Smatra se da oralna hormonska kontracepcija smanjuje rizik mnogih stanja u ginekologiji, na primjer zdjelične upalne bolesti, anemije i izvanmaternične trudnoće. U novije vrijeme nekoliko je autora preispitalo stav o manjem broju izvanmaterničnih trudnoća u korisnica oralne hormonske kontracepcije. Stav je moguće netočan te zato uz komentar prikazujemo slučaj izvanmaternične trudnoće koja je nastala uz redovitu uporabu oralnih kontracepcijskih tableta.Oral contraceptive pills are thought to lower the risk of numerous conditions in gynecology, for instance pelvic inflammatory disease, anemia and extrauterine pregnancy. Some of these standings are challenged nowadays, and therefore with the comment we present a case of a patient who became pregnant with an extrauterine pregnancy while regularly taking oral contraceptive pills

Boris Lovrić

Marijan Jukić

Romana Dmitrović

Zvonko Šoljić

Željko Lasović

Croatian

Hrčak - Portal of scientific journals of Croatia

212PRIKAZ BOLESNICECASE REPORTGynaecol Perinatol 2006;15(4):212–213Odjel za ginekologiju i porodni{tvo, Op}a bolnica Nova Gradi{kaIZVANMATERNI^NA TRUDNO]A U @ENE KORISNICEORALNE HORMONSKE KONTRACEPCIJEEXTRAUTERINE PREGNANCYIN A WOMAN USER OF ORAL CONTRACEPTIVE PILLSBoris Lovri}, @eljko Lasovi}, Zvonko [olji},Marijan Juki}, Romana Dmitrovi}Prikaz bolesniceKlju~ne rije~i: oralna hormonska kontracepcija, izvanmaterni~na trudno}aSA@ETAK. Smatra se da oralna hormonska kontracepcija smanjuje rizik mnogih stanja u ginekologiji, na primjerzdjeli~ne upalne bolesti, anemije i izvanmaterni~ne trudno}e. U novije vrijeme nekoliko je autora preispitalo stav o man-jem broju izvanmaterni~nih trudno}a u korisnica oralne hormonske kontracepcije. Stav je mogu}e neto~an te zato uzkomentar prikazujemo slu~aj izvanmaterni~ne trudno}e koja je nastala uz redovitu uporabu oralnih kontracepcijskihtableta.Case reportKey words: oral contraceptive pills, extrauterine pregnancySUMMARY. Oral contraceptive pills are thought to lower the risk of numerous conditions in gynecology, for instancepelvic inflammatory disease, anemia and extrauterine pregnancy. Some of these standings are challenged nowadays, andtherefore with the comment we present a case of a patient who became pregnant with an extrauterine pregnancy whileregularly taking oral contraceptive pills.UvodPrimarni mehanizam rada oralnih hormonskih kon-traceptiva (OHK) je inhibirati ovulaciju. Ukoliko tajmehanizam zaka`e, ostali prekoncepcijski mehanizmisu promjena cervikalne sluzi koja postane neprohodnaza spermije i promjena motiliteta jajovoda (~ime sesprje~ava napredovanje spermija do jajne stanice); post-koncepcijski mehanizam je atrofija endometrija koji,ukoliko ipak do|e do ovulacije i oplodnje, postane ne-prijem~iv za zametak. Teorijska djelotvornost OHK je0,5, odnosno svi gore navedeni mehanizmi zaka`u usamo 0,5% slu~ajeva, kada do|e do trudno}e. Ukolikotome pribrojimo i gre{ke u primjeni od strane korisnice,dobijemo takozvanu uporabnu djelotvornost, koja je idalje vrlo dobra i iznosi 2,0–3,0.1–3OHK posjeduju i niz nekontracepcijskih dobrobiti.Smatra se da izme|u ostalog {titi od zdjeli~ne upalnebolesti, anemije i izvanmaterni~ne trudno}e. Trudno}ekoje nastanu uz upotrebu OHK, bilo gre{kom metode iligre{kom u na~inu primjene, trebale bi biti intrauterinetrudno}e te u zanemarivom postotku slu~ajeva izvanma-terni~ne.4 U metaanalizi iz 1995. relativni rizik aktual-nih korisnica OHK da zanesu izvanmaterni~no, kada ihse usporedi sa `enama koje nisu trudne, bio je samo0,19.5 To~nost ovog podatka i ovaj stav je u nekim novi-jim literaturnim navodima preispitan te uz komentarprikazujemo slu~aj izvanmaterni~ne trudno}e koja jenastala uz redovitu uporabu oralnih kontracepcijskihtableta.Prikaz bolesnicePacijentica @. S., 27 godina, javlja se na Odjel zbogkrvarenja, koje unato~ redovitoj uporabi oralnih kontra-cepcijskih tableta koje sadr`e etinil estradiol i noretiste-ron (Trinovum, Janssen Cilag) ne prestaje od zadnjegredovitog krvarenja koje je po~elo prije 14 dana. Krva-renje je oskudno, a `ali se i na bol s lijeve strane. Paci-jentica je do sada rodila 3 puta, a imala je jedan namjernipoba~aj. U anamnezi navodi i apendektomiju. Kontra-cepcijske tablete koristila je u vi{e navrata tijekom `ivo-ta, a sada ih koristi zadnjih 5 mjeseci; nije zaboravila nipresko~ila ijednu tabletu.Po prijemu u~ini se pregled pri kojem se na|e oskud-no tamne krvi u rodnici. Palpatorno je uterus normalneveli~ine, ne{to mek{i, a lijevo uz uterus pipa se mekanatvorba veli~ine zelenog oraha, vrlo bolna. Ultrazvu~nimpregledom na|e se sluznica maternice debljine 6 mm,nepravilno trolinijski zadebljana, `uto tijelo na lijevomjajniku, a ispod lijevog jajnika hipoehogeno podru~jeveli~ine 3×2 cm s jasno vidljivim gestacijskim prste-nom, izrazito dobro prokrvljeno. U Douglasu slobodnateku}ina. Svi relevantni laboratorijski nalazi (KKS, koa-gulogram) su unutar granica normale.U~ini se beta HCG koji je 3690 mIU/mL te se postavidijagnoza izvanmaterni~ne trudno}e lijevo i isti dan pri-stupi laparotomiji. Prika`e se ne{to krvi u abdomenu, alijevi jajovod je u ampularnom dijelu pro{iren, veli~inejajeta. U~ini se salpingektomija lijevo i sterilizacija dru-213Gynaecol Perinatol 2006;15(4):212–213 Lovri} B. i sur. Izvanmaterni~na trudno}a u `ene korisnice oralne hormonske kontracepcijegog jajovoda. Zahvat i postoperativni tijek protekli suuredno.Patohistolo{ki nalaz bio je Graviditas tubaria: jajovodveli~ine 7×2 cm u ~ijem se lumenu nalazi zgru{ana krvte gotovo u potpunosti nekroti~no tkivo posteljice.RaspravaPremda je u korisnica OHK inhibicija ovulacije glavnimehanizam sprje~avanja ne`eljene trudno}e, ovulacija seipak de{ava u rasponu od 1,7% do 28,6% po ciklusu.6,7^e{}a je kod ni`ih doza estrogena i zaboravljanja table-ta.1,6 Kako je na{a pacijentica koristila OHK s 35 mcgestradiola i nije zaboravila uzeti nijednu tabletu, vjerojat-no je rije~ o relativno rijetkom slu~aju zakazivanja glav-nog mehanizma rada OHK, inhibicije ovulacije.Uobi~ajena doktrina ka`e da je trudno}a u slu~ajuredovite upotrebe OHK u pravilu unutarmaterni~na, od-nosno smatra se da OHK smanjuje rizik izvanmater-ni~ne trudno}e. Ovo je potvrdila i metaanaliza Mola isur.5 U toj je studiji izra~unato da je relativni rizik ak-tualnih korisnica OHK da zanesu izvanmaterni~no, kadaih se usporedi sa `enama koje ne koriste OHK i nisutrudne, samo 0,19. Naravno, kako OHK iznimno sni-`ava mogu}nost bilo kakve trudno}e, bolja kontrolnaskupina su trudnice, a u tom slu~aju je relativni rizik 1,8,{to jo{ uvijek nije pokazalo statisti~ku zna~ajnost, te jekona~ni zaklju~ak da aktualna upotreba OHK smanjujerizik izvanmaterni~ne trudno}e.Danas me|utim postoje i druga~ija stajali{ta. Novijespoznaje govore da i jajovod ima svoj implantacijskiprozor, koji se otvara djelovanjem integrina, koji su ute-rine molekule zami{ljene kao markeri uterine receptiv-nosti za implantaciju. Ekspresija ovih molekula u jajo-vodu se de{ava samo 5–7 dan po koncepciji; ukoliko sekonceptus u to vrijeme na|e u jajovodu nastaje izvanma-terni~na trudno}a.8 Larimore i Sanford9,10 su postavili pi-tanje o ispravnosti metodologije gore spomenute meta-analize; ponovnom analizom, upotrebljavaju}i kao kon-trolnu skupinu trudnice, do{li su do zaklju~ka da je brojizvanmaterni~nih trudno}a u korisnica OHK ipak pove-}an, odnosno da se u `ena korisnica OHK mijenja uobi-~ajeni odnos broja izvanmatenri~nih prema unutarma-terni~nim trudno}ama.Zato smatramo da u na{e pacijentice nije do{lo dozakazivanja svih mehanizama koji kod uporabe OHKsprje~avaju ne`eljenu trudno}u. Kako su promjena mo-tiliteta jajovoda i atrofija endometrija va`ni mehanizmifunkcioniranja OHK, vjerujemo da su u slu~aju na{e pa-cijentice ovi mehanizmi djelovali i doveli do sporogprolaska oplo|ene jajne stanice kroz jajovod te do iz-vanmaterni~ne trudno}e. Pacijentica u anamnezi imaapendektomiju koja je rizi~ni faktor za stvaranje prira-slica i neprohodnost jajovoda, ali je ova trudno}a lijevo,a kod operacije je abdominalna {upljina bez priraslica imakroskopskih promjena, tako da smatramo da to nijepridonijelo nastanku izvanmaterni~ne trudno}e. Tako-|er vjerujemo da je mehanizam nastanka trudno}e u pa-cijentica koje zaborave uzeti tabletu druga~iji, jer zbogprestanka stalnog dotoka egzogenih hormona vjerojat-niji je i oporavak endometrija i jajovoda i samim tim iunutarmaterni~na trudno}a.Bez obzira na vrlo mali broj trudno}a koje }emo vid-jeti uz redovitu uporabu OHK i na nemogu}nost pro-vo|enja bilo kakve kontrolirane studije s tako malimbrojem pacijentica, smatramo da su Larimore i Sanfordiznijeli vrlo logi~nu tezu te da je potrebno obratiti pa`njui dokumentirati odnos unutarmaterni~nih i izvanma-terni~nih trudno}a u `ena koje OHK uzimaju redovito.Larimore i Sanford5,9 svoju su analizu proveli da bi utvr-dili vjerojatnost postkoncepcijskog pove}anog gubitkatrudno}a u korisnica OHK, te da bi raspravili potrebuza potpisivanjem informiranog pristanka za korisniceOHK. Uistinu, promjenom ove doktrine u ginekologijipromijenio bi se i na~in na koji savjetujemo `ene te bimogu}e ovaj na~in sprje~avanja ne`eljene trudno}e zaneke `ene postao neprihvatljiv.Literatura1. Baird DT, Glasier AF. Hormonal contraception. N EnglJ Med 1993;328(21):1543–9.2. Trussell J, Hatcher RA, Cates W Jr, Stewart FH, Kost K.Contraceptive failure in the United States: an update. Stud FamPlan 1990;21(1):51–4.3. Trussell J, Kost K. Contraceptive failure in the UnitedStates: a critical review of the literature. Stud Fam Plan 1987;18(5):237–83.4. Peterson HB, Lee NC. The health effects of oral contra-ceptives: misperceptions, controversies, and continuing goodnews. Clin Obstet Gynecol 1989;32(2):339–55.5. Mol BW, Ankum WM, Bossuyt PM, Van der Veen F.Contraception and the risk of ectopic pregnancy: a meta-analy-sis. Contraception 1995;52(6):337–41.6. Chowdhury V, Joshi UM, Gopalkrishna K et al. Escapeovulation in women due to the missing of low dose combinationoral contraceptive pills. Contraception 1980;22(3):241–7.7. Grimes DA. The safety of oral contraceptives: epidemio-logic insights from the first 30 years. Am J Obstet Gynecol1992;166:1950–4.8. Koong MK, Jun JH, Song SJ et al. A second look at theembryotoxicity of hydrosalpingeal fluid: an in-vitro assessmentin a murine model. Hum Reprod 1998;13:2852–6.9. Larimore WL, Stanford JB. Ectopic pregnancy with oralcontraceptive use has been overlooked. Br Med J 2000;321(7258):450.10. Larimore WL, Stanford JB. Postfertilization effects oforal contraceptives and their relationship to informed consent.Arch Fam Med 2000;9(2):126–33.^lanak primljen: 10. 05. 2006.; prihva}en: 18. 09. 2006. Adresa autora: Dr. Boris Lovri}, Odjel za ginekologiju i po-rodni{tvo, OB Nova Gradi{ka

EXTRAUTERINE PREGNANCY IN A WOMAN USER OF ORAL CONTRACEPTIVE PILLS

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Hrčak - Portal of scientific journals of Croatia

HRČAK - Portal of Croatian Scientific and Professional Journals