Alen Šelović

Marija Hiđa-Čohar

Tibor Toth

Vladimir Bartoš

Željko Mladinić

Croatian

Hrčak - Portal of scientific journals of Croatia

159STRU^NI ^LANAKPROFESSIONAL PAPERGynaecol Perinatol 2002;11(4):159–162Op}a bolnica, Bjelovar, Ginekolo{ko-poro|ajni odjelPORODI NAKON RANIJEG CARSKOG REZADELIVERIES AFTER PREVIOUS CESAREAN SECTION@eljko Mladini}, Tibor Toth, Alen [elovi}, Marija Hi|a-^ohar, Vladimir Barto{Stru~ni ~lanakKlju~ne rije~i: carski rez, indikacijeSA`ETAK. U razdoblju izme|u 1991.–2000. godine imali smo 10750 poroda. 806 (7,5%) dovr{eno je carskim rezom(CR). 387 (3,6%) poroda bilo je nakon ranijeg carskog reza. Vaginalnih poroda je bilo 178 (46%), a CR je ponovljen u 209(54%) poroda. Naj~e{}e indikacije za ponovljeni CR bile su: raniji CR 79 (37,8%), inercija 35 (16,7%), prijete}a asfiksija21 (10%), uska zdjelica 15 (7,2%). Nakon ranijeg CR vaginalno je poro|eno prvi puta 146 (82%) rodilja, 24 (13,5%) drugiputa, 7 (3,9%) tre}i puta, a jedna rodilja (0,6%) peti puta. Manualna eksploracija materi{ta je u~injena 51 (28,7%) puta,lju{tenje posteljice 4 (2,2%) puta, VE 16 (9%) puta. Rodilje s ponovljenim CR hospitalizirane su prosje~no 10,3 dana, avaginalno poro|ene 4,3 dana. Antibiotike je primalo 56% rodilja nakon ranijeg CR, a 5,1% rodilja vaginalno poro|enih.Transfuziju je dobivalo 13,9% rodilja nakon ranijeg CR, a 2,8% vaginalno poro|enih. Tijekom trudno}e je do 2 putapregledano 15,9% rodilja, 3–5 puta 28,8%, 6–8 puta 11,6%, a vi{e od 9 puta 22,8% trudnica. Prosje~no je bilo 3,6 ultrazvu~nihpregleda po trudnici. Do 13 kg dobilo je 55,8% trudnica, 14–20 kg 34,6% trudnica, a vi{e od 20 kg 9,6% trudnica. U na{emuzorku postepeno se pove}ava ukupan broj CR.Professional paperKey words: cesarean section, indicationsSUMMARY. Research results of deliveries performed by cesarean section during the period of 1991 to 2000 are presentedin this study. Out of a total of 10,750 deliveries, 806 (7.5%) were performed by cesarean section. Out of a total of 387parturients who had undergone a previous cesarean section, 178 (46%) deliveries were vaginal and 209 (54%) wereperformed by a repeated cesarean section. Indications for a repeated cesarean section were: 79 (37.8%) elective, 35 (16.7%)uterine inertia, 21 (10%) possible fetal asphyxia and 15 (7.2%) small pelvis. After a previous cesarean section, 146 (82%)parturients had vaginal delivery for the first time, 24 (13.5%) for the second, 7 (3.9%) for the third time and 1 (0.6%) forthe fifth time. Manual uterine exploration was done 51 (28.7%) times, placental lysis 4 (2.2%) times and vacuum extraction16 (9%) times. For the parturients who had undergone a repeated cesarean section mean hospitalization time was 10.3 daysand for those who had vaginal delivery after cesarean section it was 4.3 days. During pregnancy 15.9% women wereexamined twice, 28.8% 3 to 5 times, 11.6% 6 to 8 times and 22.8% more than 9 times. Mean ultrasonographic examinationper woman was 3.6 times. 55.8% parturients gained weight up to 13 kg, 34.6% up to 14 to 20 kg and 9.6% more than 20 kg.The tendency of increase in the total number of cesarean sections is shown in our study.UvodCarski rez, porodni~arska operacija ra|anja djetetaincizijom trbu{ne stijenke i maternice ima relativno {irokeindikacije. One su ponekad medicinski upitne, a ovise omedicinskoj edukaciji i stavu opstetri~ara, a ponekad i o`elji rodilje. Sukladno tomu, ~esto se jo{ liberalnije pri-stupa i ponavljanju operacije nakon ranijeg carskogreza.1,2Cilj rada je bio:– retrospektivno analizirati porode nakon ranijeg car-skog reza u desetogodi{njem razdoblju, 1991–2000.godine– utvrditi u~estalost ponovljenih carskih rezova i va-ginalnih poroda, nakon ranijeg carskog reza– utvrditi indikacije za ponovljeni carski rez– analizirati prenatalnu, perinatalnu i postnatalnu skrbu rodilja nakon ranijeg carskog rezaIspitanice i metoda rada. Retrospektivno je anali-zirano 387 poroda nakon ranijeg carskoga reza, {to ~ini3,6% ukupnog broja svih 10750 poroda u razdoblju1991–2000. godine.Izvr{ena je deskriptivna statisti~ka analiza, a rezultatisu prikazani tabli~no i grafi~ki.RezultatiOd ukupnog broja poroda nakon ranijeg carskoga reza,tijekom promatranog razdoblja, carski rez je ponovljen209 (54%) puta, a vaginalnih poroda je bilo 178 (46%).Ukupni broj poroda pokazuje tendenciju smanjenja sasvakom sljede}om kalendarskom godinom, a ukupni brojcarskih rezova tendenciju pove}anja udjela u ukupnombroju poroda. U~estalost poroda nakon ranijeg carskogreza u odnosu na ukupni broj poroda kre}e se izme|u2,9 i 4,1%. U usporedbi s brojem poroda nakon ranijegcarskog reza, u~estalost ponovljenih carskih rezova kre}ese izme|u 34,1 i 64,5%, a u~estalost vaginalnih porodanakon ranijeg carskog reza izme|u 35,5 i 65,9% (tabli-ca 1.).160Gynaecol Perinatol 2002;11(4):159–162 Mladini} @. i sur. Porodi nakon ranijeg carskog rezaTablica 1. Porodi, carski rezovi i porodi nakon carskog rezaTable 1. Deliveries, cesarean sections and cesarean sections after previous cesarean sectionPorodi nakon ranijeg carskog rezaGodina Porodi Carski rez Deliveries after previous cesarean sectionYear Deliveries Cesarean section Ukupno Vaginalni Carski rezTotal Vaginal Cesarean sectionN N % N % N % N %1991. 1028 63 6,1 39 3,8 15 38,5 24 61,51992. 1063 47 4,4 44 4,1 29 65,9 15 34,11993. 1217 68 5,6 49 4,0 28 57,1 21 42,91994. 1186 74 6,2 44 3,7 19 43,2 25 56,81995. 1176 98 8,3 43 3,7 16 37,2 27 62,81996. 1200 83 6,9 37 3,1 17 45,9 20 54,11997. 1104 82 7,4 36 3,3 14 38,9 22 61,11998. 1084 109 10,1 41 3,8 17 41,5 24 58,51999. 912 98 10,7 31 3,4 11 35,5 20 64,52000. 780 84 10,8 23 2,9 12 52,2 11 47,3Ukupno 10750 806 7,5 387 3,6 178 46,0 209 54,0TotalTablica 2. Indikacije za ponovljeni carski rez (N=209)Table 2. Indications for repeated cesarean section (N=209)N %Elektivni/Elective 79 37,8– stav zatkom/breech presentation 25 12,0– stanje nakon ranijeg carskog reza 16 7,7previous cesarean section– uska zdjelica/contracted pelvis 8 3,8– EPH gestoza/EPH gestosis 12 5,7– vetusta/older parturient 4 1,9– malprezentacija/abnormal presentation 4 1,9– prijevremeni porod/pre-term delivery 4 1,9– placenta previja 3 1,4– preno{enje/post-term delivery 2 1– blizanci/twins 1 0,9Asfiksija fetusa/Asphyxia fetal 64 30,6Inercija/Uterine inertia 46 22,0Prijevremeno prsnu}e vodenjaka 9 4,3Premature rupture of membranesAbrupcija posteljice/Placental abruption 6 2,9Distocija/Dystocia 5 2,4Tablica 3. Vremenski razmak izme|u ranijeg carskog reza i sljede}eg po-rodaTable 3. Time rate between previous cesarean section and next deliveryPorodi nakonRaspon ranijeg carskog reza Vaginalni Carski rez(godina) Deliveries after Vaginal CesareanRange previous cesarean section(year) sectionN % N % N %1 46 11,9 15 32,6 31 67,42–5 192 19,6 86 44,8 106 55,26–9 110 28,4 63 57,3 47 42,7>10 39 10,1 14 35,9 25 64,1Ukupno 387 100,0 178 46,0 209 54,0TotalOd svih ponovljenih carskih rezova nakon ranijeg car-skog reza (N=209), 79 puta (37,8%) carski rez je u~injenelektivno, a naj~e{}a indikacija za elektivni carski rezbio je stav zatkom (12%). Zbog prijete}e asfiksije fetusacarski rez ponovljen je 64 puta (30,6%). Sve indikacijeza ponovljeni carski rez nakon ranijeg carskoga reza pri-kazane su u tablici 2. Analiziraju}i vremenski razmakizme|u ranijeg carskog reza i sljede}eg poroda, najve}ibroj poroda nakon ranijeg carskog reza uslijedio je izme-|u 6 i 9 godina nakon ranijeg carskog reza. U istom vre-menskom razmaku najve}a je u~estalost vaginalnih po-roda nakon ranijeg carskog reza 42,7%. Najve}a u~e-stalost ponovljenog carskoga reza opa`ena je u vremen-skom razmaku do jedne godine nakon ranijeg carskogreza, 67,4% (tablica 3.).Prenatalna skrb analizirana je kroz ukupan broj opste-tri~kih i ultrazvu~nih pregleda trudnica. Opstetri~ki jedo 2 puta pregledano 60 (15,9%), 3–5 puta 108 (28,6%),6–8 puta 124 (32,8%) i vi{e od 9 puta 86 (22,8%) trud-nica. Ultrazvu~no je kontrolirano do 2 puta 198 (52,4%),3–5 puta 109 (28,8%), 6–8 puta 44 (11,6%) i vi{e od 9puta 27 (7,1%) trudnica. Svaka trudnica ultrazvu~no jepregledana prosje~no 3,6 puta.Rodilje s ponovnim carskim rezom prosje~no su hospi-talizirane 10,3 dana, a najvi{e njih (52,2%) 10 i 12 dana.Prosje~na hospitalizacija nakon vaginalna poroda, a na-kon ranijeg carskog reza iznosila je 5,1 dan. Antibiotikeje postpartalno dobivalo 117 (56%) rodilja s ponovljenimcarskim rezom i 5 (5,1%) rodilja vaginalno poro|enih.Transfuziju je dobivalo 29 (13,9%) rodilja s ponovljenimcarskim rezom i 5 (2,8%) rodilja vaginalno poro|enih.Nakon ranijeg carskoga reza vaginalno je poro|eno146 (82%) rodilja prvi put, 24 (13,5%) drugi put, 7 (3,9%)tre}i put, a jedna rodilja (0,6%) rodila je peti put. U 51(28,7%) vaginalnih poroda u~injena je manualna eksplo-racija materi{ta, liza posteljice ~etiri (2,2%) puta, poroddovr{en pomo}u vakum ekstraktora 16 (9%) puta. Peri-natalni mortalitet kod ponovljenog carskog reza iznosioje 14‰ (N=3), a kod vaginalnog poroda 11‰ (N=2). Priponovljenom carskom rezu na|ena je jedna kompletna idvije inkompletne, »tihe« rupture uterusa, mokra}ni mje-hur je lediran pet puta, a crijeva jedanput. Postoperativno161Gynaecol Perinatol 2002;11(4):159–162 Mladini} @. i sur. Porodi nakon ranijeg carskog rezaje u tri rodilje do{lo do plu}ne embolije, u po jedne doparaliti~kog ileusa i endometritisa. [estoro djece je nakonponovljenog carskoga reza imalo asfikti~ne smetnje, jed-no sepsu i parezu facijalisa. U dvoje vaginalno poro|enedjece tijekom poroda do{lo je do frakture klavikule, a utroje su bile izra`ene asfikti~ne smetnje. U jedne rodiljevaginalno poro|ene razvio se postpartalni tromboflebitis.RaspravaUkupni broj carskih rezova u Hrvatskoj u posljednjadva desetlje}a je u porastu. Uspore|uju}i ukupni brojcarskih rezova u Hrvatskoj s na{im rezultatima, kroz jed-naka promatrana razdoblja, u svakoj kalendarskoj godi-ni u~estalost carskih rezova u na{oj bolnici manja je odhrvatskog prosjeka. Prosjek ukupnog broja carskih rezovau na{oj bolnici iznosi 7,5%, a u Hrvatskoj 9,6%.3 Naslici 1. prikazana je u~estalost izvo|enja carskih rezovau na{oj ustanovi u posljednja tri desetlje}a. Razlike izme-|u promatranih vremenskih perioda su statisti~ki zna~aj-ne (p<0,05).Obvezno ponoviti carski rez nakon ranijeg carskog rezapredmet je istra`ivanja mnogih autora.4–10 Koroukin7analiziraju}i broj carskih rezova u razdoblju 1989–1996.bilje`i smanjenje ukupnog broja carskih rezova s 15,7na 12,4%, kao i smanjenje u~estalosti carskog reza nakonranijeg carskog reza s 83 na 63,3%. Pomma9 opisuje sma-njenje u~estalosti carskih rezova s 22,5 na 17,9%, {to jestatisti~ki znakovito, bez obzira na maternalnu dob, pari-tet ili etni~ku pripadnost.Neki autori2,10 navode podatak da 20% `ena nakon va-ginalna poroda ima dispareuniju, 12% inkontinenciju, a6–8% inkontinenciju stolice u prvih {est mjeseci nakonporoda. U~estalost carskih rezova ve}a je u privatnimrodili{tima. Madar i sur.11 upozoravaju na pove}an rizikod respiratornog distresa u djece ro|ene carskim rezomprije 39. tjedna gestacije, a nakon 39. tjedna ukazuje napove}an rizik za respiratorne infekcije po porodu. Mnogiautori12–15 navode potrebu vaginalnog dovr{enja porodanakon ranijeg carskog reza ukoliko ne postoje ~vrste in-dikacije za ponovljeni carski rez. Pri tomu, bez bojazni,treba upotrebiti preparate prostaglandina i oksitocin, uzbri`nu skrb tijekom poroda. Upotreba prostaglandina ioksitocina nije pokazala pove}an maternalni ili fetalnirizik u vaginalno vo|enom porodu nakon ranijeg carskogreza.Neke studije osobitu pa`nju posve}uju procjeni dehi-scencije o`iljka ili rupturi uterusa pri vaginalno vo|enomporodu nakon ranijeg carskog reza. Zna~ajna razlika upromjenama o`iljka nije na|ena.16–18 [estanovi}17,18 u svo-jim radovima procjenjuje valjanost o`iljka nakon ranijegcarskog reza i smatra da nije potrebna manualna eksplora-cija materi{ta poslije vaginalnog poroda, ve} je podru~jeo`iljka potrebno analizirati ultrazvukom. Analizu o`ilj-ka u rodilja, vaginalno poro|enih nakon ranijeg carskogreza, na na{em uzorku nismo ~inili.Pomma19 istra`uje u~estalost carskih rezova pojedinihopstetri~ara unutar iste zdravstvene ustanove. On izme|upojedinih opstetri~ara bilje`i varijaciju u~estalosti carskihSlika 1. U~estalost carskih rezova u posljednja tri desetlje}aFigure 1. Frequency of cesarean section during last three ten-year periodSlika 2. U~estalost carskih rezova kod pojedinih porodni~ara u periodu1999–2001. godina (broj poroda = 2425)Figure 2. Frequency of cesarean sections in single obstetricians duringperiod 1999–2001 (number of deliveries = 2425)0%1%2%3%4%5%6%7%8%1971–1980. 1981–1990. 1991–2000.2,9%6,1%7,5%0%2%4%6%8%10%12%14%16%18%20%A B C D E3,75%11,75%12,5%18,0%19,2%rezova od 0 do 44,2%. Opstetri~are je selektirao u skupinus prosje~nom u~estalosti carskih rezova od 12,2% i sku-pini s prosje~nom u~estalosti carskih rezova od 20,8%.Razlika je statisti~ki zna~ajna. Skupinu opstetri~ara sastatisti~ki zna~ajno manjom u~estalo{}u carskih rezova~ine mla|i lije~nici, {kolovani u zemlji, koji su povezanis grupnom praksom. Mla|i lije~nici imaju statisti~ki zna-~ajno (p<0,05) ve}u u~estalost carskih rezova.Aktivnost pojedinih porodni~ara, u pogledu dovr{enjaporoda carskim rezom, u na{em rodili{tu, u gotovo jedna-kim uvjetima rada razli~ita je (slika 2.). U~estalost dovr-{enja poroda carskim rezom pojedinih porodni~ara kre}ese od 3,75% do 19,2%. Smatramo da bi se pravi odgo-vor na pitanje preliberalnog ili prekonzervativnog stavapri odlu~ivanju o dovr{enju poroda carskim rezom dobiotek cjelovitom analizom, nakon pra}enja zdravstvenogstanja djece iz navedenih carskih rezova, prvenstveno saspekta psihomotori~kog, mentalnog i neurolo{kog raz-voja.Na temelju u~injene analize carskih rezova, osobitoponovljenih carskih rezova, mo`emo zaklju~iti da je zaponovljeni carski rez stalni uvjet jedino trajna indika-cija. Sve druge indikacije treba postaviti sukladno zbiva-162Gynaecol Perinatol 2002;11(4):159–162 Mladini} @. i sur. Porodi nakon ranijeg carskog rezanjima tijekom vaginalno vo|ena poroda. U tome pravcutrebala bi se odvijati edukacija porodni~ara tijekom speci-jalizacije. Unato~ ni`oj u~estalosti carskih rezova u odno-su na republi~ki prosjek nismo zadovoljni na{im rezulta-tima, kako ukupnog broja carskih rezova, tako i u~esta-lo{}u ponovljenih carskih rezova. Bili bismo zadovoljniu~estalo{}u oko 60% vaginalnih poroda nakon ranijegcarskog reza. »Tehnopristup« mla|e generacije ne bi tre-bao i}i prema jo{ liberalnijoj i lak{oj odluci o dovr{enjuporoda carskim rezom.Smatramo da bi se o problemu carskoga reza na repu-bli~kom nivou trebali odr`avati stru~ni skupovi svakegodine.Literatura1. Cotzias CS, Paterson-Brown S, Fisk NM. Obstetricians sayyes to maternal request for elective caesarean section: a survey ofcurrent opinion. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001;97:15–6.2. Paterson-Brown S, Fisk NM. Caesarean section: every wom-an’s right to choose? Curr Opin Obstet Gynecol 1997;9:351–5.3. Dra`an~i} A. Carski rez u Hrvatskoj. XIX perinatalni dani.Zbornik radova. Zagreb: Hrvatsko dru{tvo za perinatalnu medici-nu; 2002;103–11.4. Hadley CB, Mennuti MT, Gabbe SG. An evaluation of therelative risks of a trial of labor versus elective repeat cesareansection. Am J Perinatol 1986;3:107–14.5. Koroukian SM, Bush D, Rimm AA. Comparison of cesareansection rates in fee-for-service versus managed care patients in theOhio Medicaid population, 1992–1997. Am J Manag Care 2001;7:134–42.6. Molloy BG, Sheil O, Duignan NM. Delivery after caesar-ean section: review of 2176 consecutive cases. Br Med J (ClinRes Ed) 1987;294:1645–7.7. Koroukian SM, Rimm AA. Declining trends in cesarean deli-veries, Ohio 1989–1996: an analysis by indications. Birth 2000;27:12–8.8. Phelan JP, Ahn MO, Diaz F, Brar HS, Rodriguez MH. Twicea cesarean, always a cesarean? Obstet Gynecol 1989;73:161–5.9. Poma PA. Effect of decreasing cesarean births on maternalage-, parity- and ethnicity-associated cesarean rates. J Reprod Med2000;45:213–8.10. Jibodu OA, Arulkumaran S. Cesarean section on a request.J Soc Obstet Gynaecol Can 2000;22:614–8.11. Madar J, Richmond S, Hey E. Hyaline membrane diseaseafter elective delivery »at term«. Acta Paediatr 1999;88:1244–84.12. Horenstein JM, Phelan JP. Previous cesarean section: therisks and benefits of oxytocin usage in a trial of labor. Am J ObstetGynecol 1985;151:564–9.13. Horenstein JM, Eglinton GS, Tahilramaney MP, BoucherM, Phelan JP. Oxytocin use during a trial of labor in patients withprevious cesarean section. J Reprod Med 1984;29:26–30.14. MacKenzie IZ, Bradley S, Embrey MP. Vaginal prostag-landins and labour induction for patients previously delivered bycaesarean section. Br J Obstet Gynaecol 1984;91:7–10.15. Silver RK, Gibbs RS. Predictors of vaginal delivery in pa-tients with a previous cesarean section, who require oxytocin. AmJ Obstet Gynecol 1987;156:57–60.16. Poma PA. Rupture of a cesarean-scarred uterus: a commu-nity hospital experience. J Nat Med Assoc 2000;92:295–300.17. [estanovi} @, Banovi} I, Tadin I, Bakotin J, Tomi} S. Histo-lo{ka procjena valjanosti o`iljka uterusa nakon carskog reza. Gynae-col Perinatol 2000;9:125–31.18. [estanovi} @, Mimica M, Banovi} I, Tadin I, Tomi} S,^e~uk S, Juri} A, Grzunov B. Ultrazvuk u procjeni o`iljka uterusanakon carskog reza. Gynaecol Perinatol 2001;10:161–7.19. Pomma PA. Effects of obstetrician characteristics on cesa-rean delivery rates. A community hospital experience. Am J ObstetGynecol 1999;180:1364–72.^lanak primljen: 30. 07. 2002.; prihva}en: 25. 10. 2002. Adresa autora: Prim. dr. @eljko Mladini}, Op}a bolnica, Gine-kolo{ko-porodni~ki odjel, Mihanovi}eva 8, 43000 Bjelovar^LANSTVO U ESGO-uEuropsko dru{tvo ginekolo{ke onkologije(European Society of Gynaecological Oncology)ESGO poduzima mjere za obnovu ~lanstva. ^lanstvo je individualno, nije vezano za nacionalna onkolo{ka dru{tva.^lanstvo uklju~uje: diplomu ~lanstva, smanjenu kotizaciju za ESGO skupove, pretplatu za novi ~asopis »Journal of theEuropean Society of Gynaecological Oncology«.Godi{nja ~lanarina iznosi za ~lanove iz zemalja Europske unije 75 Eura, a za zemlje Isto~ne Europe (osim Hrvatske iSlovenije) 25 Eura godi{nje.Informacije o ~lanstvu na: ESGO Administrative Office, c/o Kenes International, 17 Rue du Cendrier, P. O. Box 1726,CH-1211 Geneva 1, Switzerland. Phone +4122 908 0488, Fax: +4122 732 2850, E-mail: info@esgo.org. http://www.esgo.org.VIJESTINEWS

DELIVERIES AFTER PREVIOUS CESAREAN SECTION

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Hrčak - Portal of scientific journals of Croatia