenomaisen potilaan kohdal-la. Joitain malleja yksilöllisen riskin arvioin-tiin onkin kehitetty (tunnetuimpina ERSPC  Rotterdam/SWOP http://www.prostatecancer-riskcalculator.com/ ja Sunnybrook http://sunny-brook.ca/content/?page=occ-prostatecalc), mut-ta niissä arvioidaan vain syövän toteamisen todennäköisyyttä, ei pitkän aikavälin hyötyjä ja haittoja. Tätä rajoittaa se, ettei toistaiseksi ole löydetty sellaisia riskitekijöitä, geneettisiä polymorfismeja tai biomerkkiaineita, jotka pa-rantaisivat merkittävästi PSA:n ennustearvoa. Tutkimustyö jatkuu intensiivisesti, ja toivom-me, että jatkossa tutkimustuloksia olisi käytet-tävissä päätöksen teon apuna (7, 8, 9). Tällä hetkellä ei ole perusteita aloittaa PSA:n määrittämiseen perustuvia väestöpoh-jaisia eturauhassyövän seulontaohjelmia, vaan tarvitaan seulonnan tarkempaa kohdenta-mista hyötyjen maksimoimiseksi ja haittojen minimoimiseksi. Tämä on monen tutkijaryh-män tavoitteena sekä Suomessa että muualla. Meillä tutkimustyölle antaa erinomaiset edel-lytykset jo pian 20 vuotta jatkunut laaja sa-tunnaistettu seulontatutkimus, jonka edelleen jatkuvan seurannan tuottamat tiedot voidaan hyödyntää tähän tarkoitukseen. ■TAULUKKO. Lääketieteellisten yhdistysten suosituksia eturauhassyövän seulonnasta. Ne kaikki suosittelevat  keskustelua potilaan kanssa PSA-mittauksen hyödyistä ja haitoista sekä sen soveltuvuudesta juuri hänelle.Organisaatio (vuosi) Ketä pitäisi seuloa / määrittää PSA? SeulontaväliEuroopan urologi-yhdistys (2013)Kaikilta PSA:n peruspitoisuus 40–45 vuoden iässäMikäli PSA >1,0 µg/l, määritys 2–4 vuo-den välein 45–59 vuoden iässä, mikäli <1,0 µg/l 8 vuoden väleinYhdysvaltain urologi-yhdistys (2013)55–69-vuotiaat ja ≥ 70, joiden oletettu elinikä 10–15 vuotta. Myös < 55–vuo-tiaat, jos riski suuri. Informointi ja yksilöl-linen päätös yhdessä potilaan kanssaKahden vuoden välein ennemmin kuin vuosittain. Yksilöllisesti perus-PSA:n perusteella.Yhdysvaltain syöpä-yhdistys (2012)Yli 50-vuotias normaaliriskin mies, jonka oletetaan elävän yli 10 vuotta45-vuotiaat suuren riskin miehet  (1. asteen sukulainen sairastunut alle 65-vuotiaana)40-vuotiaat erityisen suuren riskin mie-het (useita 1. asteen sukulaisia sairastu-nut alle 65-vuotiaana)Jos perus-PSA ≥ 2,5 µg/l, vuosittain;  jos < 2,5 µg/l, kahden vuoden väleinBiopsia kaikille mikäli PSA > 4 µg/lMikäli PSA 2,5–4 µg/l, biopsia yksilöl-lisestiKanadan urologi-yhdistys (2011)Yli 50-vuotias mies, jonka oletetaan elävän ainakin 10 vuotta. Informointi ja päätös yhdessä miehen kanssa≥ 40-vuotias suuren riskin miesHarkitse PSA:n peruspitoisuuden määrit-tämistä 40–49-vuotiaaltaHarkitse välejä ad 4 vuottaUS Preventive Services Task Force (2012)Seulonta ei perusteltuaANSSI AUVINEN, LT, epidemiologian professoriTampereen yliopisto, Terveystieteiden yksikköTEUVO TAMMELA, LKT, kirurgian professori Tampereen yliopisto, Lääketieteen yksikkö urologian ylilääkäri, vastuualuejohtaja,Kirurgian vastuualue, TAYSSIDONNAISUUDETAnssi Auvinen: Asiantuntijapalkkio (Astellas, Janssen-Cilag, Orion Pharma, Pfizer) Teuvo Tammela: Ei sidonnaisuuksiaKIRJALLISUUTTA1. Schröder FH, Hugosson J, Roobol MJ, ym. Screening and prostate cancer mortality: results of the European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) at 13 years of follow-up. Lancet 2014;384:2027–35.2. Malila N. Syöpäseulonnat, niiden hyödyt ja haitat. Duo-decim 2014;130:1493–9.3. Esserman LJ, Thompson IM, Reid B, ym. Addressing over-diagnosis and overtreatment in cancer: a prescription for change. Lancet Oncol 2014;15:e234–42.4. Draisma G, Etzioni R, Tsodikov A, ym. Lead time and over-diagnosis in prostate-specific antigen screening: importance of methods and context. J Natl Cancer Inst 2009;101:374–83.5. Cuzick J, Thorat MA, Andriole G, ym. Prevention and early detection of prostate cancer. Lancet Oncol 2014;15:e484–92. 6. Gulati R, Inoue LY, Gore JL, Katcher J, Etzioni R. Individual-ized estimates of overdiagnosis in screen-detected prostate cancer. J Natl Cancer Inst 2014;106:djt367.7. Nordström T, Aly M, Eklund M, Egevad L, Grönberg H. A genetic score can identify men at high risk for prostate can-cer among men with prostate-specific antigen of 1–3 ng/ml. Eur Urol 2014;65:1184–90.8. Al-Olama AA, Kote-Jarai Z, Berndt SI, ym. A meta-analysis of 87,040 individuals identifies 23 new susceptibility loci for prostate cancer. Nat Genet 2014;46:1103–9.9. Pashayan N, Duffy SW, Neal DE, ym. Implications of poly-genic risk-stratified screening for prostate cancer on overdiag-nosis. Genet Med 2015 Jan 8 [Epub ahead of print].

https://trepo.tuni.fi/bitstream/handle/10024/100174/mita-laakarin_ja_potilaan_2015.pdf?sequence=1&isAllowed=y

Mitä lääkärin ja potilaan tulee tietää eturauhassyövän seulonnasta?

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

TamPub Julkaisuarkisto - TamPub Institutional Repository

Trepo - Institutional Repository of Tampere University