Josip Ažman

Mladen Horvat

Vedran Frkovic

Ažman, Josip

Horvat, Mladen

Frkovic, Vedran

Repository of the University of Rijeka, Faculty of Medicine

Toksičnost  lokalnih anestetika

Repository of the University of Rijeka

Hrčak - Portal of scientific journals of Croatia

AAC 8 (1) 1-5 ( 2011) 33 Simptomi sustavne toksičnosti lokalnih aneste-tika (LA) posljedica su porasta serumske koncentracije LA. Lokalni anestetik u krv dolazi putem izravne injek-cije u arteriju ili venu (nenamjerno tijekom izvođenja bloka) ili postupnom apsorpcijom LA iz tjelesnog pro-stora gdje je LA apliciran tijekom izvođenja tehnike re-gionalne anestezije (npr. iz epiduralnog ili perineural-nog prostora). Intravaskularna injekcija LA najčešći je uzrok toksične razine LA u krvi (1,2).    Simptomi toksičnosti lokalnih anestetika obu-hvaćaju promjene u funkciji središnjeg živčanog susta-va i kardiovaskularnog sustava. S porastom koncentracije LA u krvi bolesnik može osje-ćati vrtoglavicu i žaliti se na osjećaj gubitka svijesti - bo-lesnik se žali na šum u ušima te počinje nerazgovjetno govoriti. Ukoliko se razina LA u krvi dodatno povećava, dolazi do grčeva mišića tijela, gubitka svijesti, konvul-zija te naspoljetku kome i respiratornog zastoja (3,4). Ovi simptomi posljedica su neravnoteže između eks-citatornih i inhibitornih puteva unutar središnjeg živ-čanog sustava, koja je uzrokovana blokadom sustava gama amino-maslačne kiseline (GABA) zbog porasta koncentracije LA u tkivu mozga (5). Lokalni anestetici ne uzrokuju trajno oštećenje središnjeg živčanog su-stava te se normalna funkcija mozga vraća s padom koncentracije LA u krvi. Rizik trajnog oštećenja javlja se u slučaju hipoksije koja je uzrokovana gubitkom svije-sti/dišnog puta, respiratornim zastojem te povećanom potrošnjom kisika zbog konvulzija. Liječenje uključuje održavanje dišnog puta i primjerenu oksigenaciju. Te-rapija konvulzija provodi se intravenskom primjenom propofola ili midazolama, gdje propofol ima prednost zbog bržeg nastupa djelovanja (maksimalni učinak na-kon 3 minute) (5).  Razvoj simptoma sustavne toksičnosti središn-jeg živčanog sustava nije uvijek postupan te se ne mo-raju uvijek javiti svi ili većina simptoma. Ponekad dolazi do momentalnog razvoja kome i respiratornog zata-jenja. Tada se najčešće radi o intraarterijskoj primjeni lokalnog anestetika kod izvođenja blokova vrata (npr. interskalenskog bloka).  Simptomatologija sustavne toksičnosti lokal-nih anestetika u kardiovaskularnom sustavu uključuje aritmije i srčani zastoj. Mnogi prikazi slučajeva sustavne toksičnosti lokalnih anestetika navode aritmije kao rani znak, tj. simptom kardiotoksičnosti.  Između lokalnih anestetika postoje razlike u kardiotoksičnosti. Trenutne spoznaje navode da bu-pivakain ima osobitu sklonost izazivanju smetnji pro-vodnje u srčanom mišiću i aritmija, u odnosu na druge lokalne anestetike (6). Patogeneza kardiotoksičnosti bupivakaina uključuje blokadu voltažnih Na kanala srca, interferenciju s Ca kanalima te smanjenje sinteze adenozin-tri-fosfata u mitohondrijima kardiomiocita (7). Levobupivakain je manje kardiotoksičan u odnosu na bupivakain, dok je ropivakain značajno sigurniji od levobupivakaina i bupivakaina. Kratkodjelujući lokalni anestetici poput lidokaina manje su kardiotoksični i ri-jetko izazivaju ozbiljnije simptome (5).       Prema postojećoj literaturi, aritmije srca iza-zvane povišenom koncentracijom LA mogu se liječiti amiodaronom, no kliničko je iskustvo manjkavo (8). Srčani arest liječi se prema protokolu uznapredovalog održavanja života, uz poseban naglasak na pravilnu oksigenaciju i kvalitetnu masažu srca.  U slučajevima produljene reanimacije srčanog zastoja uzrokovanog lokalnim anestetikom, preporu-čljivo je intravenski primijeniti infuziju 20% Intralipida, osobito kod bolesnika u kojih je korišten bupivaka-in (5,9). Brojni prikazi slučajeva potvrđuju uspješnost primjene lipidne infuzije kod srčanih zastoja izazva-nih bupivakainom i ropivakainom (10-13). Mehani-zam djelovanja lipida nije u potpunosti razjašnjen, ali pretpostavlja se da lipidi imaju mogućnost ekstrakcije bupivakaina iz srčanog mišića u plazmu, čime smanju-ju pogubno djelovanje lokalnog anestetika u srcu (9). 20% Intralipid se primjenjuje u početnoj bolus-dozi od 1.5ml/kg, nakon koje slijedi infuzija 0.25 ml/kg/min. Bo-lus-doza može se primjenjivati 2-3 puta u slučajevima perzistentne asistolije (14). Lipidna infuzija primjenjuje se zajedno s mjerama uznapredovalog održavanja ži-vota, s posebnim naglaskom na kontinuiranu i kvalitet-nu vanjsku masažu srca.                 Na našoj klinici od 2009. godine postoji protokol za primjenu infuzije Intralipida, koji se nalazi u setu za liječenje stanja uzrokovanih toksičnošću lokalnih anet-setika (Slika 1). Set je smješten u sobi za oporavak te uz protokol sadrži i vrećice s Intralipid infuzijama. Više in-formacija o lipidnim infuzijama u svrhu liječenja toksi-čnosti LA moguće je pronaći na mrežnoj stranici www.lipidrescue.org. TOKSIČNOST LOKALNIH ANESTETIKAAžman J, Horvat M, Frković V.Klinika za anesteziologiju i intenzivno liječenje, KBC RijekaPregledni članakAAC 8 (1) 1-5 ( 2011)34 Tijekom izvođenja tehnika regionalne anestezi-je postoje dva kritična trenutka kada se mogu očekivati komplikacije vezane za porast koncentracije lokalnog anestetika u plazmi bolesnika. Prvi kritični trenutak Posebnu pozornost treba posvetiti prilikom davanja samog bloka. Naime, tada postoji mogućnost intravaskularnog injiciranja lokalnog anestetika, što će dovesti do brzog razvoja simptoma sustavne toksično-sti LA uključujući i kardiorespiratorni zastoj. Tijekom davanja bloka treba slijediti nekoliko preporuka u svr-hu izbjegavanja neželjenih događaja. Bolesnik mora biti monitoriran (rani simptom kardiotoksičnosti jesu aritmije, najčešće tahikardija) te je poželjna admini-stracija kisika putem maske za lice. Poželjno je koristi-ti najmanju moguću efektivnu dozu te koristiti manje toksične anestetike, poput ropivakaina i levobupivaka-ina. Maksimalne, netoksične doze lokalnog anestetika određene su uputama proizvođača LA. Na našoj klinici primjenjujemo maksimalno 2 mg/kg bupivakaina/le-vobupivakaina, odnosno 6 mg/kg lidokaina.	  Slika 1. Protokol za primjenu infuzije 20% Intralipida u slučaju srčanog zastoja. Protokol je dobiven ljubaznošću dr. Barryja Nichollsa, Taunton and Somerset NHS Foundation Trust Hospital.AAC 8 (1) 1-5 ( 2011) 35 Nakon što se elektrostimulatorom ili ultrazvu-kom odredi mjesto injiciranja anestetika, lokalni ane-stetik treba administrirati u manjim alikvotima, od 2 do 3 ml, te nakon davanja svakog alikvota ponavljati aspi-raciju u svrhu detekcije intravaskularnog položaja vrha igle. Aspiracija je dobra metoda prevencije intravasku-larne aplikacije LA, ali postoji oko 2% lažno negativnih aspiracija.  U svrhu otkrivanja intravaskularnog položaja igle/katetera, u otopinu lokalnog anestetika može se dodati adrenalin. Ukoliko se otopina injicira intravasku-larno, doći će do porasta krvnog tlaka i frekvencije pul-sa bolesnika. Ovaj će učinak izostati kod bolesnika koji uzimaju beta-blokere, bolesnika starije dobi te trudnica u aktivnoj fazi poroda (15).  Drugi kritični trenutak Drugi kritični trenutak zapravo je period koji započinje od trenutka davanja bloka do trenutka pos-tizanja maksimalne koncentracije lokalnog aneste-tika u krvi bolesnika. Nakon što primijenite određenu dozu LA u svrhu izvođenja bloka perifernog živca (npr. primijenili ste 30 ml LA za aksilarni blok s elektrostimu-latorom), lokalni anestetik difundira intravaskularno te njegova koncentracija u krvi raste prema obrascu kriv-ulje na slici 2.  Slika 2. Obrazac promjene koncentracije lokalnog anestetika u plazmi nakon davanja bloka (isključena mogućnost intra-vaskularne aplikacije).       Cp – koncentracija lokalnog anestetika u plazmi Maksimalna koncentracija lokalnog anestetika u krvi bolesnika postiže se 45 minuta nakon davanja bloka, što obilježava tzv. drugi kritični trenutak. Ukoliko je ta maksimalna koncentracija u suptoksičnim razm-jerima, neće doći do razvoja simptoma i komplikacija vezanih za toksične učinke lokalnih anestetika. Nakon postizanja makismalne koncentracije LA u krvi, klirens lokalnog anestetika brži je od njegove plazmatske ap-sorpcije iz tjelesnog prostora gdje je apliciran. Koncen-tracija lokalnog anestetika u krvi opada te se ne očeku-ju dodatne komplikacije. Bolesnici koji boluju od zatajivanja jetre ima-ju smanjeni klirens lokalnih anestetika pa uobičajne suptoksične doze kod njih mogu izazvati simptome toksičnosti lokalnih anestetika (5).    Prisutnost lokalnog anestetika u krvi rezultat je tkivne apsorpcije LA iz područja gdje je apliciran. Istraživanja su pokazala kako neki prostori u tijelu ima-ju veću, odnosno bržu mogućnost apsorpcije lokalnog anestetika u odnosu na druge (14) (Slika 3.). Slika 3. Poredak tjelesnih prostora prema mogućnosti brzine apsorpcije lokalnog anestetika. Spinalni prostor ima naj-manju mogućnost apsorpcije, dok interpleuralni prostor ima najveću.  Dakle, prisutnost lokalnog anestetika u krvi bo-lesnika je normalna i javlja se kod svakog pravilno izve-denog bloka. Koristeći mjere zaštite od intravaskularne aplikacije anestetika te primjenu suptoksičnih doza, izbjegavamo značajan porast koncentracije LA u krvi, a time i komplikacije vezane za toksičnost lokalnih ane-stetika. Korištenje tehnika regionalne anestezije u svakodnevnoj anesteziološkoj praksi omogućuje kva-litetnije liječenje bolesnika i zadovoljstvo praktičara. Poznavanje patogenze, simptomatologije i terapije toksičnosti lokalnih anestetika anesteziologu pruža si-gurnost u radu, a bolesniku sigurno liječenje. Literatura1. Knudsen K, Beckman Suurküla M, Blomberg S, Sjövall J, Edvardsson N. Central nervous and cardiovascular effects of i.v. infusions of ropivacaine, bupivacaine and placebo in volunteers. Br J Anaesth. 1997 May;78(5):507-14.2. Scott DB, Lee A, Fagan D, Bowler GM, Bloomfield P, Lundh R. Acute toxic-ity of ropivacaine compared with that of bupivacaine. Anesth Analg. 1989 Nov;69(5):563-9.3. Klein SM, Benveniste H. Anxiety, vocalization, and agitation following peripheral nerve block with ropivacaine. Reg Anesth Pain Med. 1999 Mar-Apr;24(2):175-8.4. Müller M, Litz RJ, Hüler M, Albrecht DM. Grand mal convulsion and plas-ma concentrations after intravascular injection of ropivacaine for axillary brachial plexus blockade. Br J Anaesth. 2001 Nov;87(5):784-7. 5. Borgeat A. Toxicity of local anesthetics. Proceedings of 1st Slovenian con-gress of regional anesthesia. Ljubljana 2010.6. Butterworth JF 4th. Models and mechanisms of local anesthetic cardiac toxicity: a review. Reg Anesth Pain Med. 2010 Mar-Apr;35(2):167-76. 7. Sztark F, Malgat M, Dabadie P, Mazat JP. Comparison of the effects of 	  	  AAC 8 (1) 1-5 ( 2011)36bupivacaine and ropivacaine on heart cell mitochondrial bioenergetics. Anesthesiology. 1998 May;88(5):1340-9.8. Weinberg GL. Current concepts in resuscitation of patients with local an-esthetic cardiac toxicity. Reg Anesth Pain Med. 2002 Nov-Dec;27(6):568-75.9. Drasner K. Local anesthetic systemic toxicity: a historical perspective. Reg Anesth Pain Med. 2010 Mar-Apr;35(2):162-6.10. Litz RJ, Roessel T, Heller AR, Stehr SN. Reversal of central nervous system and cardiac toxicity following local anesthetic intoxication by lipid emul-sion injection. Anesth Analg. 2008;106:1575-1577. 11. Warren JA, Thoma RB, Georgescu A, Shah SJ. Intravenous lipid infu-sion in the successful resuscitation of local anesthetic-induced cardiovas-cular collapse after supraclavicular brachial plexus block. Anesth Analg. 2008;106:1578-1580. 12. Ludot H, Tharin J-Y, Belouadah M, Mazoit J-X, Malinovsky J-M. Success-ful resuscitation after ropivacaine-induced ventricular arrhythmia follow-ing posterior lumbar plexus block in a child. Anesth Analg. 2008;106:1572-1574. 13. Smith HM, Jacob AK, Segura LG, Dilger JA, Torsher LC. Simulation edu-cation in anesthesia training: a case report of successful resuscitation of bupivacaine-induced cardiac arrest linked to recent simulation training. Anesth Analg. 2008;106:1581-1584. 14. Krcevski-Skvarc N. Toxicity of local anesthetics. 6th ESRA Workshop lec-ture book, Anatomy for Regional Anesthesia. Ljubljana 2008.Mulroy MF, Hejtmanek MR. Prevention of local anesthetic systemic toxicity. Reg Anesth Pain Med. 2010 Mar-Apr;35(2):177-80.

TOKSIČNOST LOKALNIH ANESTETIKA

TOKSIČNOST LOKALNIH ANESTETIKA

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Repository of the University of Rijeka, Faculty of Medicine

Repository of the University of Rijeka

Hrčak - Portal of scientific journals of Croatia