Upalne bolesti crijeva često zahvaćaju žene generativne dobi. Često se postavlja pitanje utjecaja trudnoće na prirodni tijek bolesti, utjecaja same bolesti na tijek i ishod trudnoće te sigurnosti primjene lijekova u trudnoći. Žene s upalnom bolesti crijeva u pravilu mogu očekivati normalan tijek trudnoće te rađanje zdravog novorođenčeta. Aktivnost bolesti prilikom koncepcije najvažniji je čimbenik koji utječe na tijek i ishod trudnoće. Terapija koja se uobičajeno koristi za liječenje upalnih bolesti crijeva sigurna je za primjenu u trudnoći. Na temelju prikaza slučaja bolesnice s prvom manifestacijom ulceroznog kolitisa u trudnoći prikazati ćemo utjecaj bolesti na tijek i ishod trudnoće, utjecaj trudnoće na prirodni tijek bolesti te sigurnost primjene lijekova za liječenje upalnih bolesti crijeva u trudnoći.Inflammatory bowel diseases often affect women during their reproductive age. The questions regarding the effect of pregnancy on the natural course of inflammatory bowel disease, effect of inflammatory bowel disease on the course and outcome of pregnancy and safety of medications used to treat inflammatory bowel disease during pregnancy arise quite often. In general, women with inflammatory bowel disease can expect to have a normal pregnancy with delivery of a healthy newborn. The most important factor influencing the effect of disease on the course of pregnancy is disease activity at conception. Medications routinely used for the treatment of inflammatory bowel diseases can be used safely during pregnancy. Acase of first presentation of ulcerative colitis in pregnancy is presented with review of disease course during pregnancy, influence of disease on pregnancy course and outcome and safety of medications used to treat inflammatory bowel diseases during pregnancy

B. Vucelić

I. Hrstić

M. Brinar

M. Opačić

N. Rustemović

R. Ostojić

R. Pulanić

S. Čuković-Čavka

T. Brkić

Ž. Krznarić

Hrčak - Portal of scientific journals of Croatia

Infektolo{ki glasnik 26:3, 127–130 (2006)Croatian Journal of Infection 26:3, 127–130 (2006)Redni broj ~lanka: 586 ISSN 1331-2820UDK 616.34-002:618.2Upalne bolesti crijeva i trudno}aMarko BRINAR, dr. med., znanstveni novakNadan RUSTEMOVI], doc. dr. sc. dr. med.,specijalist internist-gastroenterologSilvija ^ UKOVI]-^AVKA, mr. sc. dr. med.,specijalist internist-gastroenterologRajko OSTOJI], doc. dr. sc., dr. med., specijalist internist-gastroenterolog@eljko KRZNARI], doc. dr. sc., dr. med., specijalist internist-gastroenterologTomislav BRKI], mr. sc., prim., dr. med., specijalist internist-gastroenterologIrena HRSTI], mr. sc., dr. med.,specijalist internist-gastroenterologRoland PULANI], prof., dr. sc., dr. med., specijalist internist-gastroenterologBoris VUCELI], prof., dr. sc., dr. med., specijalist internist-gastroenterologMilorad OPA^I], prim., dr. sc., dr. med.,specijalist internist-gastroenterologZavod za gastroenterologiju, Klinika za unutarnje bolesti, KBC ZagrebKlju~ne rije~iupalne bolesti crijevaulcerozni kolitisCrohnova bolesttrudno}aKey wordsinflammatory bowel diseasesulcerative colitisCrohn’s diseasepregnancyPrimljeno: 2006–09–02Received: 2006–09–02Prihva}eno: 2006–09–28Accepted: 2006–09–28127Prikaz bolesnikaUpalne bolesti crijeva ~esto zahva}aju `ene generativne dobi. ^esto se postav-lja pitanje utjecaja trudno}e na prirodni tijek bolesti, utjecaja same bolesti na ti-jek i ishod trudno}e te sigurnosti primjene lijekova u trudno}i. @ene s upalnombolesti crijeva u pravilu mogu o~ekivati normalan tijek trudno}e te ra|anjezdravog novoro|en~eta. Aktivnost bolesti prilikom koncepcije najva`niji je~imbenik koji utje~e na tijek i ishod trudno}e. Terapija koja se uobi~ajeno koristiza lije~enje upalnih bolesti crijeva sigurna je za primjenu u trudno}i. Na temeljuprikaza slu~aja bolesnice s prvom manifestacijom ulceroznog kolitisa u trud-no}i prikazati }emo utjecaj bolesti na tijek i ishod trudno}e, utjecaj trudno}e naprirodni tijek bolesti te sigurnost primjene lijekova za lije~enje upalnih bolesticrijeva u trudno}i.Inflammatory bowel disease and pregnancyCase reportInflammatory bowel diseases often affect women during their reproductive age.The questions regarding the effect of pregnancy on the natural course of inflam-matory bowel disease, effect of inflammatory bowel disease on the course andoutcome of pregnancy and safety of medications used to treat inflammatorybowel disease during pregnancy arise quite often. In general, women with in-flammatory bowel disease can expect to have a normal pregnancy with deliveryof a healthy newborn. The most important factor influencing the effect of dis-ease on the course of pregnancy is disease activity at conception. Medicationsroutinely used for the treatment of inflammatory bowel diseases can be usedsafely during pregnancy. Acase of first presentation of ulcerative colitis in preg-nancy is presented with review of disease course during pregnancy, influence ofdisease on pregnancy course and outcome and safety of medications used totreat inflammatory bowel diseases during pregnancy.UvodUpalne bolesti crijeva (IBD) kroni~ne su bolesti nepo-znate etiologije u koje ubrajamo ulcerozni kolitis i Crohn-ovu bolest. Obje bolesti u osnovi su imunolo{ki poreme-}aj, a nastaju kao rezultat slo`enih interakcija izme|u ge-netskih faktora i faktora okoli{a. Vr{ak incidencije upal-nih bolesti crijeva je izme|u 15. i 30. godine ` ivota, dok sedrugi vr{ak javlja u kasnijoj dobi izme|u 60 i 80 godina[1]. Stoga }e se u velikog broja ` ena bolest javiti u genera-tivnoj dobi i mnoge od njih }e ostati trudne. Prirodni tijekbolesti u trudno}i, utjecaj bolesti na tijek i ishod trudno}e,te utjecaj terapije na razvoj ploda postaju va`an i ~est kli-ni~ki problem. Dosada{nja su istra`ivanja pokazala da jeodlu~uju}i faktor za tijek i ishod trudno}e aktivnostbolesti pri koncepciji [2, 3, 4, 5, 6]. Tako|er, prva mani-128M. BRINAR, et. al. Upalne bolesti crijeva i trudno}aInfektolo{ki glasnik 26:3, 127–130 (2006) festacija bolesti u trudno}i povezana je s agresivnijim kli-ni~kim tijekom, slabim odgovorom na terapiju i ve}impostotkom komplikacija [7]. Glavnina lijekova koji se ko-riste u lije~enju upalnih bolesti crijeva sigurni su i dobrose podnose u trudno}i [2, 4, 5, 7, 8]. Glavne su brige li-je~nika, koji prate ove bolesnice, planiranje trudno}e, si-gurnost lijekova koji se koriste za odr`avanje remisije, terizik za relaps bolesti u trudno}i. Na temelju prikaza bo-lesnice s prvom manifestacijom ulceroznog kolitisa utrudno}i i njenog klini~kog tijeka poku{at }emo sa`etidosada{nje spoznaje o utjecaju trudno}e na prirodni tijekbolesti, o utjecaju bolesti na tijek i ishod trudno}e i lije-~enju upalnih bolesti crijeva u trudno}i.Prikaz bolesniceDvadeset~etverogodi{nja djevojka, do tada zdrava,prezentirala se s krvavosluzavim stolicama u svibnju2005. godine, u sedmom mjesecu trudno}e. Po isklju~enjuinfektivne etiologije tegoba, u~injena je rektoskopija ko-jom je registrirana frijabilna sluznica uz kontaktno kr-varenje. Postavljena je dijagnoza upalne bolesti crijeva izapo~eta je terapija aminosalicilatima i kortikosteroidi-ma. Inicijalna ekstenzija bolesti nije bila poznata, budu}ida zbog trudno}e i trajne aktivnosti bolesti nije u~injenatotalna kolonoskopija, a niti radiolo{ka evaluacija tankogcrijeva. U 07/2005. godine bolesnica je, u terminu, rodilazdravo ` ensko novoro|en~e uredne rodne te`ine i duljine.Tijek bolesti kompliciran je trajnom aktivno{}u i rezisten-cijom na kortikosteroide, pa je u 10/2005. godine zapo~e-to lije~enje azatioprinom. Tijek bolesti kompliciran je te{-kom anemijom koja je vi{estruko korigirana nadoknadomresuspendiranim eritrocitima. S obzirom na rezistencijuna azatioprin, uz trajno prisutne biokemijske i endoskop-ske znakove aktivnosti te izrazito pogor{anja klini~kogsupstrata u 02/2006. godine, zapo~eto je lije~enje ciklo-sporinom. Nakon po~etnog parcijalnog pozitivnog odgo-vora, gubi se u~inak, te je terapija prekinuta u 05/2006.Obzirom da su u bolesnice iscrpljene dostupne mogu}nos-ti konzervativne terapije, u konzultaciji s kirurgom, u06/2006. godine u~injena je proktokolektomija uz formi-ranje ilealnog rezervoara i za{titnu ileostomu.DiskusijaSimptomi upalnih bolesti crijeva u trudno}i ne razli-kuju se od onih koji se javljaju izvan trudno}e. U trudnicase dodatno, uz uobi~aje simptome, mo`e pojaviti i neade-kvatno dobivanje na tjelesnoj te`ini, kao simptom upalnebolesti crijeva. Dijagnosti~ki slijed se tako|er bitnije nerazlikuje od uobi~ajenog, uz napomenu, da se pri evalu-aciji laboratorijskih nalaza moraju uzeti u obzir neke spe-cifi~ne promjene vezane uz trudno}u, kao {to su ni`e vri-jednosti hemoglobina, serumskog `eljeza i albumina ipovi{ene vrijednosti alkalne fosfataze. Koristan markeraktivnosti bolesti u trudno}i je C reaktivni protein, ~ijevrijednosti su stabilne u trudno}i te se koristi kao pouz-dani marker aktivnosti bolesti [9]. Ukoliko je potrebna en-doskopska evaluacija, sigmoidoskopija je sigurna metodau trudno}i, ali ju treba poku{ati izbje}i u tre}em trimestrutrudno}e, ako je mogu}e [10]. Kolonoskopija se izvodisamo ako je nu`no potrebna, uz pa`ljivo monitoriranjeploda [11]. U slu~aju na{e bolesnice tijekom trudno}e nijeu~injena totalna kolonoskopija iz dva razloga. Prvi jesama trudno}a i mogu}nost ugro`avanja ploda, a drugi ra-zlog je trajna aktivnost bolesti zbog koje totalna kolono-skopija nije u~injena postpartalno zbog opasnosti provo-ciranja toksi~nog megakolona.Istra`ivanja su pokazala da ` ene s upalnom bolesti cri-jeva nemaju u~estalije spontane poba~aje, mrtvoro|enjaili fetalne patnje, u usporedbi sa zdravim kontrolama uko-liko u trudno}u ulaze u fazi remisije bolesti [2, 3, 5, 6, 7].Me|utim, u~estaliji je prijevremeni porod i ra|anje djecemanje rodne te`ine [2, 8, 13, 14]. Tako|er su pojedina is-tra`ivanja pokazala da su djeca majki s Crohnovom bo-le{}u mala u odnosu na gestacijsku dob [2, 14, 15, 16]. Na-{a bolesnica iznijela je trudno}u do termina i rodila zdravo`ensko novoro|en~e uredne rodne te`ine i duljine. Samatrudno}a gotovo da nema utjecaja na u~estalost i te`inu re-lapsa Crohnove bolesti [2, 5]. Glavni ~imbenik koji od-lu~uje o tijeku bolesti za vrijeme trudno}e aktivnost jebolesti prilikom koncepcije [2, 5]. Tako }e `ene s Crohn-ovom bole{}u, koje su u remisiji prije trudno}e, u praviluostati u remisiji u tijeku trudno}e [2, 5]. U ` ena s aktivnombole{}u prilikom koncepcije, tre}ina }e ostati trajno aktiv-na, u tre}ine }e do}i do pogor{anja bolesti, dok }e u tre}inenastupiti pobolj{anje [4]. Sli~na je situacija i u `ena s ul-ceroznim kolitisom. Ako je bolest na po~etku trudno}e uremisiji u oko 34 % slu~ajeva, do}i }e do relapsa bolesti.To se ne razlikuje od stope relapsa izvan trudno}e u perio-du od godinu dana [3]. Ve}ina relapsa javiti }e se u prvomtrimestru trudno}e {to je zasigurno dijelom posljedicaprekida terapije odr`avanja [6]. Nasuprot tomu, u na{e sebolesnice bolest javila u sedmom mjesecu trudno}e,odnosno u tre}em trimestru. Obzirom da je aktivna bolestu trudno}i povezana s pove}anom u~estalo{}u poba~aja,prijevremenog poroda i niske rodne te`ine, osobito jeva`no da trudno}a bude planirana u fazi remisije bolesti[8]. Rad Donaldsona i suradnika pokazao je dvostrukove}i rizik spontanog poba~aja u `ena s upalnom bole{}ucrijeva koja je bila aktivna u vrijeme koncepcije [17]. Tododatno nagla{ava va`nost planiranja trudno}e u fazi re-misije bolesti. Posebnu podskupinu predstavljaju `ene sprvom manifestacijom upalne bolesti crijeva u trudno}i.Iako neuobi~ajena, prva pojava ulceroznog kolitisa u trud-no}i povezana je s te{kim i agresivnim klini~kim tijekom[7, 18]. Iz primjera na{e bolesnice vidljivo je da je bolestbila trajno aktivna i rezistentna na svu primijenjenu i dos-tupnu konzervativnu terapiju. Tijekom trudno}e i nakonnje bolesnica je vi{estruko hospitalizirana zbog pogor{a-nja bolesti i te{ke anemije, te je naposljetku bilo potrebnoUpalne bolesti crijeva i trudno}au~initi proktokolektomiju u svrhu kontrole aktivnosti bo-lesti.Lijekovi koji se uobi~ajeno koriste za postizanje iodr`avanje remisije upalnih bolesti crijeva sigurni su zaprimjenu u trudno}i. Brojna su istra`ivanja pokazala si-gurnost aminosalicilata u trudno}i bez zna~ajnog porastakongenitalnih malformacija, ili ra|anja djece male rodnete`ine u skupini `ena lije~enih ovim preparatima [2, 3, 4,5, 7, 8, 9]. U ` ena na sulfasalazinu potreban je oprez da bise izbjegao deficit folata i s njim povezani defekti neu-ralne cijevi [18]. Tako se `enama koje uzimaju sulfasa-lazin treba savjetovati adekvatna nadoknada folata, alisvakako treba razmotriti i zamjenu lijeka mesalazinom.Istra`ivanja su pokazala da je mesalazin tako|er siguranlijek u trudno}i [19]. U literaturi se navodi slu~aj intersti-cijskog nefritisa u novoro|en~eta majke na mesalazinu,{to nije potvr|eno u ve}im studijama [20]. Kortikosteroidisu sigurni lijekovi u trudno}i i primjenjuju se u umjereno ite{ko aktivnoj bolesti [2, 4, 22]. Istra`ivanja su pokazalapovezanost izme|u izlaganju kortikosteroidima u prvomtromjese~ju trudno}e i ve}oj u~estalosti rascjepa usne, nonavedena povezanost nije na|ena u studijama na bolesni-cama s upalnom bolesti crijeva [22, 23]. Od imunomodu-latora za upotrebu u trudno}i siguran je azatioprin. Najve-}a iskustva o sigurnosti azatioprina u trudno}i dobivena sustudijama na bolesnicama s transplantiranim bubregom.Ograni~en je broj studija koje razmatraju sigurnost azatio-prina u trudno}i `ena s IBD-om, no ukazuju da je lijek si-guran, bez pove}ane u~estalosti kongenitalnih malforma-cija, spontanih poba~aja, prijevremenog poroda i malerodne te`ine u odnosu na kontrole [24]. Ciklosporin se ko-risti u lije~enju te{kog ulceroznog kolitisa koji ne reagirana visoke doze kortikosteroida primjenjene parenteralno.Iskustva s ciklosporinom ve}inom su ste~ena studijama na`enama nakon transplatacije organa. Ograni~ena iskustva,ali s rezervom, u `ena s IBD-om upu}uju da je primjenacikosporina opravdana u slu~ajevima te{kog ulceroznogkolitisa kako bi se dostigla gestacijska dob koja bi omogu-}ila pora|anje djeteta [25]. Metotreksat, koji se tako|erkoristi u lije~enju Crohnove bolesti, dokazano je terato-geni lijek ~ija se upotreba treba prekinuti prije koncepcijezbog pove}ane u~estalosti defekata neuralne cijevi u fe-tusa izlo`enih metotreksatu [26]. Biolo{ka terapija, kao{to je infliksimab, za sada se ne preporu~a tijekom trud-no}e.Zaklju~akTrudno}a u `ena s upalnim bolestima crijeva, tijek iishod trudno}e kao i utjecaj lijekova na razvoj ploda va`ansu i ~est klini~ki problem. Za tijek i ishod trudno}e va`noje da trudno}a bude planirana, budu}i da tijek bolesti u tru-dno}i najvi{e ovisi o aktivnosti bolesti prilikom koncepci-je. Prva pojava upalne bolesti crijeva u trudno}i povezanaInfektolo{ki glasnik 26:3, 127–130 (2006) 129M. BRINAR, et. al.je s te{kom klini~kom slikom, agresivnim klini~kim ti-jekom i slabim odgovorom na terapiju. [iroko primjenji-vani lijekovi u upalnoj bolesti crijeva poput kortikosteroi-da i aminosalicilata sigurni su u trudno}i. U bolesnica ste{ko postignutom remisijom treba nastaviti s primjenomazatioprina u trudno}i uz pa`ljivo klini~ko i laboratorijskopra}enje.Literatura[1] Vuceli} B. Upalne bolesti crijeva. U: Vuceli} B, ur. Gastroentero-logija i hepatologija. Zagreb: Medicinska Naklada, 2002, 723-60.[2] Caprilli R, Gassull MA, Escher JC i sur. European evidence basedconsensus on the diagosis and management of Crohn's disease:special situations. Gut 2006;55 (suppl 1):i36–58.[3] Miller JP. Inflammatory bowel disease in pregnancy: a review. J RSoc Med 1986; 79:221–5.[4] Willoughby CP, Truelove SC. Ulcerative colitis and pregnancy.Gut 1980;21:469–74.[5] Khosla R, Willoughby CP, Jewell DP. Crohn's disease and preg-nancy. Gut 1984;25:52–6.[6] Nielsen OH, Andreasson B, Bondesen S, Jarnum S. Pregnancy inulcerative colitis. Scand J Gastroenterol 1983;18:735–42.[7] MacDougall I. Ulcerative colitis and pregnancy. Lancet1956;271:641–43.[8] Woolfson K, Cohen Z, McLeod RS. Crohn's disease and pregnan-cy. Dis Colon Rectum 1990;33:869–73.[9] Porter RJ, Stirrat GM. The effects of inflammatory bowel diseaseon pregnancy: a case controlled retrospective analysis. Br J ObstetGynaecol 1986;93:1124–31.[10] Subhani JM, Hamiliton MI. Review article: The management ofinflammatory bowel disease during pregnancy. Aliment Pharma-col Ther 1998;12:1039–53.[11] Cappell MS, Sidhom OA. Multicenter, multiyear study of safetyand efficacy of flexible sigmoidoscopy during pregnancy in 24 fe-males with follow up of fetal outcome. Dig Dis Sci1995;40:472–9.[12] Cappell MS, Colon VJ, Sidhom O. A study at 10 medical centersof the safety and efficacy of 48 flexibile sigmoidoscopies and 8colonoscopies during pregnancy with follow up of fetal outcomeand with comparison to control groups. Dig Dis Sci1996;41:2353–61.[13] Norgard B, Fonager K, Sorensen HT, Olsen J. Birth outcomes ofwomen with ulcerative colitis: a nationwide Danish cohort study.Am J Gastroenterol 2000;95:3165–70.[14] Kornfeld D, Cnattingius S, Ekbom A. Pregnancy outcomes inwomen with inflammatory bowel disease-a population-based co-hort study. Am J Obstet Gynecol 1997;177:942–6.[15] Fonager K, Sorensen HT, Olsen J, Dahlerup JF, Rasmussen SN.Pregnancy outcome for women with Crohn's disease: a follow-upstudy based on linkage between national registries. Am JGastroenterol 1998;93:2426–30.[16] Moser MA, Okun NB, Mayes DC, Bailey RJ. Crohn's disease,pregnancy and birth weight. Am J Gastroenterol 2000;95:1021–6. [17] Donaldson RM. Management of medical problems in pregnancy -inflammatory bowel disease. N Engl J Med 1985;312:1616–9.130[18] Anderson JB, Turner GM, Wiliamson RC. Fulminant ulcerativecolitis in late pregnancy and the puerperium. J R Soc Med1987;70:492–94.[19] Czeizel AE, Dudas I. Prevention of the first occurence of neural-tube defects by periconceptional vitamin supplementation. N EnglJ Med 1992;327:1832–5.[20] Diav-Citrin O, Park YH, Veerausuntharam G, et al. The safety ofmesalamine in human pregnancy: a prospective controlled cohortstudy. Gastroenterology 1998;114:23–8.[21] Colombel JF, Brabant G, Gubler MC, et al. Renal insufficiency ininfant: side-effect of prenatal exposure to mesalazine? Lancet1994;344:620–1.[22] Mogadam M, Dobbins WO, Korelitz BI, Ahmed SW. Pregnancyin inflammatory bowel disease: effect of sulfasalazine and corti-costeroids on fetal outcome. Gastroenterology 1981;80:72–6.M. BRINAR, et. al. Upalne bolesti crijeva i trudno}aInfektolo{ki glasnik 26:3, 127–130 (2006) [23] Rodriguez-Pinilla E, Martinez-Frias ML. Corticosteroids duringpregnancy and oral clefts: a case control study. Teratology1998;58:2–5.[24] Alstead EM, Ritchie JK, Lennard-Jones JE, Farthing MJ, ClarkML. Safety of azathioprine in pregnancy in inflammatory boweldisease. Gastroenterology 1990;99:443–6.[25] Marion JF, Rubin PH, Lichtiger S, et al. Cyclosporine is safe forsevere colitis complicating pregnancy. Am J Gastroenterol1996;91:1975.[26] Donnenfield AE, Pastuszak A, Noah JS, Schick B, Rose NC,Koren G. Methotrexate exposure prior to and during pregnancy.Teratology 1994;49:79–81.

Inflammatory bowel disease and pregnancy

HRČAK - Portal of Croatian Scientific and Professional Journals

Infektolo{ki glasnik 26:3, 127–130 (2006)Croatian Journal of Infection 26:3, 127–130 (2006)Redni broj ~lanka: 586 ISSN 1331-2820UDK 616.34-002:618.2Upalne bolesti crijeva i trudno}aMarko BRINAR, dr. med., znanstveni novakNadan RUSTEMOVI], doc. dr. sc. dr. med.,specijalist internist-gastroenterologSilvija ̂ UKOVI]-^AVKA, mr. sc. dr. med.,specijalist internist-gastroenterologRajko OSTOJI], doc. dr. sc., dr. med., specijalist internist-gastroenterolog@eljko KRZNARI], doc. dr. sc., dr. med., specijalist internist-gastroenterologTomislav BRKI], mr. sc., prim., dr. med., specijalist internist-gastroenterologIrena HRSTI], mr. sc., dr. med.,specijalist internist-gastroenterologRoland PULANI], prof., dr. sc., dr. med., specijalist internist-gastroenterologBoris VUCELI], prof., dr. sc., dr. med., specijalist internist-gastroenterologMilorad OPA^I], prim., dr. sc., dr. med.,specijalist internist-gastroenterologZavod za gastroenterologiju, Klinika za unutarnje bolesti, KBC ZagrebKlju~ne rije~iupalne bolesti crijevaulcerozni kolitisCrohnova bolesttrudno}aKey wordsinflammatory bowel diseasesulcerative colitisCrohn’s diseasepregnancyPrimljeno: 2006–09–02Received: 2006–09–02Prihva}eno: 2006–09–28Accepted: 2006–09–28127Prikaz bolesnikaUpalne bolesti crijeva ~esto zahva}aju `ene generativne dobi. ^esto se postav-lja pitanje utjecaja trudno}e na prirodni tijek bolesti, utjecaja same bolesti na ti-jek i ishod trudno}e te sigurnosti primjene lijekova u trudno}i. @ene s upalnombolesti crijeva u pravilu mogu o~ekivati normalan tijek trudno}e te ra|anjezdravog novoro|en~eta. Aktivnost bolesti prilikom koncepcije najva`niji je~imbenik koji utje~e na tijek i ishod trudno}e. Terapija koja se uobi~ajeno koristiza lije~enje upalnih bolesti crijeva sigurna je za primjenu u trudno}i. Na temeljuprikaza slu~aja bolesnice s prvom manifestacijom ulceroznog kolitisa u trud-no}i prikazati }emo utjecaj bolesti na tijek i ishod trudno}e, utjecaj trudno}e naprirodni tijek bolesti te sigurnost primjene lijekova za lije~enje upalnih bolesticrijeva u trudno}i.Inflammatory bowel disease and pregnancyCase reportInflammatory bowel diseases often affect women during their reproductive age.The questions regarding the effect of pregnancy on the natural course of inflam-matory bowel disease, effect of inflammatory bowel disease on the course andoutcome of pregnancy and safety of medications used to treat inflammatorybowel disease during pregnancy arise quite often. In general, women with in-flammatory bowel disease can expect to have a normal pregnancy with deliveryof a healthy newborn. The most important factor influencing the effect of dis-ease on the course of pregnancy is disease activity at conception. Medicationsroutinely used for the treatment of inflammatory bowel diseases can be usedsafely during pregnancy. Acase of first presentation of ulcerative colitis in preg-nancy is presented with review of disease course during pregnancy, influence ofdisease on pregnancy course and outcome and safety of medications used totreat inflammatory bowel diseases during pregnancy.UvodUpalne bolesti crijeva (IBD) kroni~ne su bolesti nepo-znate etiologije u koje ubrajamo ulcerozni kolitis i Crohn-ovu bolest. Obje bolesti u osnovi su imunolo{ki poreme-}aj, a nastaju kao rezultat slo`enih interakcija izme|u ge-netskih faktora i faktora okoli{a. Vr{ak incidencije upal-nih bolesti crijeva je izme|u 15. i 30. godine ̀ ivota, dok sedrugi vr{ak javlja u kasnijoj dobi izme|u 60 i 80 godina[1]. Stoga }e se u velikog broja ̀ ena bolest javiti u genera-tivnoj dobi i mnoge od njih }e ostati trudne. Prirodni tijekbolesti u trudno}i, utjecaj bolesti na tijek i ishod trudno}e,te utjecaj terapije na razvoj ploda postaju va`an i ~est kli-ni~ki problem. Dosada{nja su istra`ivanja pokazala da jeodlu~uju}i faktor za tijek i ishod trudno}e aktivnostbolesti pri koncepciji [2, 3, 4, 5, 6]. Tako|er, prva mani-128M. BRINAR, et. al. Upalne bolesti crijeva i trudno}aInfektolo{ki glasnik 26:3, 127–130 (2006) festacija bolesti u trudno}i povezana je s agresivnijim kli-ni~kim tijekom, slabim odgovorom na terapiju i ve}impostotkom komplikacija [7]. Glavnina lijekova koji se ko-riste u lije~enju upalnih bolesti crijeva sigurni su i dobrose podnose u trudno}i [2, 4, 5, 7, 8]. Glavne su brige li-je~nika, koji prate ove bolesnice, planiranje trudno}e, si-gurnost lijekova koji se koriste za odr`avanje remisije, terizik za relaps bolesti u trudno}i. Na temelju prikaza bo-lesnice s prvom manifestacijom ulceroznog kolitisa utrudno}i i njenog klini~kog tijeka poku{at }emo sa`etidosada{nje spoznaje o utjecaju trudno}e na prirodni tijekbolesti, o utjecaju bolesti na tijek i ishod trudno}e i lije-~enju upalnih bolesti crijeva u trudno}i.Prikaz bolesniceDvadeset~etverogodi{nja djevojka, do tada zdrava,prezentirala se s krvavosluzavim stolicama u svibnju2005. godine, u sedmom mjesecu trudno}e. Po isklju~enjuinfektivne etiologije tegoba, u~injena je rektoskopija ko-jom je registrirana frijabilna sluznica uz kontaktno kr-varenje. Postavljena je dijagnoza upalne bolesti crijeva izapo~eta je terapija aminosalicilatima i kortikosteroidi-ma. Inicijalna ekstenzija bolesti nije bila poznata, budu}ida zbog trudno}e i trajne aktivnosti bolesti nije u~injenatotalna kolonoskopija, a niti radiolo{ka evaluacija tankogcrijeva. U 07/2005. godine bolesnica je, u terminu, rodilazdravo ̀ ensko novoro|en~e uredne rodne te`ine i duljine.Tijek bolesti kompliciran je trajnom aktivno{}u i rezisten-cijom na kortikosteroide, pa je u 10/2005. godine zapo~e-to lije~enje azatioprinom. Tijek bolesti kompliciran je te{-kom anemijom koja je vi{estruko korigirana nadoknadomresuspendiranim eritrocitima. S obzirom na rezistencijuna azatioprin, uz trajno prisutne biokemijske i endoskop-ske znakove aktivnosti te izrazito pogor{anja klini~kogsupstrata u 02/2006. godine, zapo~eto je lije~enje ciklo-sporinom. Nakon po~etnog parcijalnog pozitivnog odgo-vora, gubi se u~inak, te je terapija prekinuta u 05/2006.Obzirom da su u bolesnice iscrpljene dostupne mogu}nos-ti konzervativne terapije, u konzultaciji s kirurgom, u06/2006. godine u~injena je proktokolektomija uz formi-ranje ilealnog rezervoara i za{titnu ileostomu.DiskusijaSimptomi upalnih bolesti crijeva u trudno}i ne razli-kuju se od onih koji se javljaju izvan trudno}e. U trudnicase dodatno, uz uobi~aje simptome, mo`e pojaviti i neade-kvatno dobivanje na tjelesnoj te`ini, kao simptom upalnebolesti crijeva. Dijagnosti~ki slijed se tako|er bitnije nerazlikuje od uobi~ajenog, uz napomenu, da se pri evalu-aciji laboratorijskih nalaza moraju uzeti u obzir neke spe-cifi~ne promjene vezane uz trudno}u, kao {to su ni`e vri-jednosti hemoglobina, serumskog `eljeza i albumina ipovi{ene vrijednosti alkalne fosfataze. Koristan markeraktivnosti bolesti u trudno}i je C reaktivni protein, ~ijevrijednosti su stabilne u trudno}i te se koristi kao pouz-dani marker aktivnosti bolesti [9]. Ukoliko je potrebna en-doskopska evaluacija, sigmoidoskopija je sigurna metodau trudno}i, ali ju treba poku{ati izbje}i u tre}em trimestrutrudno}e, ako je mogu}e [10]. Kolonoskopija se izvodisamo ako je nu`no potrebna, uz pa`ljivo monitoriranjeploda [11]. U slu~aju na{e bolesnice tijekom trudno}e nijeu~injena totalna kolonoskopija iz dva razloga. Prvi jesama trudno}a i mogu}nost ugro`avanja ploda, a drugi ra-zlog je trajna aktivnost bolesti zbog koje totalna kolono-skopija nije u~injena postpartalno zbog opasnosti provo-ciranja toksi~nog megakolona.Istra`ivanja su pokazala da ̀ ene s upalnom bolesti cri-jeva nemaju u~estalije spontane poba~aje, mrtvoro|enjaili fetalne patnje, u usporedbi sa zdravim kontrolama uko-liko u trudno}u ulaze u fazi remisije bolesti [2, 3, 5, 6, 7].Me|utim, u~estaliji je prijevremeni porod i ra|anje djecemanje rodne te`ine [2, 8, 13, 14]. Tako|er su pojedina is-tra`ivanja pokazala da su djeca majki s Crohnovom bo-le{}u mala u odnosu na gestacijsku dob [2, 14, 15, 16]. Na-{a bolesnica iznijela je trudno}u do termina i rodila zdravo`ensko novoro|en~e uredne rodne te`ine i duljine. Samatrudno}a gotovo da nema utjecaja na u~estalost i te`inu re-lapsa Crohnove bolesti [2, 5]. Glavni ~imbenik koji od-lu~uje o tijeku bolesti za vrijeme trudno}e aktivnost jebolesti prilikom koncepcije [2, 5]. Tako }e `ene s Crohn-ovom bole{}u, koje su u remisiji prije trudno}e, u praviluostati u remisiji u tijeku trudno}e [2, 5]. U ̀ ena s aktivnombole{}u prilikom koncepcije, tre}ina }e ostati trajno aktiv-na, u tre}ine }e do}i do pogor{anja bolesti, dok }e u tre}inenastupiti pobolj{anje [4]. Sli~na je situacija i u `ena s ul-ceroznim kolitisom. Ako je bolest na po~etku trudno}e uremisiji u oko 34 % slu~ajeva, do}i }e do relapsa bolesti.To se ne razlikuje od stope relapsa izvan trudno}e u perio-du od godinu dana [3]. Ve}ina relapsa javiti }e se u prvomtrimestru trudno}e {to je zasigurno dijelom posljedicaprekida terapije odr`avanja [6]. Nasuprot tomu, u na{e sebolesnice bolest javila u sedmom mjesecu trudno}e,odnosno u tre}em trimestru. Obzirom da je aktivna bolestu trudno}i povezana s pove}anom u~estalo{}u poba~aja,prijevremenog poroda i niske rodne te`ine, osobito jeva`no da trudno}a bude planirana u fazi remisije bolesti[8]. Rad Donaldsona i suradnika pokazao je dvostrukove}i rizik spontanog poba~aja u `ena s upalnom bole{}ucrijeva koja je bila aktivna u vrijeme koncepcije [17]. Tododatno nagla{ava va`nost planiranja trudno}e u fazi re-misije bolesti. Posebnu podskupinu predstavljaju `ene sprvom manifestacijom upalne bolesti crijeva u trudno}i.Iako neuobi~ajena, prva pojava ulceroznog kolitisa u trud-no}i povezana je s te{kim i agresivnim klini~kim tijekom[7, 18]. Iz primjera na{e bolesnice vidljivo je da je bolestbila trajno aktivna i rezistentna na svu primijenjenu i dos-tupnu konzervativnu terapiju. Tijekom trudno}e i nakonnje bolesnica je vi{estruko hospitalizirana zbog pogor{a-nja bolesti i te{ke anemije, te je naposljetku bilo potrebnoUpalne bolesti crijeva i trudno}au~initi proktokolektomiju u svrhu kontrole aktivnosti bo-lesti.Lijekovi koji se uobi~ajeno koriste za postizanje iodr`avanje remisije upalnih bolesti crijeva sigurni su zaprimjenu u trudno}i. Brojna su istra`ivanja pokazala si-gurnost aminosalicilata u trudno}i bez zna~ajnog porastakongenitalnih malformacija, ili ra|anja djece male rodnete`ine u skupini `ena lije~enih ovim preparatima [2, 3, 4,5, 7, 8, 9]. U ̀ ena na sulfasalazinu potreban je oprez da bise izbjegao deficit folata i s njim povezani defekti neu-ralne cijevi [18]. Tako se `enama koje uzimaju sulfasa-lazin treba savjetovati adekvatna nadoknada folata, alisvakako treba razmotriti i zamjenu lijeka mesalazinom.Istra`ivanja su pokazala da je mesalazin tako|er siguranlijek u trudno}i [19]. U literaturi se navodi slu~aj intersti-cijskog nefritisa u novoro|en~eta majke na mesalazinu,{to nije potvr|eno u ve}im studijama [20]. Kortikosteroidisu sigurni lijekovi u trudno}i i primjenjuju se u umjereno ite{ko aktivnoj bolesti [2, 4, 22]. Istra`ivanja su pokazalapovezanost izme|u izlaganju kortikosteroidima u prvomtromjese~ju trudno}e i ve}oj u~estalosti rascjepa usne, nonavedena povezanost nije na|ena u studijama na bolesni-cama s upalnom bolesti crijeva [22, 23]. Od imunomodu-latora za upotrebu u trudno}i siguran je azatioprin. Najve-}a iskustva o sigurnosti azatioprina u trudno}i dobivena sustudijama na bolesnicama s transplantiranim bubregom.Ograni~en je broj studija koje razmatraju sigurnost azatio-prina u trudno}i `ena s IBD-om, no ukazuju da je lijek si-guran, bez pove}ane u~estalosti kongenitalnih malforma-cija, spontanih poba~aja, prijevremenog poroda i malerodne te`ine u odnosu na kontrole [24]. Ciklosporin se ko-risti u lije~enju te{kog ulceroznog kolitisa koji ne reagirana visoke doze kortikosteroida primjenjene parenteralno.Iskustva s ciklosporinom ve}inom su ste~ena studijama na`enama nakon transplatacije organa. Ograni~ena iskustva,ali s rezervom, u `ena s IBD-om upu}uju da je primjenacikosporina opravdana u slu~ajevima te{kog ulceroznogkolitisa kako bi se dostigla gestacijska dob koja bi omogu-}ila pora|anje djeteta [25]. Metotreksat, koji se tako|erkoristi u lije~enju Crohnove bolesti, dokazano je terato-geni lijek ~ija se upotreba treba prekinuti prije koncepcijezbog pove}ane u~estalosti defekata neuralne cijevi u fe-tusa izlo`enih metotreksatu [26]. Biolo{ka terapija, kao{to je infliksimab, za sada se ne preporu~a tijekom trud-no}e.Zaklju~akTrudno}a u `ena s upalnim bolestima crijeva, tijek iishod trudno}e kao i utjecaj lijekova na razvoj ploda va`ansu i ~est klini~ki problem. Za tijek i ishod trudno}e va`noje da trudno}a bude planirana, budu}i da tijek bolesti u tru-dno}i najvi{e ovisi o aktivnosti bolesti prilikom koncepci-je. Prva pojava upalne bolesti crijeva u trudno}i povezanaInfektolo{ki glasnik 26:3, 127–130 (2006) 129M. BRINAR, et. al.je s te{kom klini~kom slikom, agresivnim klini~kim ti-jekom i slabim odgovorom na terapiju. [iroko primjenji-vani lijekovi u upalnoj bolesti crijeva poput kortikosteroi-da i aminosalicilata sigurni su u trudno}i. U bolesnica ste{ko postignutom remisijom treba nastaviti s primjenomazatioprina u trudno}i uz pa`ljivo klini~ko i laboratorijskopra}enje.Literatura[1] Vuceli} B. Upalne bolesti crijeva. U: Vuceli} B, ur. Gastroentero-logija i hepatologija. Zagreb: Medicinska Naklada, 2002, 723-60.[2] Caprilli R, Gassull MA, Escher JC i sur. European evidence basedconsensus on the diagosis and management of Crohn's disease:special situations. Gut 2006;55 (suppl 1):i36–58.[3] Miller JP. Inflammatory bowel disease in pregnancy: a review. J RSoc Med 1986; 79:221–5.[4] Willoughby CP, Truelove SC. Ulcerative colitis and pregnancy.Gut 1980;21:469–74.[5] Khosla R, Willoughby CP, Jewell DP. Crohn's disease and preg-nancy. Gut 1984;25:52–6.[6] Nielsen OH, Andreasson B, Bondesen S, Jarnum S. Pregnancy inulcerative colitis. Scand J Gastroenterol 1983;18:735–42.[7] MacDougall I. Ulcerative colitis and pregnancy. Lancet1956;271:641–43.[8] Woolfson K, Cohen Z, McLeod RS. Crohn's disease and pregnan-cy. Dis Colon Rectum 1990;33:869–73.[9] Porter RJ, Stirrat GM. The effects of inflammatory bowel diseaseon pregnancy: a case controlled retrospective analysis. Br J ObstetGynaecol 1986;93:1124–31.[10] Subhani JM, Hamiliton MI. Review article: The management ofinflammatory bowel disease during pregnancy. Aliment Pharma-col Ther 1998;12:1039–53.[11] Cappell MS, Sidhom OA. Multicenter, multiyear study of safetyand efficacy of flexible sigmoidoscopy during pregnancy in 24 fe-males with follow up of fetal outcome. Dig Dis Sci1995;40:472–9.[12] Cappell MS, Colon VJ, Sidhom O. A study at 10 medical centersof the safety and efficacy of 48 flexibile sigmoidoscopies and 8colonoscopies during pregnancy with follow up of fetal outcomeand with comparison to control groups. Dig Dis Sci1996;41:2353–61.[13] Norgard B, Fonager K, Sorensen HT, Olsen J. Birth outcomes ofwomen with ulcerative colitis: a nationwide Danish cohort study.Am J Gastroenterol 2000;95:3165–70.[14] Kornfeld D, Cnattingius S, Ekbom A. Pregnancy outcomes inwomen with inflammatory bowel disease-a population-based co-hort study. Am J Obstet Gynecol 1997;177:942–6.[15] Fonager K, Sorensen HT, Olsen J, Dahlerup JF, Rasmussen SN.Pregnancy outcome for women with Crohn's disease: a follow-upstudy based on linkage between national registries. Am JGastroenterol 1998;93:2426–30.[16] Moser MA, Okun NB, Mayes DC, Bailey RJ. Crohn's disease,pregnancy and birth weight. Am J Gastroenterol 2000;95:1021–6. [17] Donaldson RM. Management of medical problems in pregnancy -inflammatory bowel disease. N Engl J Med 1985;312:1616–9.130[18] Anderson JB, Turner GM, Wiliamson RC. Fulminant ulcerativecolitis in late pregnancy and the puerperium. J R Soc Med1987;70:492–94.[19] Czeizel AE, Dudas I. Prevention of the first occurence of neural-tube defects by periconceptional vitamin supplementation. N EnglJ Med 1992;327:1832–5.[20] Diav-Citrin O, Park YH, Veerausuntharam G, et al. The safety ofmesalamine in human pregnancy: a prospective controlled cohortstudy. Gastroenterology 1998;114:23–8.[21] Colombel JF, Brabant G, Gubler MC, et al. Renal insufficiency ininfant: side-effect of prenatal exposure to mesalazine? Lancet1994;344:620–1.[22] Mogadam M, Dobbins WO, Korelitz BI, Ahmed SW. Pregnancyin inflammatory bowel disease: effect of sulfasalazine and corti-costeroids on fetal outcome. Gastroenterology 1981;80:72–6.M. BRINAR, et. al. Upalne bolesti crijeva i trudno}aInfektolo{ki glasnik 26:3, 127–130 (2006) [23] Rodriguez-Pinilla E, Martinez-Frias ML. Corticosteroids duringpregnancy and oral clefts: a case control study. Teratology1998;58:2–5.[24] Alstead EM, Ritchie JK, Lennard-Jones JE, Farthing MJ, ClarkML. Safety of azathioprine in pregnancy in inflammatory boweldisease. Gastroenterology 1990;99:443–6.[25] Marion JF, Rubin PH, Lichtiger S, et al. Cyclosporine is safe forsevere colitis complicating pregnancy. Am J Gastroenterol1996;91:1975.[26] Donnenfield AE, Pastuszak A, Noah JS, Schick B, Rose NC,Koren G. Methotrexate exposure prior to and during pregnancy.Teratology 1994;49:79–81.

Croatian

Inflammatory bowel disease and pregnancy

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Hrčak - Portal of scientific journals of Croatia

HRČAK - Portal of Croatian Scientific and Professional Journals