Croatian Society of Physical and Rehabilitation Medicine, Croatian Medical Association
Abstract
Fantomska bol čest je problem nakon amputacije ekstremiteta. Njezina prevalencija izrazito varira (41%-85%), što može biti posljedica različitih populacija koje su sudjelovale u studijama, razine amputacije, nacrta studije, metode ocjene i različitih kriterija za fantomsku bol. Smatra se da se fantomska bol s vremenom smanjuje. Naime, njezina prevalencija uglavnom ostaje ista, ali se smanjuju trajanje i frekvencija napadaja. Mnogi se čimbenici dovode u vezu s tom boli, na primjer dob bolesnika, razlog amputacije, bol prije operacije, vrijeme proteklo od zahvata, bol u bataljku, dominantnost amputiranog gornjeg uda i korištenje proteze. Povezanost s korištenjem proteze osobito je važna sa stajališta rehabilitacije, ali i dalje ostaje kontroverzna. Naime, nije jasno utječe li upotreba proteze na doživljaj fantomske boli ili je obrnuto. Veza između ostalih navedenih parametara također je nejasna. Svrha ove prospektivne studije bila je analizirati prevalenciju fantomske boli te analizirati čimbenike povezane s njezinom pojavom, kao što su dob, spol, mjesto amputacije, razlog i, razina amputacije, vrijeme proteklo od zahvata, korištenje proteze i mogućnost svladavanja određene udaljenosti s protezom. Pacijenti koji su naručeni na amputaciju zbog periferne vaskularne bolesti sa šećernom bolesti ili bez nje, ulkusom, infekcijom, karcinomom, traumom ili zbog kompleksnoga regionalnog bolnog sindroma pitani su žele li sudjelovati u ovoj studiji. Kriteriji su bili dob iznad 18 godina, mogućnost čitanja i pisanja, amputacijska razina kroz metakarpofalangealne ili metatarzofalanegalne zglobove ili proksimalnije. Bolesnici koji su već imali takav zahvat na istoj strani tijela nisu bili uključeni u studiju, ali i oni kod kojih je između amputacije i uključivanja u studiju prošlo više od pet dana. Pacijenti su ispunili upitnik pet dana nakon amputacije i tijekom praćenja u intervalima: šest mjeseci, jedna i pol godina, dvije i pol godine do najviše tri i pol godine nakon amputacije. Upitnik su ispunili bez obzira na to jesu li doživjeli fantomsku bol, nosili protezu i neovisno o njihovoj mogućnosti hodanja. Ovisno o mjestu amputacije ispunjavali su ili Groningen Questionnaire Problems after Leg Amputation (GQPLA) ili Groningen Questionnaire Problems after Arm Amputation (GQPAA). GQPLA-om je procjenjivana frekvencija napadaja fantomske boli (uvijek, nekoliko puta u satu, dnevno, tjedno, mjesečno, godišnje ili nikada imaju li protezu(da/ne), vrijeme njezine upotrebe (više od osam sati dnevno, četiri do osam sati, manje od četiri sata dnevno, nekoliko puta tjedno, nikada) i duljinu hodne pruge s protezom (više od jedan kilometar, 500 metara do kilometar, manje od 500 metara, manje od 100 metara). GQPAA sadržava ista pitanja, osim duljine hodne pruge, te dodatna pitanja o vrsti proteze (kozmetička, mehanička, mioelektrična). Fantomska bol definirana je kao sve bolne senzacije u amputiranom dijelu uda. Da bi proteza utjecala na fantomsku bol mora se nositi svakodnevno, te je kao kriterij bilo postavljeno njezino nošenje više od četiri sata na dan. Hodna pruga morala je svaki dan biti dulja od 500 metara. Smatralo se da su pacijenti koji svaki dan prehodaju toliko metara zapravo samostalni u unutarnjoj, ali i vanjskoj sredini. Zadnji datum praćenja za sve je bio isti tako da trajanje praćenja nije bilo jednako za sve sudionike u studiji. Od ukupno 225 pacijenata naručenih na amputaciju 134 ispunila su kriterije za uključivanje u studiju (120 s amputacijom donjih i 14 s amputacijom gornjih udova). Šest mjeseci nakon operacije još 37% pacijenata nije se pratilo zbog smrti, demencije, odbijanja da dalje sudjeluju u studiji ili se nisu javljali. Nitko od pacijenata s amputacijom gornjih udova nije imao ozljedu brahijalnog pleksusa. U ovoj prospektivnoj studiji rezultati su pokazali da je mogućnost za pojavu fantomske boli manja kod muškaraca negoli kod žena, manja je ako su amputirani donji a ne gornji udovi, te da se, također, smanjuje s protokom vremena. Prevalencija je nakon amputacija donjih ekstremiteta bila 32% nakon šest mjeseci, 26% nakon godinu i pol, 23% nakon dvije i pol godine, te 27% nakon tri i pol godine. Prevalencija fantomske boli kod amputacije gornjih udova bila je mnogo veća i kretala se između 50% i 78%. Drugi rizični čimbenici, kao što su dob, uzrok ili razina amputacije, nošenje proteze i u slučaju amputacije na donjim ekstremitetima duljina hodne pruge, nisu pokazali povezanost s fantomskom boli. Prema podacima iz literature amputacije gornjih udova pokazuju manju prevalenciju fantomske boli negoli kod donjih. U nekoliko longitudinalnih studija provedenih o amputacijama na donjim udovima procijenjene su promjene u prevalenciji fantomske boli tijekom vremena. Jensen je našao prevalenciju od 72% osmog dana, 65% nakon šest mjeseci i 59% nakon dvije godine. Prema Nikolajsenvoj studiji prevalencija je nakon šest mjeseci bila 73%, s tim da je ostala gotovo nepromijenjena nakon pet godina. Takva se razlika prema ovoj studiji možda može objasniti različitim kriterijima za fantomsku bol. Pod fantomskom boli autori ove studije razumijevali su njezinu pojavu nekoliko puta na dan ili češće, a njezinu odsutnost ako se pojavljivala nekoliko puta na tjedan ili manje. Postoji nekoliko teorija koje objašnjavaju fantomsku bol. Uvidom u funkcionalnu magnetsku rezonanciju i s obzirom na plasticitet mozga sugerira se da je fantomska bol vezana za kortikalne promjene u mozgu. Zasad nije poznato je li kortikalna reorganizacija ograničena samo na gornje udove ili se opaža i u području korteksa zaduženog za donje udove, iako se čini logičnim da je predviđena za sve udove. Ipak, s obzirom na mnogo veću zastupljenost ruke i šake u motoričkom korteksu, također se čini logičnim da bi ta reorganizacija bila naglašenija nakon amputacije na rukama negoli na nogama. Utjecaj protoka vremena na kortikalnu reorganizaciju nije poznat. U ovoj se studiji pokazalo da je fantomska bol to rjeđa što je više vremena proteklo od amputacije. Uzročno-posljedična veza između korištenja proteze i fantomske boli do sada nije razjašnjena, a ova studija nije našla nikakvu povezanost između nošenja proteze i fantomske boli. Može se zaključiti da rezultati ove studije pokazuju da su protektivni čimbenici za fantomsku bol muški spol, amputacija donjeg ekstremiteta i vrijeme proteklo od amputacije. (Bosmans JC, Geertzen JHB, Post WJ, van der Schans CP, Dijkstra PU. Factors associated with fantom limb pain: a 3,5 years prospective study. Clin Rehab 2010;24:444-53.
