Prikazano je laparoskopsko zbrinjavanje lezije rektuma prigodom ekscizije žarišta duboke endometrioze rektovaginalnog septuma. Prema dostupnim literaturnim izvorima, radi se o prvoj takvoj operaciji na području Republike Hrvatske, kod koje je lezija rektuma kod liječenja duboke endometrioze rektovaginalnoga septuma zbrinuta u cijelosti laparoskopskim pristupom. Spomenuti pristup mnogo je poštedniji, poboljšava kvalitetu i uspješnost liječenja, te jamči i brži oporavak.The laparoscopic treatment of rectal lesion during the excision of deep endometriotic node of rectovaginal septum is described. This was the first time that such operation was performed in the Republic of Croatia, where the rectal lesion, during the removal of deep rectovaginal septum endometriosis,was entirely treated by a laparoscopic approach.This approach is far better for the patient, and guarantees a faster recovery

Bruno Grabušić

Cvjetko Lež

Jadranka Šanjug

Martina Bračun

Martina Ribić-Pucelj

Miroslav Kopjar

Mladen Krajcar

Mladen Zadro

Rajko Fureš

Hrčak - Portal of scientific journals of Croatia

179Gynaecol Perinatol 2010;19(3):179–183Odjel ginekologije i porodni{tva, Op}a Bolnica Zabok,1Klinika za `enske bolesti i porodni{tvo, Klini~ki bolni~ki Centar, Ljubljana,2Slu`ba za patologiju i citologiju Op}e Bolnice Zabok,3LIJE^ENJE LEZIJE REKTUMAKOD DUBOKE ENDOMETRIOZE REKTOVAGINALNOGSEPTUMA LAPAROSKOPSKIM PRISTUPOM– PRIKAZ SLU^AJALAPAROSCOPIC TREATMENT OF RECTAL LESIONDURING THE REMOVAL OF RECTOVAGINAL SEPTUM ENDOMETRIOSIS– A CASE REPORTRajko Fure{,1 Martina Ribi}-Pucelj,2 Miroslav Kopjar,1 Jadranka [anjug,1 Cvjetko Le`,3Mladen Zadro,1 Martina Bra~un,1 Mladen Krajcar,1 Bruno Grabu{i}1Prikaz bolesniceKlju~ne rije~i: duboka endometrioza rektovaginalnoga septuma, lezija rektuma, laparoskopski postupakSA`ETAK. Prikazano je laparoskopsko zbrinjavanje lezije rektuma prigodom ekscizije `ari{ta duboke endometrioze rek-tovaginalnog septuma. Prema dostupnim literaturnim izvorima, radi se o prvoj takvoj operaciji na podru~ju Republike Hrvatske, kod koje je lezija rektuma kod lije~enja duboke endometrioze rektovaginalnoga septuma zbrinuta u cijelosti laparoskopskim pristupom. Spomenuti pristup mnogo je po{tedniji, pobolj{ava kvalitetu i uspje{nost lije~enja, te jam~i i br`i oporavak.Case reportKey words: deep endometriosis of rectovaginal septum, lesions of the rectum, laparoscopic treatmentSUMMARY. The laparoscopic treatment of rectal lesion during the excision of deep endometriotic node of rectovaginal septum is described. This was the first time that such operation was performed in the Republic of Croatia, where the rectal lesion, during the removal of deep rectovaginal septum endometriosis,was entirely treated by a laparoscopic ap-proach.This approach is far better for the patient, and guarantees a faster recovery.UvodEndometrioza je u~estala benigna bolest u `ena re-produktivne dobi koja se definira kao prisutnost ekto-pi~nog endometrija koji je stani~no aktivan i hormonski osjetljiv. Etiologija endometrioze nije jo{ uvijek u pot-punosti razja{njena. Dvije najprihva}enije teorije su Sampsonova implantacijska teorija, koja nastanak en-dometrioze tuma~i retrogradnim refluksom krvi i ~esti-ca endometrija tijekom menstruacije i, Mayerova teorija koja endometriozu pripisuje metaplaziji celomnog epi-tela zdjeli~nog peritoneja.1Incidencija endometrioze u `ena reproduktivne dobi, koje aktivno menstruiraju, kre}e se do 10%. Naj~e{}i simptom endometioze je zdjeli~na bol. Endometrioza se mo`e manifestirati i dismenorejom, dispareunijom, bol-nom peristaltikom, dizurijom, menoragijom, mu~ninom i povra}anjem, opstrukcijom crijeva, opstrukcijom mo-kra}nog sustava, promjenama menstruacijskog ciklusa te neplodno{}u.1–3Pri dijagnosticiranju endometrioze vrlo je va`no uzi-manje egzaktne anamneze te detaljan ginekolo{ki i UZV pregled. Nalaz palpabilnih bolnih ~vori}a u Douglasovu prostoru, u podru~ju sakrouterinih ligamenata i rektova-ginalnog septuma, kao i posebice bol pri pomicanju ma-ternice, uz bolno pove}anje adneksa te fiksaciju adneksa i fiksacija maternice u retroverziji, upu}uju na endome-triozu. Dijagnostika endometrioze polazi od nezaobila-noga klasi~nog ginekolo{kog pregleda, pri ~emu palpa-cijski verificiramo osjetljivost i bolnost u podru~ju rek-tovaginalnoga septuma s endometrioti~kim supstratom, ~ija je simptomatologija ovisna o ekstenzitetu lezije. Za dijagnostiku rektovaginalne endometrioze od velike je pomo}i i egzaktna ultrazvu~na pretraga, poglavito kod ve}ih lezija, uz primjenu obojenog odnosno pulsnog do-plera. No temeljni dijagnosti~ki postupak je neposredna vizualizacija endometriotskih lezija laparoskopom, a nakon toga i laparoskopsko lije~enje iste.4,5Endometriozu klasificiramo na 4 stadija prema klasi-fikaciji Ameri~kog dru{tva za reprodukcijsku medicinu (The American Fertility Society – ASRM) iz 1985. te revidiranoj klasifikaciji iz 1997. Klasifikacija se odre-|uje na temelju bodovnog zbroja kao: I. minimalna (1–5), II. blaga (6–15), III. umjerena (16–40) i IV. te{ka endometrioza (>40 bodova). Klasifikacija se temelji na lokaciji endometrioti~kih implantata, njihovom broju i veli~ini, postojanju povr{inskih ili dubokih lezija kao i gusto}i priraslica.5,6Lije~enje endometrioze je individualno te ovisi o dobi pacijentice, simptomima, ` elji za trudno}om te o stadiju bolesti. Bla`i oblici, u `ena koje `ele zatrudnjeti, mogu se lije~iti medikamentozno ili u kombinaciji s kirur{kim zahvatom, dok je kirur{ko lije~enje terapija izbora u svim ostalim slu~ajevima. Posebice je zahtjevno ope-racijsko lije~enje III. i IV. stadija endometrioze, gdje se 180Gynaecol Perinatol 2010;19(3):179–183 El Hemaly A. K. M. et al. Surgical treatment of stress urinary incontinence, fecal incontinence…kao veliki izazov pojavljuju genitourinarna endome-trioti~ka `ari{ta, poglavito ona u podru~ju uretera, mokra}nog mjehura, a isto tako i ona u podru~ju crijeva, jetre i dijafragme. Udaljene ekstragenitalne lokalizacije endometrioze, posebice one na plu}ima i mozgu, znaju bolesnicama izazivati zna~ajne smetnje, a zahtjevne su i pri njihovm lije~enju. Duboka endometrioza, poglavito genitourinarnog trakta i crijeva, predstavlja veliki iza-zov u ginekolo{koj laparoskopskoj kirurgiju, te iziskuje odgovoran i kompleksan multidisciplinarni pristup bo-lesnicama s endometriozom.7–10Prikaz bolesniceBolesnica dobi 41 godine upu}ena je u na{u ustano-vu od strane nadle`nog ginekologa radi odstranjenja polipa endometrija. Pri histeroskopskoj ablaciji edome-trijskog polipa utvr|ena je sumnja na perforaciju uteru-sa na mjestu baze polipa, {to je i verificiralo laparoskop-ski. Navedeni manji perforacijski otvor zbrinut je elek-trokauterizacijom, revidirani su okolni organi, koji su intaktni. No prigodom laparoskopske eksploracije do-njeg trbuha utvrdili smo i postojanje duboke endome-trioze u podru~ju rektovaginalnog septuma, te je, s ob-zirom na vi{egodi{nje perzistiranje izrazitih bolova u donjem trbuhu i pro{irenost same bolesti, odlu~eno po provedenoj pro{irenoj obradi pripremiti bolesnicu za operacijski zahvat. Poslijeoperacijski tijek protekao je uredno. Patohistolo{ki nalaz upu}uje na endometrijski polip bez patolo{kih abnormalnosti.Anamnesti~ki se doznaje da je bolesnica do sada ~eti-ri puta uredno vaginalno rodila. Navedene bolove u donjem trbuhu i u lumbalnoj regiji bolesnica navodi unatrag vi{e godina, s tim da su smetnje posebno jakoga intenziteta unatrag pet mjeseci. U tijeku obavljanja kompletne pro{irene preoperacijske obrade u~injena je CT i MR pretraga zdjelice, kojima je potvr|ena dija-gnoza, pri ~emu je u podru~ju rektovaginalnog septuma utvr|ena lezija suspektna na endometriom, a koja mjeri 29x13 mm.Po uredno provedenoj pro{irenoj preoperacijskoj ob-radi odlu~eno je, s obzirom na ginekolo{ki nalaz, smet-nje, te obradom verificiranu endometriozu rektova-ginalnog septuma, uz dogovor i pristanak bolesnice, u~i niti laparoskopsku operaciju: supracervi kalnu lapa-Slika – Figure 1.Slika – Figure 2.Slika – Figure 3.Slika – Figure 4.181Gynaecol Perinatol 2010;19(3):179–183 El Hemaly A. K. M. et al. Surgical treatment of stress urinary incontinence, fecal incontinence…roskopsku histerektomiju s ekscizijom endo me trioti~kog `ari{ta u podru~ju rektovaginalnog sep tuma.S obzirom na nalaz pristupa se laparoskopiji. Prika`e se makroskopski uredan uterus u retroverzijifleksiji, tek ne{to uve}an. Adneksi obostrano makroskopski uredni, bez patolo{kog supstrata. U podru~ju rektovaginalnog septuma verificira se podru~je fibroze koje odgovara prethodno opisanom endometrioti~nom `ari{tu. U prvo-me dijelu operacijskoga zahvata locira se prije spome-nuto endometrioti~ko `ari{te, koje mjeri oko 2 cm, te se u nastavku otpreparira rektum prema straga, a opisani se endometrioti~ki ~vor izlju{ti u cijelosti, dijelom o{tro, a dijelom tupo. Kako je opisani ~vor bio u vrlo intim-nom kontaktu sa samim rektumom, nakon njegove potpune ekscizije utvr|ena je na mjestu le`i{ta endo-metrioti~kog ` ari{ta perforacijska lezija crijeva u duljini od oko 2 cm. Kontinuitet rektuma provjeri se instila-cijom u rektum metilenskog modrila kroz Foleyev kate-ter. Modrilo prolazi kroz rektum u trbu{nu {upljinu. Per-foracija se sa{ije laparoskopski pojedina~nim {avima u dva sloja (slike 1–4).Nakon {to se lezija rektuma zbrine {avima, instilira se metilensko modrilo kroz Foleyev kateter u rektum, te se Slika – Figure 5.Slika – Figure 6. Slika – Figure 8.Slika – Figure 7.Slika – Figure 9.uo~ava manji perzistiraju}i defekt crijeva (slika 5), koji se zbrine pojedina~nim {avima.U nastavku operacije ponovno se kroz Foleyev kate-ter u rektum instilira metilensko modrilo, a nakon toga istim na~inom i fiziolo{ka otopina te se ne vidi pro-182Gynaecol Perinatol 2010;19(3):179–183 El Hemaly A. K. M. et al. Surgical treatment of stress urinary incontinence, fecal incontinence…pu{tanje u trbu{nu {upljinu metilenskog modrila kao ni fiziolo{ke otopine. U nastavku se operacijsko polje pe-ritonizira pojedina~nim {avima (slike 6 i 7). I nakon pe-ritonizacije operacijskog polja opetovano se kroz Fo-leyev kateter instilira metilensko modrilo, a nakon toga i fiziolo{ka otopina, te se i ovaj put ne vidi propu{tanje metilenskog modrila, kao ni fiziolo{ke otopine u trbu{nu {upljinu (slike 8–9).U drugome dijelu operacije u bolesnice je napravlje-na supracervikalna histerektomija bez adneksektomije (adneksi makroskopski uredni). Zahvat je obavljen na-vedenim slijedom: hvata se, koagulira i re`e obostrano lig. ovarii proprium, uterini kraj jajovoda i lig. rotun-dum. Otvori se sprijeda plika vesikouterina, mjehur se potisne prema dolje, a straga se ure`e plica rectouterina i rektum potisne prema dolje. Obostrano se podvezuju, koaguliraju i re`u uterine arterije te se, nakon {to se ogoli istmi~ni dio uterusa na njega postavi om~a kojom se uterus u istmi~nom dijelu cirkularno zare`e; tako se u nastavku odstrani uterus, ~ime se u~ini supracervikal-na histerektomija. U nastavku se, isto tako, bipolarnom hvataljkom koaguliraju proksimalne dvije tre}ine cer-vikalnog kanala. Provjeri se hemostaza koja je uredna. Morselira se preparat i kroz incizijski otvor od 15 mm ukloni iz trbuha. Postavi se kroz troakarski ubod dren od 5 mm, uklone se instrumenti, a ubodne rane se za{iju. Na kraju zahvata urin je bistar, bolesnica se na stolu budi iz anestezije. Odstranjeni ~vor i korpus uterusa {alju se na patohistolo{ku analizu, kojom se i potvrdi dijagnoza endometrioze rektovaginalnog septuma. Po-slijeoperacijski tijek u bolesnice protekao je uredno. Prvi poslijeoperacijski dan bolesnica je pila 1 l teku}ine a visokokalori~ni sladoled (ne smije biti vo}ni) za ru~ak (»Fast trac«). Drugi postoperacijski dan bolesnica je  dobila jogurt i juhu uz obilno teku}ine, a nakon toga je uklju~ena lagana prehrana do regulacije peristaltike.Bolesnica je ku}i otpu{tena sedmi poslijeoperacijski dan, kad su joj i odstranjeni {avi na troakarskim otvori-ma, a ginekolo{ki nalaz kod otpusta je odgovarao opera-cijskome zahvatu, uz uredno mokrenje i stolicu te ured-no op}e stanje.U daljnjem postoperacijskom tijeku, na redovitim ginekolo{kim kontrolama verificira se uredan nalaz PAPA testa, dok ginekolo{ki i UZV nalaz odgovaraju u~injenom zahvatu. Poslijeoperacijski se u bolesnice ne verificira nikakvih smetnji vezanih uz sam operacijski zahvat, stolica i mokrenje su u potpunosti regulirani, bez ikakvih smetnji. Smetnje koje su bile prije opera-cije, u vidu bolova u donjem trbuhu te osje}aja napetosti i napuhnutosti, u potpunosti su otklonjene, te se bole-snica osje}a mnogo bolje i spominje znatno pobolj{anje u odnosu na stanje prije samoga operacijskog zahvata.RaspravaU slu~ajevima kad endometrioza infiltrira rektovagi-nalni septum, u preko polovice bolesnica nalazi se i in-fitracija rektuma, a isto tako u preko polovice bolesnica nalazimo i neplodnost. Metoda izbora u lije~enju endo-metrioze rektovaginalnoga septuma u svakome je slu-~aju operacijska, poglavito iz razloga {to medikamen-tozno lije~enje ima izrazito reverzibilni u~inak. Po`eljno je da se bolesnicama primijeni laparoskopski pristup u lije}enju endometrioze rektovaginalnoga septuma, po-glavito radi izrazitije po{tednosti.9,10Laparoskopsko lije~enje crijevne endometrioze, u ovome slu~aju rektuma, s obzirom na svoje pozitivne strane, prvenstveno radi po{tednosti samog zahvata, ima znatne prednosti u odnosu na klasi~an kirur{ki pri-stup. Za spomenuto je izuzetno va`an multidisciplinarni pristup, jer je lije~enje endometrioze rektovaginalnoga septuma iznimno kompleksno. Za izvo|enje ovih, izra-zito zahtjevnih operacijskih zahvata, nu`no je vrhunsko vladanje laparoskopskim operacijskim tehnikama kao i besprijekorna kirur{ka izvje`banost operatera. Navede-no nije mogu}e bez dugogodi{njeg i predanog stru~nog usavr{avanja, a uspje{nost spomenutih laparoskopskih operacijskih zahvata pove}ava se i kori{tenjem najsu-vremenijeg endoskopskog instrumentarija. Prednost la-paroskopskog pristupa lije~enju lezija crijeva kod dubo-ke endometrioze rektovaginalnoga septuma nemjerljiva je u odnosu na klasi~ni kirur{ki pristup, jer bolesnicama donosi br`i i lak{i poslijeoperacijski oporavak te uspo-stavu i stabilizaciju normalnih fiziolo{kih funkcija. Takav pristup mnogo je po{tedniji, pobolj{ava kvalitetu i uspje{nost lije~enja te jam~i i br`i oporavak.9,10Kod prikazane bolesnice, s obzirom na ra{irenost same bolesti (duboka endometrioza rektovaginalnoga septuma), jake te dugotrajne bolove, kao i anamnesti~ke podatke o ~etiri prethodna vaginalna poroda, odlu~ilo se u lije~enju za laparoskopski kirur{ki pristup kao pri-marni. Za lije~enje bolesnica u kojih je utvr|ena endo-metrioza rektovaginalnog septuma uvidom u literaturne izvore nismo na{li objavljenih radova koji bi na podru~ju Republike Hrvatske opisivali zbrinjavanje lezije rektu-ma laparoskopskim pristupom.Nadamo se da }e prikaz ovoga slu~aja biti podstrek hrvatskim ginekolozima za daljnje usavr{avanje te una-pre|ivanje operacijskih tehnika, kako bi suvereno mogli zbrinjavati spomenutu problematiku. Veliki broj gine-kolo{kih bolesnica susre}e se dubokom endometriozom rektovaginalnoga septuma pa je na{a obveza i prema njima primijeniti najpo{tednije metode lije~enja te zbrinjavati bolesnice s tom bolesti najsuvremenijim operacijskim tehnikama. Time bi se, isto tako, na{im bolesnicama, uz zna~ajne dobrobiti koje spomenuti pri-stup donosi, izbjeglo njihovo dodatno traumatiziranje te odlazak u strane centre, koji vladaju opisanim opera-cijskim tehnikama.Zaklju~akLaparoskopski pristup jam~i vrlo dobre i brze rezul-tate u poslijeoperacijskom oporavku te znatno kra}i i uspje{niji oporavak u odnosu na klasi~ne operacijske tehnike, {to samo po sebi garantira daleko bolje i kvali-tetnije rezultate lije~enja kao i pra}enje bolesnica.S obzirom na slo`enost i zahtjevnost laparoskopskih zahvata, za obavljanje tih zahvata potrebno je ustrojiti 183Gynaecol Perinatol 2010;19(3):179–183 El Hemaly A. K. M. et al. Surgical treatment of stress urinary incontinence, fecal incontinence…specijalizirane centre izvrsnosti po uzoru na sli~ne cen-tre u svijetu, kako bi se usmjeravanjem i koncentri-ranjem bolesnica mogli posti}i rezultati koji su na razini svjetskih, a sve to u interesu na{ih bolesnica.Literatura1. Smuc T, Hevir N, Ribic-Pucelj M, Husen B, Thole H, Rizner TL. Disturbed estrogen and progesterone action in ovar-ian endometriosis. Mol Cell Endocrinol 2009;25;301(1–2):59–64.2. Signorile PG, Campioni M, Vincenzi B, D’Avino A, Baldi A. Rectovaginal septum endometriosis: an immunohistochemi-cal analysis of 62 cases. In Vivo 2009;23(3):459–64.3. Leyden J, Winter DC, Clarke E, O’Keane C. Endoscopic ultrasound and EUS-guided FNA in the diagnosis of rectal endo-metriosis. Ir Med J 2009;102(9):301.4. Wang G, Tokushige N, Russell P, Dubinovsky S, Markham R, Fraser IS. Hyper innervation in intestinal deep infiltrating en-dometriosis. J Minim Invas Gynecol 2009;16(6):713–9.5. Revised American Fertility Society classification of endo-metriosis: 1985. Fertil Steril 1985;43(3):351–2.6. Revised American Society for Reproductive Medicine classification of endometriosis: 1996. Fertil Steril 1997;67(5): 817–21.7. Berker B, Hsu TSH, Lee KL, Nezhat C, Nezhat F, Nezhat C. Laparoscopic treatment of endometriosis. U: Nezhst C, Ne-zhat F, Nezhat C. (eds.). Nazhat’s operative gynecologic laparos-copy and hysteroscopy – 3rd ed. Cambridge University Press. 2008:263–303.8. Acién P. Deeply infiltrating endometriosis and transvaginal ultrasonography. Hum Reprod 2009;24(9):2385.9. Vashisht A, Gulumser C, Pandis G, Saridogan E, Cutner A. Voiding dysfunction in women undergoing laparoscopic treat-ment for moderate to severe endometriosis. Fertil Steril 2009; 92(6):2113–5.10. Pereira RM, Zanatta A, Preti CD, de Paula FJ, da Motta EL, Serafini PC. Should the gynecologist perform laparoscopic bowel resection to treat endometriosis? Results over 7 years in 168 patients. J Minim Invas Gynecol 2009;16(4):472–9.^lanak primljen: 24. 03. 2010.; prihva}en: 27. 07. 2010. Adresa autora: Prim. mr. sc. Rajko Fure{, Op}a bolnica Za-bok, Bra~ak 8, 49 210 Zabok; e-mail: rajko.furesºkr.t-com.hrVIJESTINEWSSLJEDE]I SASTANCI – NEXT MEETINGSMjesto i datumPlace and dateNaziv sastankaName of the meetingInformacije na adresuInformations to addressSeptember 22–26 2010.Barcelona, SpainGlobal Congress of Maternaland Infant’s HealthScientiﬁ c Secretariat:MatresMundi, Barcelona, Calle Londres 6, p.8.E-mail: barcelona 2010matres-mundi.org;www.globalcongress2010.com31. IX. – 3. X. 2010.Split, SolinHotel »President«XXV. Perinatalni dani»Ante Dra`an~i}«Anita Pavkovi}, Klinika za `enske bolesti i porode,Spin~i}eva 1, 21 000 Split; Tel. 021 556 451;E-mail: apavkovickbsplit.hr; damirkbsplit.hr; 14.–15. October 2010Bassano del GrappaXXXII Alpe Adria Meetingof Perinatal medicineE-mail: yoram.meiraslbassano.it23–26 October 2010Copenhagen, Denmark3rd Congress of European Academyof Paediatric SocietiesKenes International, Geneve, Switzerland;E-mail: paediatricskenes.com;www.kenes.co/paediatricsNovember 8–11, 2011Punta del Este, Uruguay10th World Congressof Perinatal MedicineE-mail: 10wcpmpersonas.com.uywww.10wcpm.orgMay 5–6, 2011Dubrovnik,Inter-University Centre»IanDonald« School Global CongressRecent Advances in Ultrasoundin Obstetrics and Gynecologyhttp://wapm.info/Links Resources/WAPM SisterMay, 7thDubrovnikInter-University Centre»Erich Saling«School of Perinatal MedicineSocieties / Ian Donald School / tabid / 57 / Default          

LAPAROSCOPIC TREATMENT OF RECTAL LESION DURING THE REMOVAL OF RECTOVAGINAL SEPTUM ENDOMETRIOSIS – A CASE REPORT

LAPAROSCOPIC TREATMENT OF RECTAL LESION DURING THE REMOVAL OF RECTOVAGINAL SEPTUM ENDOMETRIOSIS – A CASE REPORT

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Hrčak - Portal of scientific journals of Croatia