Heidenreich, Thomas

Stangier, Ulrich

German

Hochschulschriftenserver - Universität Frankfurt am Main

Forschung Frankfurt 1/2004  39Forschung aktuell»Hoffentlich spricht mich niemand an...«Soziale Phobien: Wenn Ängste vor anderen Menschen krank machenhatte sie noch nie, schon in derSchule sei sie immer ein »Mauer-blümchen« gewesen. Kommilito-nen gegenüber verhält sie sich zu-rückhaltend, gibt beispielsweise vor,in ein Buch vertieft zu sein. Vorle-sungen und Seminare besucht sienur sehr sporadisch, wobei sie sichimmer in die letzte Reihe setzt. Ammeisten Angst hat sie davor, von ei-nem Professor in der Veranstaltungangesprochen zu werden. Es ist ihrbisher nicht gelungen, einen Leis-tungsnachweis zu erbringen, da siesich nicht vorstellen kann, ein Refe-rat mündlich zu halten. In den letz-ten Monaten hat sich ihre Stim-mung drastisch verschlechtert, sieträchtigen«, was sich sowohl auf be-ruﬂiche als auch auf soziale Akti-vitäten beziehen kann. Unter demStrich leidet unser Kandidat dem-nach zwar unter Angst, aber nichtunter einer behandlungsbedürftigenAngststörung.Frau M. und ihr »Mauerblümchen«-Dasein Welche Menschen leiden unter ei-ner behandlungsbedürftigen sozia-len Angst? Beispielsweise Frau M.,22 Jahre alt und Studentin der Poli-tologie: Frau M. studiert im viertenSemester und hat an ihrem neuenStudienort bisher keine Bekanntenund Freunde. Eine PaarbeziehungDie letzten Tage habe ich damit ver-bracht, die Präsentation für denKongress noch fertig zu kriegen, so rich-tig mit Schlafmangel und was dazu-gehört ... Jetzt sitze ichindererstenReihedes abgedunkelten Raumes und höre,wie der Vorsitzende auf meinen Vortraghinleitet. Ich spüre, wie mein Herzschneller schlägt und meine Hand-ﬂächen unangenehm feucht werden;meine Beine würden am liebsten weg-rennen; und ich merke, wie sich Schweißauf meiner Stirn sammelt. In meinemKopf hämmert der Satz »blamiere Dichbloß nicht«. 500 Augenpaare starrenmich an.Kommt Ihnen diese Schilderungvertraut vor oder haben Sie so et-was noch nie erlebt? Neueren epi-demiologischen Studien zufolge istdie Wahrscheinlichkeit, dass Sie zu-mindest in einzelnen Situationenähnliche soziale Ängste erlebt ha-ben, höher als die Wahrscheinlich-keit, diese Empﬁndungen nicht tei-len zu können. Reif für den Thera-peuten oder den Psychiater? Viel-leicht.In modernen Klassiﬁkationssys-temen wie der »International Clas-siﬁcation of Diseases« (ICD) oderdem »Diagnostic and Statistical Ma-nual of Mental Disorders« (DSM)werden soziale Ängste als potenziellkrankhaft beschrieben. Im DSM-IVder American Psychiatric Associati-on heißt es zu den besonderen dia-gnostischen Merkmalen: Es muss ei-ne dauerhafte und übertriebene Angstvor einer oder mehreren sozialen oderLeistungssituationen vorliegen und eineKonfrontation mit der befürchteten Si-tuation eine unmittelbare Angstreaktionhervorrufen. Danach ﬁele unser Bei-spiel in die engere Wahl. In den dia-gnostischen Kriterien wird aberweiterhin gefordert, dass »die ent-sprechende Situation vermiedenoder nur unter intensiver Angst undUnbehagen ertragen wird«. Unser»Kandidat« hält aber seinen Vor-trag. Ein weiteres Kriterium, das er-füllt sein muss, um die Diagnose ei-ner sozialen Phobie zu stellen ist,»dass die ängstliche Erwartungshal-tung, das Unbehagen in der Situati-on oder das Vermeidungsverhaltendie Lebensführung deutlich beein-Fremden oder auch vertrauten Per-sonen, Gespräche mit Autoritätsper-sonen, Unterhaltungen am Telefon,aber auch in Prüfungssituationenoder beim Essen und Trinken voranderen Menschen.Neuere Schätzungen gehen da-von aus, dass die Wahrscheinlich-keit, einmal im Leben an einer so-zialen Phobie zu erkranken, überzehnProzent liegt. Nach Alkoholab-hängigkeit und Depression stellt diesoziale Phobie damit die dritthäuﬁg-ste psychische Störung dar. Die Pro-blematik beginnt meist früh; in dreiViertel aller Fälle vor dem 16. Le-bensjahr. Der Verlauf ist in der Regelchronisch, die meisten Patientensind seit 20 oder mehr Jahren be-troffen. Mit vielen negativen Konse-quenzen: Menschen mit dieser Stö-rung weisen einen niedrigeren so-zioökonomischen Status auf, siefehlen häuﬁger am Arbeitsplatz,sind seltener verheiratet und verfü-gen über schlechtere und wenigersoziale Beziehungen. Soziale Pho-bien gehen in zirka 80 Prozent derFälle mit anderen psychischen Stö-rungen wie Depression, Angst-störungen oder Abhängigkeitser-krankungen einher.Erklärungsmodelle Zur Erklärung sozialer Phobien so-wie anderer Angststörungen wurdeeine Reihe von Modellen ent-wickelt. Konditionierungstheoriengehen davon aus, dass soziale Pho-bien durch traumatische soziale Er-Forschung Frankfurt 1/2004 40Forschung aktuellArbeit nicht mehr ausfüllen zu kön-nen. Auch sein Chef habe ihn aufseine häuﬁger werdenden Unpäss-lichkeiten angesprochen. Vielfältige Ängste bei Kontak-ten mit anderen Menschen Obwohl soziale Ängste ein Phäno-men sind, das mindestens so alt wiedie Menschheit sein dürfte (die ver-gleichende Verhaltensforschung hatsogar analoge Mechanismen beiTieren identiﬁziert), ist die Diagno-sestellung einer sozialen Phobie einvergleichsweise junges Phänomen.In Frankfurt werden seit 1995 Un-tersuchungen zu verschiedenenAspekten sozialer Ängste durchge-führt. In den modernen Klassiﬁka-tionssystemen taucht sie erstmals1980 auf. Soziale Ängste äußernsich auf verschiedenen Ebenen: Aufgedanklicher (kognitiver) Ebene do-minieren Befürchtungen, von ande-ren Menschen negativ bewertet zuwerden; auf emotionaler Ebene ﬁn-den sich neben Ängsten sehr häuﬁgSchamgefühle; auf physiologischerEbene können sowohl sichtbareSymptome wie Schwitzen, Zitternoder Erröten als auch eher innerli-che Symptome wie erhöhter Herz-schlag und starke Muskelanspan-nung oder Schwindel vorliegen. Aufder Verhaltensebene lässt sich be-obachten, wie Situationen bewusstvermieden werden und sich Betrof-fene schüchtern zurückziehen. DieÄngste werden meist bei Interaktio-nen ausgelöst: Gesprächen mitDr. Thomas Heidenreich arbeitet als Ver-haltenstherapeut und wissenschaftlicherAssistent in der Klinik für Psychiatrieund Psychotherapie II des Klinikums derUniversität Frankfurt. Zu den Arbeits-schwerpunkte des Diplom-Psychologenzählen soziale Phobien, Schlafstörungen,Abhängigkeiten und achtsamkeitsbasier-te Ansätze in der Verhaltenstherapie.Privatdozent Dr. Ulrich Stangier ist Di-plom-Psychologe und arbeitet als Verhal-tenstherapeut und Hochschuldozent inder Abteilung Klinische Psychologie desInstituts für Psychologie der UniversitätFrankfurt. Seine Arbeitsschwerpunktesind soziale Phobien, Psychotherapiefor-schung, Hautkrankheiten und körperdys-morphe Störungen.Die Autorendenkt immer häuﬁg darüber nach,ob ihr Leben überhaupt noch einenSinn macht. Frau M. weist in derTerminologie des Diagnostic andStatistical Manual (DSM) eine sogenannte »generalisierte sozialePhobie« auf, da sich ihre Angst aufnahezu alle sozialen Situationen be-zieht.Herr B. und seineinnere Stimme:»Du sollst nicht schwitzen« Im Gegensatz dazu leidet Herr B.,49 Jahre alt und von Beruf Jurist ineiner internationalen Gesellschaft,an einer so genannten »speziﬁschensozialen Phobie«, bei der die Ängsteauf einige wenige Situationen be-schränkt sind. Herr B. ist verheira-tet, hat zwei Kinder und einengroßen Freundeskreis. Sein Lebensei »vollständig in Ordnung« –wenn da nicht eine ihn immer stär-ker lähmende Angst wäre, im Kon-takt mit Kollegen ins Schwitzen zugeraten. Die Problematik habe be-gonnen, als er während eines Pro-jektmeetings vor knapp zwei Jahrenaus unerﬁndlichen Gründen ange-fangen habe »wie ein Schwein zuschwitzen«. Er habe den Raumﬂuchtartig verlassen, eine Toiletteaufgesucht und sei dann unter demVorwand, ihm sei übel, nach Hausegefahren. In den folgenden Mona-ten habe er weiterhin versucht, sei-ne beruﬂichen Pﬂichten zu erfüllen,allerdings habe er immer häuﬁgerBesprechungen verlassen oder seierst gar nicht hingegangen. Wenn erdoch da gewesen sei, habe er ständigversucht, sich einzureden »Du sollstnicht schwitzen«; vor jeder Bespre-chung habe er die Toilette aufge-sucht und sich kaltes Wasser ins Ge-sicht geschüttet. Umfangreiche ärzt-liche Untersuchungen hätten keinewesentlichen Auffälligkeiten er-bracht. Mittlerweile fürchte er, seineForschung Frankfurt 1/2004  41Forschung aktuellfahrungen – wie Ausgelachtwerdenin der Schule – entstehen. Das Mo-dell sozialer Kompetenzdeﬁzite er-klärt soziale Phobien als Resultatunzureichender sozialer Fertigkei-ten, die die Bewältigung sozialerProblemsituationen erschweren.Tiefenpsychologische und bin-dungstheoretische Ansätze betonenZusammenhänge zwischen sozialenPhobien und elterlichem Erzie-hungsverhalten. Entwicklungspsy-chologische Theorien vermuten,dass eine biologische Dispositionvorliegt. In den vergangenen Jahrenwurden auch zunehmend Untersu-chungen zu den neurobiologischenund evolutionären Grundlagen so-zialer Phobien gemacht, wobei mitbildgebenden Verfahren nachgewie-sen werden konnte, dass bei Betrof-fenen die neuronale Aktivität durchsoziale Reize wie Gesichter andersaktiviert werden als bei Gesunden.Eine besonders große Rolle spie-len in der aktuellen Forschung sogenannte kognitive Ansätze, dieauch die Grundlage unseres Frank-furter Forschungsprogramms zursozialen Angst bilden. Dabei liegtein besonderes Augenmerk darauf,wie Informationen von diesen Men-schen so bewertet werden, dass esihre sozialen Phobien aufrechter-hält. Patienten mit sozialer Phobieweisen danach einige Merkmaleauf, die sie von Gesunden unter-scheiden: Sie erleben soziale Situa-tionen als sehr bedrohlich, wobei siesich und ihr Auftreten bereits imvorhinein negativ einschätzen.Patienten mit sozialer Phobie un-ternehmen starke Anstrengungen,gefürchtete Katastrophen wie Bla-magen zu verhindern – entwederindem sie die bedrohliche Situationvollständig vermeiden oder aber indieser Situation bestimmte Verhal-tensweisen zeigen, die diese Kata-strophe »abwenden« sollen. In die-sem Zusammenhang wird von Si-cherheitsverhaltensweisen gespro-chen: Die Patienten halten oftmalsüber Jahre an der Überzeugungfesthalten, dass sie Katastrophennur dann vermeiden können, wennsie sich in einer bestimmten Weiseverhalten. So läuft beispielweise einPatient über Jahre auch im Sommermit hohem Kragen herum, weil erfürchtet, dass an seinem Hals roteFlecken sichtbar sein könnten, dieandere Menschen als Nervosität in-terpretieren könnten. Darüber hi-naus können einige dieser Sicher-heitsverhaltensweisen die befürch-teten Symptome auch verstärkenoder erst hervorrufen: Wenn je-mand sich ständig in Gedanken sei-nen Vortrag aufsagt, um später beimVortragen nicht steckenzubleiben,wirkt sich das in der Regel nicht po-sitiv, sondern negativ aus. Die eige-ne Person wird mit einer erhöhteSelbstaufmerksamkeit ständig be-spiegelt: Im Fokus steht nicht die zubewältigende Aufgabe, sondern ihrBild von sich selbst. Sie neigen da-zu, Körperempﬁndungen fehl zu in-terpretieren (»ich wirke so unsicher,wie ich mich fühle«).Trotz der häuﬁg zu beobachten-den Chroniﬁzierung der sozialenPhobie wurden in den letzten Jah-ren Behandlungsmethoden ent-wickelt, die sich in empirischen Un-tersuchungen bewährt haben. Zen-trales Anliegen dieser Behandlungs-Anzeige 09Dr. Riethmüller90 x 50Anzeigeansätze ist die Veränderung vonFaktoren, die die sozialen Ängsteaufrechterhalten. In unserer Frank-furter Behandlung wird zunächstüberprüft, ob die sozialen Ängsteden Kernpunkt der Problematikdarstellen oder ob andere Schwie-rigkeiten zunächst angegangen wer-den sollten. Die Behandlung ﬁndetin der Regel in Einzelsitzungen stattund ist sehr handlungsbezogen auf-gebaut: Neben therapeutischen Ge-sprächen werden häuﬁg Rollenspie-le durchgeführt und gefürchtete Si-tuationen aufgesucht (zum BeispielVorträge halten, Gespräche führen).Die Behandlungen werden konti-nuierlich wissenschaftlich begleitet.In einer randomisierten Therapie-studie untersuchten wir in den Jah-ren 1997 bis 2000, ob die Behand-lung der sozialen Phobie in Einzelt-herapie und Gruppentherapiengleich effektiv ist. Obwohl beide Be-handlungsformen zu deutlichenSymptomverbesserungen führten(auch im Vergleich zu einer Warteli-stekontrollgruppe), zeigte sich eineÜberlegenheit der Einzelbehand-lung.Seit Juli 2003 läuft eine weitereebenfalls von der Deutschen For-schungsgemeinschaft geförderteStudie in Zusammenarbeit mit derUniversitätsklinik in Freiburg: diean unserem Institut entwickelteund kurz skizzierte kognitive Thera-pie der sozialen Phobie wird dabeiverglichen mit der interpersonellenTherapie, die tiefenpsychologischfundiert ist. Neben der Frage, ob ei-ne der beiden Therapieformen fürdie Behandlung der sozialen Phobiebesser geeignet ist als die andere, in-teressiert in dieser Untersuchungvor allem, welche Wirkmechanis-men bei beiden Therapien zu heilsa-men Veränderungen führen.  ◆

"Hoffentlich spricht mich niemand an ..." : soziale Phobien: Wenn Ängste vor anderen Menschen krank machen

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