Zvonko Rumboldt

Croatian

HRČAK - Portal of Croatian Scientific and Professional Journals

283Propisivanje antihipertenziva nakon moædanog udaraZvonko Rumboldtpredsjednik Hrvatskog druπtva za hipertenziju Medicinski fakultet SveuËiliπta u Splitu21000 Split, SpinËiÊeva 1prosjeËno 4,2 godine, aktivna je skupina u odnosu naplacebo imala 28% manje recidiva moædanog udara, srelativnim sniæenjem rizika od 31% u podskupini hiper-toniËara i 21% u podskupini normotoniËara. DrugimrijeËima, godiπnja incidencija apopleksije sniæena je ueksperimentalno lijeËenih s 3,8% na 2,7% (apsolutnosniæenje rizika za 1,1%) (4). Poznato je da otprilike 20%bolesnika nakon prvog, u sljedeÊih 5 godina doæivirecidiv moædanog udara. PROGRESS je pokazao da sedavanjem perindoprila na 23 osobe lijeËene 4-5 godinamoæe sprijeËiti jedna ponovna apopleksija te da jedovoljno lijeËiti samo 11 ovakvih bolesnika da bi se pre-duhitrio jedan veliki æilni incident (npr. apopleksija,infarkt ili iznenadna smrt). Ovako velika terapijska koristne samo u hipertoniËara nego i u normotoniËara, uz mi-nimalan terapijski rizik (svega 1% razlike izmeu aktivnei placebne skupine u ispadanju iz pokusa), navodi namnogo intenzivnije propisivanje antihipertenziva, navla-stito ACE inhibitora, nakon moædanog udara, ne samohipertoniËarima nego i normotoniËarima, πto je u pri-marnoj prevenciji moædanog udara veÊ pokazala pozna-ta studija HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation)(5). Aktualne stavove o dokazanoj vrijednosti anti-hipertenzivne terapije pokuπao sam stoga prikazati,navoenjem dokaza velikih, randomiziranih kliniËkih po-kusa, na sljedeÊoj tablici: Prevencija recidiva HipertoniËari NormotoniËariapopleksijePrimarna prevencija mnogo pokusa (2, 3) HOPE (5)Sekundarna prevencija PROGRESS (4) PROGRESS (4)Korist je u svakoj kategoriji vrlo velika i kreÊe se od 40-50% u primarnoj prevenciji hipertoniËara do 20-25% u se-kundarnoj prevenciji normotoniËara. Rezultati studijaHOPE i PROGRESS upozoravaju usto na mnogostruko,pleotropno djelovanje ACE inhibitora, navlastito ramiprilai perindoprila, na kardiovaskulnu prognozu: njihovipovoljni uËinci u prevenciji apopleksije po svoj prilici nisusamo posljedica sniæavanja arterijskog tlaka nego i dru-gih, metaboliËkih, hormonskih i tkivnih djelovanja (5). Suvremene smjernice u lijeËenju arterijske hipertenzijestalno se unapreuju novim dokazima kontroliranih klini-Ëkih pokusa. Premda sam nedavno u LijeËniËkom vjes-niku (1) rezimirao terapijske stavove Hrvatskog druπtvaza hipertenziju iz 1999. godine i upozorio na stanovitepromjene, a u bar dva navrata raspravljao o mjestu anti-hipertenzivnog lijeËenja u suzbijanju cerebrovaskulnebolesti (2, 3), dræim da i te stavove veÊ treba doneklerevidirati. Naime, na temelju tada dostupnih dokazapredloæio sam ovakvu tablicu prednosti i nedostatakaantihipertenzivnog lijeËenja u odnosu na moædani udar(2, 3):KliniËke okolnosti Terapijska korist Terapijski rizikPrevencija moædanog udara Vrlo velika Vrlo nizakLijeËenje nakon inzulta Velika Nizak Akutni inzult Malena ZnatanRezultati velikoga kliniËkog pokusa, poznatog pod akro-nimom PROGRESS (Perindopril pROtection aGainstRecurrent Stroke Study), koji su nedavno prikazani (ulipnju 2001. godine na XI. kongresu Europskog druπtvaza hipertenziju u Milanu te u rujnu 2001. godine naXXIII. kongresu Europskoga kardioloπkog druπtva) i upra-vo objavljeni u Lancetu (4), pokazuju da je antihiperten-zivno lijeËenje nakon moædanog udara joπ puno dje-lotvornije: nije samo gotovo jednako efikasno kao i prijeinzulta, veÊ je komparabilno djelotvorno i u zaπtiti nor-motoniËara! U to veliko ispitivanje, provedeno u 10 ze-malja diljem svijeta, ukljuËeno je 6105 osoba koje supreboljele apopleksiju ili tranzitornu ishemijsku ataku.Uz optimalno lijeËenje po ocjeni ordinariusa, ispitanicisu randomizirani na placebo ili na ACE inhibitor perindo-pril (4 mg/dan), uz eventualni dodatak indapamida (2,5mg), bez obzira na poËetnu razinu arterijskog tlaka. Usvakoj je podskupini ispitanika (zakljuËno je analizirano3049 ispitanika na eksperimentalnom lijeËenju i 3053iz kontrolne skupine) bilo 48% hipertoniËara, a prosjeËniarterijski tlak iznosio je 147/86 mmHg (159/94 u hiper-tenzivnoj podskupini). Nakon praÊenja tijekomMEDICUS 2001. Vol. 10, No. 2, 283 -  284OSVRTIREPORTSZvonko Rumboldt • Propisivanje antihipertenziva nakon moædanog udaraMEDICUS 2001. Vol. 10, No. 2, 283 - 284Druga vaæna poruka studije PROGRESS jest bitno boljiuËinak kombinirane terapije od monoterapije, na πto jeveÊ upozoravano u naπoj literaturi (6, 7). Naime, u odno-su na placebnu skupinu, arterijski se tlak u ovompokusu snizio za prosjeËno 5/3 mmHg uz primjenusamog perindoprila, a za Ëak 12/5 mmHg uz kombinira-no lijeËenje (perindopril+indapamid). Ova tlaËne razlikeimale su i nemale prognostiËke implikacije: kombiniranoje lijeËenje, u odnosu na placebo, snizilo rizik odintracerebralnog krvarenja za 76%, fatalnog ili opseænoginzulta za 46% te ishemiËkog udara za 36%, sprosjeËnim smanjenjem rizika od cerebrovaskulnog inci-denta za 44% meu hipertoniËarima i za 42% meu nor-motoniËarima, za razliku od monoterapije, koja je ovazadnja dva pokazatelja uspjela sniziti za svega 10%,odnosno 1% (4). Joπ nije moguÊa potanja analiza ovih284razlika iz dostupnih podataka, πto i prelazi okvire nepre-tencioznog dopisa, ali nas navodi na razmiπljanje o opti-malnom antihipertenzivnom lijeËenju: izostavljanjemniskodoziranog diuretika nerijetko slabimo djelotvornostsvoje intervencije!RezimirajuÊi izneseno, poruka je jasna: antihiperten-zivno lijeËenje (navlastito ACE inhibitorima, u prvom reduperindoprilom i ramiprilom, a po svoj prilici i drugim srod-nicima, posebno u kombinaciji s diureticima) neobiËnoje vaæno, kako u primarnoj tako i u sekundarnoj preven-ciji moædanog udara, ne samo u hipertoniËara nego i unormotoniËara, navlastito ako su na visokom riziku (npr.anamneza apopleksije, πeÊerna bolest), πto nam valjapretoËiti u svakodnevnu praksu. Takva terapijska inter-vencija ne smije meutim biti ni preuranjena ni brzople-ta, na πto sam veÊ upozorio na drugome mjestu (2, 3).Literatura1. RUMBOLDT Z. Hrvatske smjernice suzbijanja arterijskehipertenzije iz 1999.: osvrt nakon godine dana. LijeËVjesn 2000;122:155-9.2. RUMBOLDT Z. Hipertenzija i cerebrovaskulna bolest.Glasnik HDH 1999;7 (prosinac):1-4.3. RUMBOLDT Z. Arterijska hipertenzija i moædani udar.Medicus 2001;10:25-33.4. PROGRESS Collaborative Group. Randomized trial of aperindopril-based blood-pressure-lowering regimenamong 6105 individuals with previous stroke or tran-sient ischaemic attack. Lancet 2001;358:1033-41.5. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investiga-tors. Effects of angiotensin-converting-enzyme inhibitor,ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients.N Engl J Med 2000;342:145-53.6. RUMBOLDT Z. Mjesto fiksnih kombinacija u suvre-menom lijeËenju arterijske hipertenzije. Pharmaca2000;38:157-68.7. ManojloviÊ Z, RuπinoviÊ M. Suvremeni pristup medika-mentnom lijeËenju arterijske hipertenzije. Medicus1999;8: 227-33.285Zvonko Rumboldt • Propisivanje antihipertenziva nakon moædanog udara korisnije je od oËekivanogMEDICUS 2001. Vol. 10, No. 2, 139 - 

Propisivanje antihipertenziva nakon moždanog udara

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

HRČAK - Portal of Croatian Scientific and Professional Journals

Hrčak - Portal of scientific journals of Croatia