Prikazali smo slučaj šezdesetogodišnjeg bolesnika s atipičnom kliničkom slikom akutnog abdomena.
Bio je bezbolnog trbuha, uz očuvano, spontano pražnjenje crijeva. Atipičnoj prezentaciji akutnog abdomena kod našeg bolesnika mogli su pridonijeti prethodno preboljeli moždani udar i šećerna bolest.We have presented a case of a sixty-year-old patient with atypical clinical manifestations of acute abdomen: the abdomen was painless with preserved spontaneous bowel movement. Stroke and diabetes
could contribute to such an atypical presentation

Dubravka Bartolek

Gordana Cavrić

Ingrid Prkačin

Khaled Nassabain

Klara Jurić

Marijana Živko

Slavica Naumovski-Mihalić

Prikazali smo slučaj šezdesetogodišnjeg bolesnika s atipičnom kliničkom slikom akutnog abdomena.

Bio je bezbolnog trbuha, uz očuvano, spontano pražnjenje crijeva. Atipičnoj prezentaciji akutnog abdomena kod našeg bolesnika mogli su pridonijeti prethodno preboljeli moždani udar i šećerna bolest.We have presented a case of a sixty-year-old patient with atypical clinical manifestations of acute abdomen: the abdomen was painless with preserved spontaneous bowel movement. Stroke and diabetes

could contribute to such an atypical presentation

Jurić, Klara

Cavrić, Gordana

Naumovski-Mihalić, Slavica

Prkačin, Ingrid

Nassabain, Khaled

Bartolek, Dubravka

Živko, Marijana

Hrčak - Portal of scientific journals of Croatia

 63     Atipična klinička prezentacija akutnog abdomena   Atypical clinical presentation of an acute abdomen   Klara Jurić, Gordana Cavrić, Slavica Naumovski-Mihalić, Ingrid Prkačin,                                  Khaled Nassabain, Dubravka Bartolek, Marijana Živko*  Sažetak    Prikazali smo slučaj šezdesetogodišnjeg bolesnika s atipičnom kliničkom slikom akutnog abdomena. Bio je bezbolnog trbuha, uz očuvano, spontano pražnjenje crijeva. Atipičnoj prezentaciji akutnog abdomena kod našeg bolesnika mogli su pridonijeti prethodno preboljeli moždani udar i šećerna bolest.  Ključne riječi: akutni abdomen, klinička prezentacija  Summary  We have presented a case of a sixty-year-old patient with atypical clinical manifestations of acute abdomen: the abdomen was painless with preserved spontaneous bowel movement. Stroke and diabetes could contribute to such an atypical presentation. Key words: acute abdomen, clinical presentation      Uvod   Gastrointestinalna perforacija uzrokuje značajan mortalitet i zahtijeva hitan kirurški zahvat, stoga su brza dijagnostika i liječenje izuzetno važni.1 Kod starijih bolesnika perforirani peptički ulkus, kao i drugi uzroci akutnog abdomena mogu se atipično prezentirati, jer su kod njih češći konfuzija, opća slabost, distenzija trbuha i nelokalizirajuća osjetljivost trbušne stijenke.2   Prikaz slučaja  Šezdestogodišnji bolesnik primljen je u Jedinicu intenzivnog liječenja Klinike za unutarnje bolesti radi sumnje na septičko zbivanje.  Bolesnik je bio višegodišnji hipertoničar i dija-betičar, s poznatom fibrilacijom atrija, a dan prije sadašnjeg prijema otpušten je s Odjela neurologije, gdje je bio hospitaliziran 17 dana radi ishemijskog cerebrovaskularnog inzulta s posljedičnom desno-stranom hemiparezom uz motornu disfaziju. U tom boravku je liječen i radi urinarnog infekta. Nije bilo podataka o ranijoj ulkusnoj bolesti ili dispeptičnim tegobama.  Prilikom prijema u Jedinicu intenzivnog liječenja Interne klinike, prema anamnestičkim i hetroana-mnestičkim podacima, doznaje se da se pacijent unazad, otprilike 24 h, žali na otežano disanje, a unazad nekoliko sati to se pojačalo, uz povremeno nesuvisli govor, bljedoću kože, kašalj i iskašljavanje žućkastog sadržaja. Misli da je imao i povišenu temperaturu, ali je nije mjerio. 1Od lijekova je uzi-mao: karvedilol, acetilsalicilnu kiselinu, furosemid, uz kalij, inzulin, haloperidol i zolpidem. Stolica je bila uredna, a osjećao je lagano pečenje pri mokrenju. Prilikom prijema bio je otežano kontaktibilan radi disfazije, djelomično orijentiran, afebrilan, dispnoičan, tahipnoičan (32/min), APACHE II 14, GCS 14. Nad                                                                                       1 Klinička bolnica Dubrava, Zagreb, Klinika za unutarnje bolesti (Klara Jurić, dr. med.); Klinička bolnica Merkur, Zagreb (Gordana Cavrić, dr. med., internist, Slavica Naumovski-Mihalić, dr. med., Ingrid Prkačin, dr. med.); Dom zdravlja Centar, Zagreb (Khaled Nassabain, dr. med.); Klinika za traumatologiju, Odjel za anesteziju i intenzivno liječenje, Zagreb (Dubravka Bartolek, dr. med.); Opća bolnica Virovitica, Odjel za unutarnje bolesti (mr. sc. Marijana Živko, dr. med.) Adresa za dopisivanje / Correspondence address: Mr. sc. Gordana Cavrić, dr. med.,  Klinika za unutarnje bolesti, Klinička bolnica Merkur, Zajčeva 19, 10000 Zagreb,              e- mail: gcavric@yahoo.com Primljeno / Received 2010-07-13; Ispravljeno / Revised 2010-10-15; Prihvaćeno / Accepted 2010-10-29  Med Jad 2011;41(1-2):63-66 Stručni članak  Professional paper                   ISSN 0351-0093 Coden: MEJAD6 41 (2011) 1-2 Jurić K i sur. Atipična klinička prezentacija akutnog abdomena – Med Jad 2011;41(1-2):63-66   64 plućima lijevo bazalno bilo je oslabljeno disanje, a obostrano sprijeda postojali su čujni bronhalni šumovi, koji su upućivali na postojanje sekreta u većim dišnim putovima. Akcija srca je bila aritmična, uz mukle srčane šumove, RR 90/70 mm Hg, a srčana frekvencija 140/min. Trbuh je bio mekan, lagano difuzno bolan na palpaciju, uz nešto oskudniju peristaltiku, a jetra se palpirala oko 1 cm pod desnim rebrenim lukom. Obostrano su na nogama bili vidljivi blagi perimaleolarni edemi uz očuvane pulzacije perifernih krvnih žila, a digitorektalnim pregledom u ampuli je nađena stolica smeđe boje. Postavi se odmah nazogastrična sonda na koju se dobije oskudna količina strarog hematiniziranog sadržaja. Bolesniku se uzmu uzorci za hemokulturu, urinokulturu, aspirat traheje za mikrobiološku dijagnostiku, postavi centralni venski kateter i započne liječenje. Iz aspirata bronha i iz urinokulture izoliran je Pseudomonas aeruginosa (>105, i u urinokulturi, i u aspiratu traheje), a meticilin rezistentni Staphyloccocus epidermidis iz samo jedne hemokulture, tako da smo bili mišljenja da se radilo o kontaminaciji uzorka. Tijekom boravka u Jedinici intenzivnog liječenja, bolesnik je liječen antibioticima, inhibitorima protonske crpke, kristaloidnim otopinama, a tijekom prvog dana boravka i dopaminom. Kako se već nakon par sati boravka u Jedinici intenzivnog liječenja na nazogastričnu sondu dobivao žuti prozirni sadržaj, a pacijent je bio bez bolova u trbuhu, uz održanu peristaltiku, nastavljena je konzervativna terapija, a treći dan boravka počeo je dobivati hranu putem nazogastrične sonde. Kasnije je sonda izvađena, te se hranjenje nastavilo peroralno. Pacijent je cijelo vrijeme bio afebrilan, uz, u jednom navratu, maksimalnu izmjerenu temperaturu do 37,2 °C. Uz sve primijenjene mjere, stanje pacijenta se značajno popravilo, bio je eupnoičan, surađivao je pri pregledu i bio bez subjektivnih tegoba. Također je bio i pretežno nižih vrijednost arterijskog tlaka ili normo-tenzivan.  Šestoga dana boravka se učini rutinska kontrolna rentgen snimka srca i pluća koja kao usputni nalaz opisuje zrak pod desnom kupolom ošita. Trbuh je pri tome bio mekan, bezbolan, oskudnije, ali prisutne peristaltike, a digitorektalno u ampuli se nađe smeđe-zelenkasta stolica. Konzilijarni kirurg indicira hitan operativni zahvat. Intraoperativno se nađe perforirani kronični ulkus dvanaesnika, uz difuzni peritonitis. Učine se suture, a 3. postoperativni dan se iz kirurške jedinice intenzivnog liječenja premješta na Odjel kirurgije. Dvanaesti postoperativni dan umire pod kliničkom slikom sepse. U Tablici 1. navedeni su neki važniji nalazi tijekom boravka u internističkoj jedinici intenzivnog liječenja.  Tablica 1. Važniji nalazi tijekom 6 dana boravka pacijenta u internističkoj jedinici intenzivnog liječenja Table 1. Important findings during a 6-day stay in the Intensive Care Unit   1. dan 1st day 2. dan 2nd day 3. dan 3rd day 4. dan 4th day 5. dan 5th day 6. dan 6th day E (x 1012/l) 4,79 4,94 3,88 - - 3,77 Hb (g/l) 143 145 119 - - 103 Htc 0,40 0,40 0,32 - - 0,30 L (x 109/l) 21,1 25,5 19,7 - - 12,5 Na (mmol/l) 127 128 128 - 132 134 K (mmol/l) 5,2 4,6 4,4 - 3,6 3,7 Ureja mmol/l) Urea 13,3 12,6 14,7 - - - Kreatinin (µmol/l) Creatinine 120 110 124 - - - Amilaza(s) (U/l) Amylase - 123 93 - - - Amilaza (u) (U/l) Amylase - 146 692 - - - Ukupni proteini (g/l) Total proteins - 43 - - - - Albumini (g/l) Albumins - 19 - - - - Jurić K i sur. Atipična klinička prezentacija akutnog abdomena – Med Jad 2011;41(1-2):63-66   65  1. dan 1st day 2. dan 2nd day 3. dan 3rd day 4. dan 4th day 5. dan 5th day 6. dan 6th day PV (%) 74 62 54 - - 81 Fibrinogen (g/l) Fibronogen 4,0 4,4 7,2 - - - Urin Urine >100 E, 20-25 L, dosta bakterija enough bacteria - - - - - CVT (cm H2O) 8-9 6-16 15-17 12-15 13-16,5 14 NGS oskudno stari hematizirani sadržaj inadequate old hematized content žuti prozirni sadržaj yellow transpa rent content hrani se na NGS fed in NGS hrani se na NGS fed in NGS NGS izvađena NGS taken out - Peristaltika Peristalsis prisutna present prisutna present prisutna present prisutna present prisutna present prisutna present Stolica Stool 0 0 1x b.o. 3x b.o. 1x b.o. 0 Hrana na NGS ili usta Food in NGS or mouth ništa none ništa none hrana na NGS food in NGS hrana na NGS food in NGS hrana na usta food in mouth hrana na usta food in mouth Rtg srca i pluća Lung X-Ray b.o. - - - - slobodni zrak pod desnom kupolom ošita free air under the right diaphragm cupola  E – eritrociti / erithrocites; Hb- hemoglobin / hemoglobin; Htc – hematokrit /hematocrite; L – leukociti / leucocites;        Na – natrij / Sodium; K – kalij / Potassium; PV – protrombinsko vrijeme / protrombine time; CVT – centralni venski tlak / central vein pressure ; NGS – nazogastrična sonda / nasogastric sonda; b.o. – bez osobitosti / no irregularities    Diskusija  Prikazali smo slučaj šezdesetogodišnjeg bolesnika s akutnim abdomenom bez tipične kliničke slike; bio je bezbolnog trbuha, očuvane peristaltike, uz očuvano spontano pražnjenje crijeva. Bolesnik je bio afebrilan, a vrijednosti leukocita u krvi bile su tijekom boravka u internističkoj jedinici intenzivnog liječenja u postupnom padu. Kliničku sliku sepse opravdali smo izolacijom patogene baketrije iz urina i aspirata traheje. Kada je došlo do perforacije ulkusa dvanaesnika teško je reći. Tijekom hospitalizacije na Odjelu neurologije pacijent je dobivao po 1 tabletu acetilsalicilne kiseline od 100 mg dnevno, a u jednom navratu je, radi povišene tjelesne temperature, u sklopu uroinfekta, dobio i 1 ampulu od 75 mg diklofenaka i.m. Nije dobivao blokatore H2 receptora, niti inhibitore protonske crpke. Tijekom boravka u internističkoj jedinici intenzivnog liječenja bolesnik  je dobivao ukupno 80 mg pantoprazola dnevno parenteralno podijeljeno u dvije doze, a bez primjene nesteroidnih antireumatika ili heparina. Stres je, uz istovremenu primjenu nesteroidnih antireumatika, vjerojatno pridonio razvoju duodenalnog ulkusa. U literaturi se opisuje podatak da se na velikim serijama bolesnika s perforacijom šupljeg organa i Jurić K i sur. Atipična klinička prezentacija akutnog abdomena – Med Jad 2011;41(1-2):63-66   66 akutnim abdomenom, odsutnost peristaltike auskulta-cijom nađe tek u 48% pacijenata3, a najčešći nalaz je napetost trbušne stijenke (oko 85% pacijenata).3 Peptički ulkus je odgovoran za bolnost trbuha u oko 16% starijih pacijenata. Jedna trećina pacijenata s ulkusnom bolesti ne osjećaju nikakvu bolnost, posebno oni koji uzimaju nesteroidne antireuma-tike.4,5 Leukocitoza i povišenje amilaza obično se brzo javljaju, uz perforaciju peptičkog ulkusa.4 U jednom drugom istraživanju provedenom na 292 bolesnika s akutnim abdomenom – signifikantna korelacija nađena je između povišene tjelesne temperature i perforacije šupljeg organa.6 Kod starijih bolesnika perforirni peptički ulkus, kao i drugi uzroci akutnog abdomena mogu se atipično prezentirati, jer je kod njih češća konfuzija, opća slabost, distenzija trbuha i nelokalizirajuća osjetljivost trbušne stijenke.2 Atipičnoj prezentaciji akutnog abdomena kod našeg bolesnika mogli su pridonijeti prethodno preboljeli moždani udar s desnostranom hemiparezom i šećerna bolest – zbog oslabljenog osjeta, moguće i dijabetičke enteropatije. Prikazom ovog bolesnika željeli smo prikazati atipičnu kliničku sliku akutnog abdomena u čijoj je podlozi bio perforirani duodenalni ulkus. Također želimo naglasiti važnost procjene i minimalnih kli-ničkih simptoma u bolesnika s mogućim poreme-ćajem osjeta, kao što su stanja preboljelog moždanog udara i šećerna bolest.    Literatura  1. Langell JT, Mulvihill SJ. Gastrointestinal perforation and the acute abdomen. Med Clin North Am. 2008;92:599-625. 2. Yap KB, Ee CH, Jayaratnam FJ. Atypical presentation in the elderly – case report of an acute abdomen. Singapore Med J. 1995;36:96-8. 3. Staniland JR, Ditchburn J, De Dombal FT.Clinical presentation of acute abdomen: study of 600 patients. Br Med J. 1972; 3:393-8. 4. Lyon C, Clark DC. Diagnosis of acute abdominal pain in older patients. Am Fam Physician. 2006;74:      1537-44. 5. Lucas IS, Ibelings MS, Bruining HA. NSAID- use delays the diagnosis of “acute abdomen”. Ned Tijdschr Geneeskd. 1998;142:2233-4. 6. Navaroo Fernández JA, Torraga Lopéz PJ, Rodrigez Montes JA, Lopez Cara MA. Validity of tests performed to diagnose acute abdominal pain in patients admitted at an emergency department. Rev Esp Enferm Dig. 2009;101:610-618.   

Atypical clinical presentation of an acute abdomen

Atypical clinical presentation of an acute abdomen

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Hrčak - Portal of scientific journals of Croatia