Prikazali smo slučaj trogodišnje djevojčice s laboratorijski potvrđenim tuberkuloznim meningoencefalitisom i neurološkim komplikacijama koje su se razvile u kliničkom tijeku bolesti unatoč primjeni antituberkulozne terapije.
Prikazana je CT evaluacija tuberkuloznog meningoencefalitisa koja je u početku bolesti pokazivala samo edem mozga, a u daljnjem tijeku i znakove meningitisa s hiperdenznim subarahnoidalnim bazalnim prostorima. U subakutnoj fazi CT-om su se verificirali ishemijski infarktni procesi bazalnih ganglija te znaci cerebritisa i ventrikulitisa.
Neurokirurška intervencija pridonijela je regresiji hidrocefalusa, koji postaje normotenzijski uz razvoj frontalnih efuzija.
Evaluacija tuberkuloznog meningoencefalitisa kompjuteriziranom tomografijom u Hrvatskoj je relativno rijetka te želimo kliničare podsjetiti na mogućnosti aplikacije CT-a i njegovu vrijednost u sličnim slučajevima.We present a case of a three-year-old girl with laboratory confirmed tuberculous meningoencephalitis and neurological complications that developed during the clinical course of disease despite antituberculous therapy. Computerized tomography evaluation of tuberculous meningoencephalitis is shown. Brain edem was the initial process. In addition, characteristic CT signs of meningitis with hyperdense basal subarachnoid spaces occurred. In the subacute phase ischemic infarcts in basal ganglions and the signs of cerebritis and vasculitis were visualised. Neurosurgical interventions improved the regression of hydrocephalus that became normotensive with the development of frontal effusions. The evaluation of tuberculous meningoencephalitis with CT scans in Croatia is rare and we want to remind the clinicians on the possibilities of CT application and its value in such cases

B. Miše

B. Vuković-Katrić

G. Tešović

I. Knezović

K. Bayer

K. Višković

N. Schoenwald

HRČAK - Portal of Croatian Scientific and Professional Journals

Infektolo{ki glasnik 27:1, 39–44 (2007)Croatian Journal of Infection 27:1, 39–44 (2007)Redni broj ~lanka: 600 ISSN 1331-2820UDK 616-002.5:616.831-002Evaluacija  tuberkuloznog  meningoencefalitisakompjuteriziranom tomografijom – prikaz bolesniceKlaudija VI[KOVI], mr. sc., dr. med.,specijalist radiologKristijan BAYER, dr. med.,specijalist radiologNeala SCHOENWALD, dr. sc., dr. med.,specijalist radiologBranka VUKOVI]-KATRI], dr. med.,specijalist radiologIvica KNEZOVI], prim., dr. med.,specijalist infektologBranko MI[E, mr. sc., dr. med.,specijalist infektologGoran TE[OVI], dr. sc., dr. med.,specijalist infektologKlinika za infektivne bolesti »Dr. FranMihaljevi}« ZagrebKlju~ne rije~ituberkulozni meningoencefalitiskompjuterizirana tomografijaslikovni prikazKey wordstuberculous meningoencephalitiscomputer tomographyimagingPrimljeno: 2007–02–14Received: 2007–02–14Prihva}eno: 2007–03–09Accepted: 2007–03–0939Prikaz bolesnikaPrikazali smo slu~aj  trogodi{nje djevoj~ice s laboratorijski potvr|enim tu-berkuloznim meningoencefalitisom i neurolo{kim komplikacijama koje su serazvile u klini~kom tijeku bolesti unato~ primjeni antituberkulozne terapije. Prikazana je CT evaluacija tuberkuloznog meningoencefalitisa koja je upo~etku bolesti pokazivala samo edem mozga, a u daljnjem tijeku i znakovemeningitisa s hiperdenznim subarahnoidalnim bazalnim prostorima. U subakut-noj fazi CT-om su se verificirali ishemijski infarktni procesi bazalnih ganglija teznaci cerebritisa i ventrikulitisa.Neurokirur{ka intervencija pridonijela je regresiji hidrocefalusa, koji postajenormotenzijski uz razvoj frontalnih efuzija.Evaluacija tuberkuloznog meningoencefalitisa kompjuteriziranom tomografi-jom u Hrvatskoj je relativno rijetka te ̀ elimo klini~are podsjetiti na mogu}nostiaplikacije CT-a i njegovu vrijednost u sli~nim slu~ajevima.Evaluation of tuberculous meningoencephalitis by computerizedtomography: a case reportCase  reportWe present a case of a three-year-old girl with laboratory confirmed tuberculousmeningoencephalitis and neurological complications that developed during theclinical course of disease despite antituberculous therapy.Computerized tomography evaluation of tuberculous meningoencephalitis isshown. Brain edem was the initial process. In addition, characteristic CT signsof meningitis with hyperdense basal subarachnoid spaces occurred. In the suba-cute phase ischemic infarcts in basal ganglions and the signs of cerebritis andvasculitis were visualised. Neurosurgical interventions improved the regression of hydrocephalus that be-came normotensive with the development of frontal effusions.The evaluation of tuberculous meningoencephalitis with CT scans in Croatia israre and we want to remind the clinicians on the possibilities of CT applicationand its value in such cases.UvodIntrakranijska tuberkuloza obuhva}a dva povezanapatolo{ka procesa – tuberkulozni meningitis i intrakranij-ske tuberkulome [1]. ^e{}a je kod djece i udru`ena s pri-marnom infekcijom. Zapo~inje inicijalnim fokusom kojije naj~e{}e u plu}ima. Hematogenom diseminacijommikobakterije dospijevaju do leptomeningi i mo`danogparenhima. Intrakranijske tuberkulome karakterizirajuekspanzivni efekt i okolni, »perilezioni« edem [2].Radiomorfolo{ke karakteristike na prikazu kompju-teriziranom tomografijom (od engleskog pojma computertomography, u daljnjem tekstu, skra}eno – CT) ovise ostadiju infekcije. U najranijem stadiju nalaz mo`e biti pot-puno uredan.Na nativnom CT-u vrlo je slab prikaz bazalnih iSilvijeve cisterne zbog gustog sadr`aja, te je potrebnoprimijeniti kontrastno sredstvo. Nakon primjene kontrastabazalne cisterne se intenzivno i jednoliko imbibiraju, a ta40se imbibicija pru`a i u hemisferi~ne fisure do povr{inekorteksa [3, 4].Tako|er se vide i periventrikulski arealiniskog denziteta. Sekvele tuberkuloznog meningitisauklju~uju hidrocefalus i infarkte zbog panarteritisa  krvnih`ila u bazalnim cisternama [5].Intrakranijski tuberkulomi predstavljaju hipo ili hiper-denzne  nodozne `ari{ne lezije [6]. Progresijom rastamogu prirasti uz duru, uzrokovati hiperostozu i imitiratimeningeom [7]. U diferencijalnoj dijagnozi dolaze u obziri  infiltriraju}i gliomi [8]. Kontrolne snimke kompjuterskom tomografijomnakon odgovaraju}e antimikrobne terapije pokazuju sma-njivanje tuberkuloznih nodula. Kasnije se mogu trans-formirati i u kalcificirane nodule koji se nakon primjeneintravenoznog kontrastnog sredstva ne imbibiraju. Stu-panj hidrocefalusa se obi~no ne pogor{ava jer se formiraju~vrste adhezije mo`danih ovojnica [9].Prikaz  bolesniceTrogodi{nja djevoj~ica premje{tena je u Kliniku zainfektivne bolesti »Dr. Fran Mihaljevi}« u Zagrebu8.10.2005. godine iz jedne  op}e bolnice gdje je boravilaod 27.09. do 7.10. 2005. Dva mjeseca prije njezinog zapri-manja u bolnicu, otac se lije~io u Specijalnoj bolnici zaplu}ne bolesti u Klenovniku od plu}ne tuberkuloze.Otpu{tena je s dijagnozom akutnog meningoencefalitisa,a razlog premje{taja u Kliniku bilo je klini~ko pogor{anjestanja.Od dolaska  u Kliniku djevoj~ica se lije~ila antitu-berkuloticima zbog tipi~nog klini~kog tijeka bolesti – tu-berkuloznog meningoencefalitisa, potkrijepljenog likvor-skim nalazom u kojem je dominirala hipoglikorahija ihipoklorahija, uz pozitivnu epidemiolo{ku anamnezu.Ubrzo nakon dolaska  u Kliniku pogor{ala se kvalitativnai kvantitativna razina svijesti, reagirala je samo na bolnepodr`aje (coma vigile), a tijek bolesti se komplicira razvo-jem cerebralnog sindroma gubitka soli. Zbog respiratorneinsuficijencije intubira se (9.10.) i mehani~ki ventilira, a26.10. je ekstubirana. Intenzivnim nadzorom gubitkateku}ine i elektrolita i adekvatnom nadoknadom uspijeva-ju se odr`avati koncentracije elektrolita urednima. Raz-vija se spasti~ka tetrapareza.Od prijama do otpusta djevoj~ice, od 8.10.2005. do21.04. 2006., u~injeno je 5 spiralnih CT-a mozga nativno inakon primjene intravenoznog kontrastnog sredstva (io-promid – 300 mg I/mL), u dozi od 1 mL/kg tjelesne te`ine.Snimke su u~injene na aparatu Shimadzu, SCT 7800 TX.K. VI[KOVI], et. al. Evaluacija tubekuloznog meningoencefalitisa – prikaz bolesniceInfektolo{ki glasnik 27:1, 39–44 (2007) Slika 1. Prvi, nativni spiralni  CT mozga, u~injen dva dana nakon prijama u Kliniku  tj. 14-og danabolesti, pokazuje difuzni edem mozga, naro~ito bazalnih struktura, uz {ire komore infra isupratentorijalno (ozna~eno crnim strjelicama), bez znakova intrakranijske hemoragije,`ari{nih nodoznih lezija  ili ekstraaksijalnih kolekcijaFigure 1. The first native CT scan, two days after admission to the Hospital, i.e. on the 14th day ofillness, shows diffuse brain edema, especially in basal structurs with enlarged ventricules(black arrows) without intracranial haemorrhage, focal nodose lesions or extraaxial col-lectionsEvaluacija tubekuloznog meningoencefalitisa – prikaz bolesniceInfektolo{ki glasnik 27:1, 39–44 (2007) 41K. VI[KOVI], et. al.Slika 2. Na drugom  postkontrastnom CT-u mozga, u~injenom mjesec dana od po~etka bolesti,vidi se progresija hidrocefalusa te multifokalne parenhimske hipodenzno-ishemijskelezije s okolnim edemom koje se intenzivno imbibiraju nakon primjene kontrastnogsredstva (ozna~eno bijelim strjelicama). Radilo se o ishemijskim infarktima obostranou podru~ju glave nucleusa caudatusa i capsule interne te subkortikalno u desnomfrontalnom re`nju. Desno temporoparijetalno vidi se hipodenzna zona s giriformnompostkontrastnom imbibicijom kao znak cerebritisa (ozna~eno crnim strjelicama)Figure 2. The second, post-contrast CT scan, one month after the begining of illness shows a pro-gression of hydrocephalus and multifocal parenchymatous hypodense edematous-is-chemic lesions with intensive post-contrast imbibition (white arrows). Those were bi-lateral ischemic infarcts in the head of nucleus caudatus, capsula interna anf frontal re-gion. In the right temporoparietal region there was a hypodense zone with gyriformpost-contrast imbibition- the sign of cerebritis (black arrows)Slika 3. Postkontrastne CT snimke u~injene u {estom  tjednu bolesti, nakon neuro-kirur{kog zah-vata ventrikulo-peritonejske drena`e: regresija hidrocefalusa s drena`nim kateterimapostavljenim u postrani~nim komorama. Razvoj globalne cerebralne atrofijeFigure 3. Post-contrast CT scans in the sixth week of illness, after neurosurgical intervention: the re-gression of hydrocephalus with catheters in lateral ventricles. Global cerebral atrophy42Prvi, nativni i postkontrastni  spiralni CT mozga u~i-njen dva dana nakon prijama u Kliniku (10.10.2005.),odnosno 14 dana od po~etka bolesti, pokazao je bla`i di-fuzni edem mozga uz {iri ventrikularni sustav, bez znako-va intrakranijske hemoragije, ̀ ari{nih nodoznih lezija, pa-tolo{ke imbibicije ili ekstraaksijalnih kolekcija (slika 1).27.10.2005. u~injen je drugi, nativni i postkontrastniCT (mjesec dana od po~etka bolesti), koji pokazuje pro-gresiju  hidrocefalusa te {iroke bazalne cisterne. U po-dru~ju subarahnoidalnog prostora Silvijevih brazdi obo-strano prisutna je  intenzivna postkontrastna  imbibicija.Intraparenhimski, obostrano, u podru~ju glave nukleusakaudatusa, kapsule interne i frontalno desno vide se `ari-{ne hipodenzne lezije koje se nakon primjene kontrastatako|er intenzivno imbibiraju i odgovaraju subakutnimishemijskim infarktima. Desno temporo-parijetalno  nala-zi se inhomogeni hipodenzni areal koji zahva}a kortikalnoi subkortikalno podru~je te nakon primjene intravenoznogkontrastnog sredstva pokazuje  giriformnu imbibiciju.Obostrano periventrikularno vidljiv je difuzni edem (sli-ka 2).[est tjedana nakon prijama u Kliniku (18.11.2005.)djevoj~ica je premje{tena na Odjel za neurokirurgijuKlini~kog bolni~kog centra Zagreb, gdje je u~injena ven-trikulo-peritonejska drena`a likvora. Postoperacijske  na-tivne i postkontrastne CT snimke  prikazale su  postupnuregresiju hidrocefalusa te katetere ventrikulo-peritonejskedrena`e prvotno postavljene u postrani~nim komorama, akasnije i obostrano. U podru~ju prija{njih ishemijskih in-farkta vide  se zone malacije te razvoj globalne cerebralneatrofije (slika 3).Tijekom slijede}ih 6 tjedana stanje djeteta je stabilno.I dalje je u vigilnoj komi sa spasti~nom tetraparezom. Doponovnog pogor{anja dolazi u 16. tjednu bolesti kadpostaje visokofebrilna, a iz likvora se izolira dobro os-jetljiv Pseudomonas aeruginosa. Zbog adekvatnijeg li-je~enja bakterijske infekcije sredi{njeg `iv~anog sustava,ventrikulo-peritonejska drena`a privremeno se zamjenisustavom za vanjsku odvodnju likvora, koja se po izlje-~enju bakterijskog meningitisa/ventrikulitisa ponovno za-mjeni ventrikulo-peritonejskom drena`om.Na posljednjoj seriji snimaka (slika 4) u~injenoj nakonizlje~enja bakterijskog meningitisa, u 20. tjednu bolesti,vidljiv je stupanj hidrocefalusa kao ranije, opse`na atrofi-ja mozga te ne{to ve}e subduralne efuzije obostrano nakonveksitetu.Djevoj~ica je otpu{tena iz Klinike 24. tjedna(21.04.2006.)  nakon prijama u stanju te{ke psihomotorneretardacije, trajnog vegetativnog stanja sa spasti~nomtetraparezom, te vjerojatnom amaurozom i o{te}enjemsluha. Kod otpusta preporu~eno je daljnje lije~enje antitu-berkuloticima kroz jo{ tri mjeseca tako da je ukupno tra-janje lije~enja antituberkuloticima iznosilo  9 mjeseci.Tri mjeseca nakon ukidanja terapije djevoj~ica jeponovno kratkotrajno boravila u Klinici zbog akutne in-fekcije mokra}nih putova. Klini~ki je neurolo{ki statusnepromijenjen, a likvorski nalaz citolo{ki i biokemijskiK. VI[KOVI], et. al. Evaluacija tubekuloznog meningoencefalitisa – prikaz bolesniceInfektolo{ki glasnik 27:1, 39–44 (2007) Slika 4. Kontrolni  postkontrastni CT mozga u~injen u 20. tjednu bolesti, nakon izlje~enja bakte-rijskog meningitisa pokazao je stacionarni stupanj hidrocefalusa te ne{to ve}e subduralneefuzije obostrano na konveksitetu uz opse`nu atrofiju mozgaFigure 4. Control post-contrast CT scan in the 20th week of illness, after recovery from bacterialmeningitis: no progression of hydrocephalus, subdural bilateral effusions and huge cere-bral atrophyEvaluacija tubekuloznog meningoencefalitisa – prikaz bolesniceuredan te mikrobiolo{ki (uklju~iv i kulturu na M.Tuberculosis) sterilan.Rasprava i zaklju~ciSpiralni CT mozga omogu}io je kod na{e pacijenticepra}enje razvoja pojedinih stadija tuberkuloznog menin-goencefalitisa. Najranija promjena (trinaestog dana odpo~etka bolesti)  bila je  razvoj hidrocefalusa, koji je  zatimprogredirao i postao hipertenzijski. Opstrukcija u normal-nom tijeku likvora rezultira stvaranjem hidrocefalusa.Likvor ima pove}an proteinski sadr`aj i postaje viskoznijite arahnoidalni vili gube sposobnost reapsorpcije teku}ineuslijed ~ega dolazi do dilatacije komornog sustava.Transependimalnom migracijom likvora u susjednu bijelutvar nastaju periventrikularne hipodenzne zone koje se jas-no prikazuju na CT-u, a odgovaraju edemu [10].  U ~etvrtom tjednu bolesti formirale su se hipodenznelezije na CT-u, koje su se intenzivno imbibirale kon-trastom. Nalazile su se obostrano u nukleusu lentiformisu,glavi nukleusa kaudatusa i bifrontalno kortikalno. Odgo-varaju ishemijskim infarktima u subakutnoj fazi. Osim to-ga vidjeli su se znaci vaskulitisa i cerebritisa desno tem-poroparijetalno. Specifi~ni arteritis stvara  djelomi~na icjelovita  su`enja lumena krvnih `ila {to dovodi dopote{ko}a u arterijskoj cirkulaciji i posljedi~no do stvara-nja ishemijskih promjena razli~itog stupnja u cerebralnomparenhimu  kojeg  irigiraju odgovaraju}e krvne `ile [11].Periarterijski ishemijski areali nazivaju se  »mjestima naj-manjeg otpora«  za izravnu propagaciju  mikobakterija umozak stvaraju}i inflamacijski tuberkulozni proces uparenhimu [12].Inicijalna fokalna ishemija kasnije se mo`e razviti uprave infarkte te ~ak i bez propagacije inflamacijskogprocesa producira ozbiljne klini~ke simptome  kao {to sezbivalo u na{em slu~aju [13]. Cjelovit hipoksi~no-granu-lomatozni proces progresivnog je tijeka i mo`e izazvati ra-zli~ite komplikacije kao {to je aresorptivni hidrocefalus,konglomerati tuberkuloma i cerebritis [14].Nakon neurokirur{kog zahvata u slu~aju na{e pacijenti-ce i u~injene ventrikulo-peritonejske drena`e pratila se dalj-nja regresija hidrocefalusa koji je postao normotenzijski tezone encefalomalacije na mjestima ranijih ishemijskih in-farkta i cerebritisa. Razvila se i ireverzibilna atrofija viso-kog stupnja. Na nizu u~injenih CT-a, uklju~uju}i posljednjuseriju  u 20. tjednu od po~etka bolesti, nismo uo~ili kalci-fikate koji se tijekom vremena mogu formirati na mjestimaspecifi~ne upale. Oblik i veli~ina mogu  biti razli~iti – odpunktiformnih do opse`nih nodularnih  oblika [15].Trijas radiolo{kih znakova karakteriziranih cisternal-nom meningealnom imbibicijom, hidrocefalusom te dubo-kim infarktima naj~e{}e je prisutan kod meningealne tu-berkuloze kao {to je bilo kod na{e pacijentice, ali je mogu}i kod kokcidioidomikoze, histoplazmoze, cisternalne cis-ticerkoze pa ~ak i u nekim formama neurosarkoidoze, kodpurulentnog bakterijskog meningitisa te meningealne kar-cinomatoze [16].Diferencijalna dijagnostika  intrakranijskih tuberkulo-ma osim granulomatoznih lezija kod navedenih bolestiobuhva}a  jo{ i neke oblike malignih glioma, osobito scisti~nim komponentama [16, 17].Osim prikaza radiomorfolo{kih uzoraka koji karakte-riziraju odre|ene faze bolesti, CT-om smo evaluirali irezultate neurokirur{kih zahvata i uklonili sumnju naodre|ene komplikacije operacijskih zahvata kao {to je in-trakranijsko krvarenje. Pretraga je vrlo kratka (traje kra}eod jedne minute) i  nije neugodna za pacijenticu.Kompjuterizirana tomografija mozga, iako nije speci-fi~na, pru`a dragocjene informacije o intrakranijskim mor-folo{kim promjenama kod tuberkuloznog meningoence-falitisa, {to zajedno s klini~kim i laboratorijskim nalazimamo`e minimizirati odga|anje po~etka adekvatnog lije~e-nja. Ovakvo odga|anje u ve}ini slu~ajeva mo`e jo{ uvijekbiti letalno ili dovesti do ozbiljnih neurolo{kih komplikaci-ja i sekvela.Literatura[1] Kalousek M, Gr~evi} N, Bo`inovi} D, Hlavka V, Lovren~i} M,Klamfar Z. Visualisation of the process of intracranial tuberculo-sis in children by computerized tomography. Neurol Croat 1995;44(1–2):1–13.[2] Denison P. Cerebral tuberculoma. Thorax  2006 ; 61(10):922.[3] Shah I. Paradoxal Appearance of Intracranial Tuberculoma in aChild with Tuberculous Meningitis. J Trop Ped 2005;51(3):191–3.[4] Unal A, Sutlas PN. Clinical and radiological features of sympto-matic central nervous system tuberculomas. Eur J Neurol 2005;12(10):797–804.[5] Donald PR, Shoeman JF. Tuberculous meningitis. N Engl J Med2004; 351:1719–20.[6] Morgado C, Ruivo N. Imaging meningo-encephalic tuberculosis.Eur J Radiol 2005; 55(2): 188–92.[7] Els T, Serr A, Klisch J, Oehm E, Lucking CH, Kassubeck J.Clinical Symptomatology, Diagnostics and Treatment in Patientswith Tuberculous Meningoencephalytis. Med Klin 2002;97(10):579–87.[8] Przybojevski S, Andronikou S, Wilmshurst J. Objective CT crite-ria to determine the presence of abnormal basal enhancement inchildren with suspected tuberculous meningitis. Ped Rad 2006;36(7):687–96.[9] Macucci M. Clinical evaluation in the early diagnosis of tubercu-lous meningoencephalitis. Rec Prog Med 1997;88(12): 603–7.[10] Valvassori G. Tuberculosis. U: Mafee M.F.,Valvassori G., BeckerM. Imaging of the head and neck, 2005, Stuttgart, Second edition,Georg Thieme Verlag; 73–5.[11] Bruwer GE, Van der Westhuizen S, Lombard CJ, Shoeman JF. CanCT predict the level of CSF block in tuberculous hydrocephalus?Childs Nerv Syst 2004;20(3):183–7.[12] Rotta NT, Silva AR, Firpo-Freire C, Sebben G, Santos-Riesgo R,Ohrweiler L. Cerebrovascular disease as an initial finding in child-Infektolo{ki glasnik 27:1, 39–44 (2007) 43K. VI[KOVI], et. al.44hood tuberculosis meningoencephalitis. Rev Neurol 2004;39(11):1034–7.[13] Andronikou S, Smith B, Hatherhill M, Douis H, Wilmshurst J.Definitive neuroradiological diagnostic features of tuberculousmeningitis in children. Pediatr Radiol 2004;34(11):876–85.[14] Dastur DK, Manghani DK, Udani PM. Pathology and pathogenicmechanisms in neurotuberculosis. Radiol Clin Nort Am 1995;33:733–752.[15] Wasay M, Kheleani BA, Moolani MK. Brain CT and MR findingsin 100 consecutive patients with intracranial tuberculoma. JNeuroimaging 2003; 13:240–7.[16] Michael K, Albisetti M, Pfyffer GE, Nadal D. Sporadic Tubercu-lous Meningoencephalitis. Infection  1999;6:370–1.[17] Da Rocha A, Maia ACM, Ferreira NPDF, Amaral LLF. Granulo-matous Diseases of Central Nervous System. Top Magn ResonImaging 2005;16: 155–87.K. VI[KOVI], et. al. Evaluacija tubekuloznog meningoencefalitisa – prikaz bolesniceInfektolo{ki glasnik 27:1, 39–44 (2007) 

Croatian

Evaluation of tuberculous meningoencephalitis by computerized tomography: a case report

Hrčak - Portal of scientific journals of Croatia

Infektolo{ki glasnik 27:1, 39–44 (2007)Croatian Journal of Infection 27:1, 39–44 (2007)Redni broj ~lanka: 600 ISSN 1331-2820UDK 616-002.5:616.831-002Evaluacija  tuberkuloznog  meningoencefalitisakompjuteriziranom tomografijom – prikaz bolesniceKlaudija VI[KOVI], mr. sc., dr. med.,specijalist radiologKristijan BAYER, dr. med.,specijalist radiologNeala SCHOENWALD, dr. sc., dr. med.,specijalist radiologBranka VUKOVI]-KATRI], dr. med.,specijalist radiologIvica KNEZOVI], prim., dr. med.,specijalist infektologBranko MI[E, mr. sc., dr. med.,specijalist infektologGoran TE[OVI], dr. sc., dr. med.,specijalist infektologKlinika za infektivne bolesti »Dr. FranMihaljevi}« ZagrebKlju~ne rije~ituberkulozni meningoencefalitiskompjuterizirana tomografijaslikovni prikazKey wordstuberculous meningoencephalitiscomputer tomographyimagingPrimljeno: 2007–02–14Received: 2007–02–14Prihva}eno: 2007–03–09Accepted: 2007–03–0939Prikaz bolesnikaPrikazali smo slu~aj  trogodi{nje djevoj~ice s laboratorijski potvr|enim tu-berkuloznim meningoencefalitisom i neurolo{kim komplikacijama koje su serazvile u klini~kom tijeku bolesti unato~ primjeni antituberkulozne terapije. Prikazana je CT evaluacija tuberkuloznog meningoencefalitisa koja je upo~etku bolesti pokazivala samo edem mozga, a u daljnjem tijeku i znakovemeningitisa s hiperdenznim subarahnoidalnim bazalnim prostorima. U subakut-noj fazi CT-om su se verificirali ishemijski infarktni procesi bazalnih ganglija teznaci cerebritisa i ventrikulitisa.Neurokirur{ka intervencija pridonijela je regresiji hidrocefalusa, koji postajenormotenzijski uz razvoj frontalnih efuzija.Evaluacija tuberkuloznog meningoencefalitisa kompjuteriziranom tomografi-jom u Hrvatskoj je relativno rijetka te ` elimo klini~are podsjetiti na mogu}nostiaplikacije CT-a i njegovu vrijednost u sli~nim slu~ajevima.Evaluation of tuberculous meningoencephalitis by computerizedtomography: a case reportCase  reportWe present a case of a three-year-old girl with laboratory confirmed tuberculousmeningoencephalitis and neurological complications that developed during theclinical course of disease despite antituberculous therapy.Computerized tomography evaluation of tuberculous meningoencephalitis isshown. Brain edem was the initial process. In addition, characteristic CT signsof meningitis with hyperdense basal subarachnoid spaces occurred. In the suba-cute phase ischemic infarcts in basal ganglions and the signs of cerebritis andvasculitis were visualised. Neurosurgical interventions improved the regression of hydrocephalus that be-came normotensive with the development of frontal effusions.The evaluation of tuberculous meningoencephalitis with CT scans in Croatia israre and we want to remind the clinicians on the possibilities of CT applicationand its value in such cases.UvodIntrakranijska tuberkuloza obuhva}a dva povezanapatolo{ka procesa – tuberkulozni meningitis i intrakranij-ske tuberkulome [1]. ^e{}a je kod djece i udru`ena s pri-marnom infekcijom. Zapo~inje inicijalnim fokusom kojije naj~e{}e u plu}ima. Hematogenom diseminacijommikobakterije dospijevaju do leptomeningi i mo`danogparenhima. Intrakranijske tuberkulome karakterizirajuekspanzivni efekt i okolni, »perilezioni« edem [2].Radiomorfolo{ke karakteristike na prikazu kompju-teriziranom tomografijom (od engleskog pojma computertomography, u daljnjem tekstu, skra}eno – CT) ovise ostadiju infekcije. U najranijem stadiju nalaz mo`e biti pot-puno uredan.Na nativnom CT-u vrlo je slab prikaz bazalnih iSilvijeve cisterne zbog gustog sadr`aja, te je potrebnoprimijeniti kontrastno sredstvo. Nakon primjene kontrastabazalne cisterne se intenzivno i jednoliko imbibiraju, a ta40se imbibicija pru`a i u hemisferi~ne fisure do povr{inekorteksa [3, 4].Tako|er se vide i periventrikulski arealiniskog denziteta. Sekvele tuberkuloznog meningitisauklju~uju hidrocefalus i infarkte zbog panarteritisa  krvnih`ila u bazalnim cisternama [5].Intrakranijski tuberkulomi predstavljaju hipo ili hiper-denzne  nodozne `ari{ne lezije [6]. Progresijom rastamogu prirasti uz duru, uzrokovati hiperostozu i imitiratimeningeom [7]. U diferencijalnoj dijagnozi dolaze u obziri  infiltriraju}i gliomi [8]. Kontrolne snimke kompjuterskom tomografijomnakon odgovaraju}e antimikrobne terapije pokazuju sma-njivanje tuberkuloznih nodula. Kasnije se mogu trans-formirati i u kalcificirane nodule koji se nakon primjeneintravenoznog kontrastnog sredstva ne imbibiraju. Stu-panj hidrocefalusa se obi~no ne pogor{ava jer se formiraju~vrste adhezije mo`danih ovojnica [9].Prikaz  bolesniceTrogodi{nja djevoj~ica premje{tena je u Kliniku zainfektivne bolesti »Dr. Fran Mihaljevi}« u Zagrebu8.10.2005. godine iz jedne  op}e bolnice gdje je boravilaod 27.09. do 7.10. 2005. Dva mjeseca prije njezinog zapri-manja u bolnicu, otac se lije~io u Specijalnoj bolnici zaplu}ne bolesti u Klenovniku od plu}ne tuberkuloze.Otpu{tena je s dijagnozom akutnog meningoencefalitisa,a razlog premje{taja u Kliniku bilo je klini~ko pogor{anjestanja.Od dolaska  u Kliniku djevoj~ica se lije~ila antitu-berkuloticima zbog tipi~nog klini~kog tijeka bolesti – tu-berkuloznog meningoencefalitisa, potkrijepljenog likvor-skim nalazom u kojem je dominirala hipoglikorahija ihipoklorahija, uz pozitivnu epidemiolo{ku anamnezu.Ubrzo nakon dolaska  u Kliniku pogor{ala se kvalitativnai kvantitativna razina svijesti, reagirala je samo na bolnepodr`aje (coma vigile), a tijek bolesti se komplicira razvo-jem cerebralnog sindroma gubitka soli. Zbog respiratorneinsuficijencije intubira se (9.10.) i mehani~ki ventilira, a26.10. je ekstubirana. Intenzivnim nadzorom gubitkateku}ine i elektrolita i adekvatnom nadoknadom uspijeva-ju se odr`avati koncentracije elektrolita urednima. Raz-vija se spasti~ka tetrapareza.Od prijama do otpusta djevoj~ice, od 8.10.2005. do21.04. 2006., u~injeno je 5 spiralnih CT-a mozga nativno inakon primjene intravenoznog kontrastnog sredstva (io-promid – 300 mg I/mL), u dozi od 1 mL/kg tjelesne te`ine.Snimke su u~injene na aparatu Shimadzu, SCT 7800 TX.K. VI[KOVI], et. al. Evaluacija tubekuloznog meningoencefalitisa – prikaz bolesniceInfektolo{ki glasnik 27:1, 39–44 (2007) Slika 1. Prvi, nativni spiralni  CT mozga, u~injen dva dana nakon prijama u Kliniku  tj. 14-og danabolesti, pokazuje difuzni edem mozga, naro~ito bazalnih struktura, uz {ire komore infra isupratentorijalno (ozna~eno crnim strjelicama), bez znakova intrakranijske hemoragije,`ari{nih nodoznih lezija  ili ekstraaksijalnih kolekcijaFigure 1. The first native CT scan, two days after admission to the Hospital, i.e. on the 14th day ofillness, shows diffuse brain edema, especially in basal structurs with enlarged ventricules(black arrows) without intracranial haemorrhage, focal nodose lesions or extraaxial col-lectionsEvaluacija tubekuloznog meningoencefalitisa – prikaz bolesniceInfektolo{ki glasnik 27:1, 39–44 (2007) 41K. VI[KOVI], et. al.Slika 2. Na drugom  postkontrastnom CT-u mozga, u~injenom mjesec dana od po~etka bolesti,vidi se progresija hidrocefalusa te multifokalne parenhimske hipodenzno-ishemijskelezije s okolnim edemom koje se intenzivno imbibiraju nakon primjene kontrastnogsredstva (ozna~eno bijelim strjelicama). Radilo se o ishemijskim infarktima obostranou podru~ju glave nucleusa caudatusa i capsule interne te subkortikalno u desnomfrontalnom re`nju. Desno temporoparijetalno vidi se hipodenzna zona s giriformnompostkontrastnom imbibicijom kao znak cerebritisa (ozna~eno crnim strjelicama)Figure 2. The second, post-contrast CT scan, one month after the begining of illness shows a pro-gression of hydrocephalus and multifocal parenchymatous hypodense edematous-is-chemic lesions with intensive post-contrast imbibition (white arrows). Those were bi-lateral ischemic infarcts in the head of nucleus caudatus, capsula interna anf frontal re-gion. In the right temporoparietal region there was a hypodense zone with gyriformpost-contrast imbibition- the sign of cerebritis (black arrows)Slika 3. Postkontrastne CT snimke u~injene u {estom  tjednu bolesti, nakon neuro-kirur{kog zah-vata ventrikulo-peritonejske drena`e: regresija hidrocefalusa s drena`nim kateterimapostavljenim u postrani~nim komorama. Razvoj globalne cerebralne atrofijeFigure 3. Post-contrast CT scans in the sixth week of illness, after neurosurgical intervention: the re-gression of hydrocephalus with catheters in lateral ventricles. Global cerebral atrophy42Prvi, nativni i postkontrastni  spiralni CT mozga u~i-njen dva dana nakon prijama u Kliniku (10.10.2005.),odnosno 14 dana od po~etka bolesti, pokazao je bla`i di-fuzni edem mozga uz {iri ventrikularni sustav, bez znako-va intrakranijske hemoragije, ` ari{nih nodoznih lezija, pa-tolo{ke imbibicije ili ekstraaksijalnih kolekcija (slika 1).27.10.2005. u~injen je drugi, nativni i postkontrastniCT (mjesec dana od po~etka bolesti), koji pokazuje pro-gresiju  hidrocefalusa te {iroke bazalne cisterne. U po-dru~ju subarahnoidalnog prostora Silvijevih brazdi obo-strano prisutna je  intenzivna postkontrastna  imbibicija.Intraparenhimski, obostrano, u podru~ju glave nukleusakaudatusa, kapsule interne i frontalno desno vide se `ari-{ne hipodenzne lezije koje se nakon primjene kontrastatako|er intenzivno imbibiraju i odgovaraju subakutnimishemijskim infarktima. Desno temporo-parijetalno  nala-zi se inhomogeni hipodenzni areal koji zahva}a kortikalnoi subkortikalno podru~je te nakon primjene intravenoznogkontrastnog sredstva pokazuje  giriformnu imbibiciju.Obostrano periventrikularno vidljiv je difuzni edem (sli-ka 2).[est tjedana nakon prijama u Kliniku (18.11.2005.)djevoj~ica je premje{tena na Odjel za neurokirurgijuKlini~kog bolni~kog centra Zagreb, gdje je u~injena ven-trikulo-peritonejska drena`a likvora. Postoperacijske  na-tivne i postkontrastne CT snimke  prikazale su  postupnuregresiju hidrocefalusa te katetere ventrikulo-peritonejskedrena`e prvotno postavljene u postrani~nim komorama, akasnije i obostrano. U podru~ju prija{njih ishemijskih in-farkta vide  se zone malacije te razvoj globalne cerebralneatrofije (slika 3).Tijekom slijede}ih 6 tjedana stanje djeteta je stabilno.I dalje je u vigilnoj komi sa spasti~nom tetraparezom. Doponovnog pogor{anja dolazi u 16. tjednu bolesti kadpostaje visokofebrilna, a iz likvora se izolira dobro os-jetljiv Pseudomonas aeruginosa. Zbog adekvatnijeg li-je~enja bakterijske infekcije sredi{njeg `iv~anog sustava,ventrikulo-peritonejska drena`a privremeno se zamjenisustavom za vanjsku odvodnju likvora, koja se po izlje-~enju bakterijskog meningitisa/ventrikulitisa ponovno za-mjeni ventrikulo-peritonejskom drena`om.Na posljednjoj seriji snimaka (slika 4) u~injenoj nakonizlje~enja bakterijskog meningitisa, u 20. tjednu bolesti,vidljiv je stupanj hidrocefalusa kao ranije, opse`na atrofi-ja mozga te ne{to ve}e subduralne efuzije obostrano nakonveksitetu.Djevoj~ica je otpu{tena iz Klinike 24. tjedna(21.04.2006.)  nakon prijama u stanju te{ke psihomotorneretardacije, trajnog vegetativnog stanja sa spasti~nomtetraparezom, te vjerojatnom amaurozom i o{te}enjemsluha. Kod otpusta preporu~eno je daljnje lije~enje antitu-berkuloticima kroz jo{ tri mjeseca tako da je ukupno tra-janje lije~enja antituberkuloticima iznosilo  9 mjeseci.Tri mjeseca nakon ukidanja terapije djevoj~ica jeponovno kratkotrajno boravila u Klinici zbog akutne in-fekcije mokra}nih putova. Klini~ki je neurolo{ki statusnepromijenjen, a likvorski nalaz citolo{ki i biokemijskiK. VI[KOVI], et. al. Evaluacija tubekuloznog meningoencefalitisa – prikaz bolesniceInfektolo{ki glasnik 27:1, 39–44 (2007) Slika 4. Kontrolni  postkontrastni CT mozga u~injen u 20. tjednu bolesti, nakon izlje~enja bakte-rijskog meningitisa pokazao je stacionarni stupanj hidrocefalusa te ne{to ve}e subduralneefuzije obostrano na konveksitetu uz opse`nu atrofiju mozgaFigure 4. Control post-contrast CT scan in the 20th week of illness, after recovery from bacterialmeningitis: no progression of hydrocephalus, subdural bilateral effusions and huge cere-bral atrophyEvaluacija tubekuloznog meningoencefalitisa – prikaz bolesniceuredan te mikrobiolo{ki (uklju~iv i kulturu na M.Tuberculosis) sterilan.Rasprava i zaklju~ciSpiralni CT mozga omogu}io je kod na{e pacijenticepra}enje razvoja pojedinih stadija tuberkuloznog menin-goencefalitisa. Najranija promjena (trinaestog dana odpo~etka bolesti)  bila je  razvoj hidrocefalusa, koji je  zatimprogredirao i postao hipertenzijski. Opstrukcija u normal-nom tijeku likvora rezultira stvaranjem hidrocefalusa.Likvor ima pove}an proteinski sadr`aj i postaje viskoznijite arahnoidalni vili gube sposobnost reapsorpcije teku}ineuslijed ~ega dolazi do dilatacije komornog sustava.Transependimalnom migracijom likvora u susjednu bijelutvar nastaju periventrikularne hipodenzne zone koje se jas-no prikazuju na CT-u, a odgovaraju edemu [10].  U ~etvrtom tjednu bolesti formirale su se hipodenznelezije na CT-u, koje su se intenzivno imbibirale kon-trastom. Nalazile su se obostrano u nukleusu lentiformisu,glavi nukleusa kaudatusa i bifrontalno kortikalno. Odgo-varaju ishemijskim infarktima u subakutnoj fazi. Osim to-ga vidjeli su se znaci vaskulitisa i cerebritisa desno tem-poroparijetalno. Specifi~ni arteritis stvara  djelomi~na icjelovita  su`enja lumena krvnih `ila {to dovodi dopote{ko}a u arterijskoj cirkulaciji i posljedi~no do stvara-nja ishemijskih promjena razli~itog stupnja u cerebralnomparenhimu  kojeg  irigiraju odgovaraju}e krvne `ile [11].Periarterijski ishemijski areali nazivaju se  »mjestima naj-manjeg otpora«  za izravnu propagaciju  mikobakterija umozak stvaraju}i inflamacijski tuberkulozni proces uparenhimu [12].Inicijalna fokalna ishemija kasnije se mo`e razviti uprave infarkte te ~ak i bez propagacije inflamacijskogprocesa producira ozbiljne klini~ke simptome  kao {to sezbivalo u na{em slu~aju [13]. Cjelovit hipoksi~no-granu-lomatozni proces progresivnog je tijeka i mo`e izazvati ra-zli~ite komplikacije kao {to je aresorptivni hidrocefalus,konglomerati tuberkuloma i cerebritis [14].Nakon neurokirur{kog zahvata u slu~aju na{e pacijenti-ce i u~injene ventrikulo-peritonejske drena`e pratila se dalj-nja regresija hidrocefalusa koji je postao normotenzijski tezone encefalomalacije na mjestima ranijih ishemijskih in-farkta i cerebritisa. Razvila se i ireverzibilna atrofija viso-kog stupnja. Na nizu u~injenih CT-a, uklju~uju}i posljednjuseriju  u 20. tjednu od po~etka bolesti, nismo uo~ili kalci-fikate koji se tijekom vremena mogu formirati na mjestimaspecifi~ne upale. Oblik i veli~ina mogu  biti razli~iti – odpunktiformnih do opse`nih nodularnih  oblika [15].Trijas radiolo{kih znakova karakteriziranih cisternal-nom meningealnom imbibicijom, hidrocefalusom te dubo-kim infarktima naj~e{}e je prisutan kod meningealne tu-berkuloze kao {to je bilo kod na{e pacijentice, ali je mogu}i kod kokcidioidomikoze, histoplazmoze, cisternalne cis-ticerkoze pa ~ak i u nekim formama neurosarkoidoze, kodpurulentnog bakterijskog meningitisa te meningealne kar-cinomatoze [16].Diferencijalna dijagnostika  intrakranijskih tuberkulo-ma osim granulomatoznih lezija kod navedenih bolestiobuhva}a  jo{ i neke oblike malignih glioma, osobito scisti~nim komponentama [16, 17].Osim prikaza radiomorfolo{kih uzoraka koji karakte-riziraju odre|ene faze bolesti, CT-om smo evaluirali irezultate neurokirur{kih zahvata i uklonili sumnju naodre|ene komplikacije operacijskih zahvata kao {to je in-trakranijsko krvarenje. Pretraga je vrlo kratka (traje kra}eod jedne minute) i  nije neugodna za pacijenticu.Kompjuterizirana tomografija mozga, iako nije speci-fi~na, pru`a dragocjene informacije o intrakranijskim mor-folo{kim promjenama kod tuberkuloznog meningoence-falitisa, {to zajedno s klini~kim i laboratorijskim nalazimamo`e minimizirati odga|anje po~etka adekvatnog lije~e-nja. Ovakvo odga|anje u ve}ini slu~ajeva mo`e jo{ uvijekbiti letalno ili dovesti do ozbiljnih neurolo{kih komplikaci-ja i sekvela.Literatura[1] Kalousek M, Gr~evi} N, Bo`inovi} D, Hlavka V, Lovren~i} M,Klamfar Z. Visualisation of the process of intracranial tuberculo-sis in children by computerized tomography. Neurol Croat 1995;44(1–2):1–13.[2] Denison P. Cerebral tuberculoma. Thorax  2006 ; 61(10):922.[3] Shah I. Paradoxal Appearance of Intracranial Tuberculoma in aChild with Tuberculous Meningitis. J Trop Ped 2005;51(3):191–3.[4] Unal A, Sutlas PN. Clinical and radiological features of sympto-matic central nervous system tuberculomas. Eur J Neurol 2005;12(10):797–804.[5] Donald PR, Shoeman JF. Tuberculous meningitis. N Engl J Med2004; 351:1719–20.[6] Morgado C, Ruivo N. Imaging meningo-encephalic tuberculosis.Eur J Radiol 2005; 55(2): 188–92.[7] Els T, Serr A, Klisch J, Oehm E, Lucking CH, Kassubeck J.Clinical Symptomatology, Diagnostics and Treatment in Patientswith Tuberculous Meningoencephalytis. Med Klin 2002;97(10):579–87.[8] Przybojevski S, Andronikou S, Wilmshurst J. Objective CT crite-ria to determine the presence of abnormal basal enhancement inchildren with suspected tuberculous meningitis. Ped Rad 2006;36(7):687–96.[9] Macucci M. Clinical evaluation in the early diagnosis of tubercu-lous meningoencephalitis. Rec Prog Med 1997;88(12): 603–7.[10] Valvassori G. Tuberculosis. U: Mafee M.F.,Valvassori G., BeckerM. Imaging of the head and neck, 2005, Stuttgart, Second edition,Georg Thieme Verlag; 73–5.[11] Bruwer GE, Van der Westhuizen S, Lombard CJ, Shoeman JF. CanCT predict the level of CSF block in tuberculous hydrocephalus?Childs Nerv Syst 2004;20(3):183–7.[12] Rotta NT, Silva AR, Firpo-Freire C, Sebben G, Santos-Riesgo R,Ohrweiler L. Cerebrovascular disease as an initial finding in child-Infektolo{ki glasnik 27:1, 39–44 (2007) 43K. VI[KOVI], et. al.44hood tuberculosis meningoencephalitis. Rev Neurol 2004;39(11):1034–7.[13] Andronikou S, Smith B, Hatherhill M, Douis H, Wilmshurst J.Definitive neuroradiological diagnostic features of tuberculousmeningitis in children. Pediatr Radiol 2004;34(11):876–85.[14] Dastur DK, Manghani DK, Udani PM. Pathology and pathogenicmechanisms in neurotuberculosis. Radiol Clin Nort Am 1995;33:733–752.[15] Wasay M, Kheleani BA, Moolani MK. Brain CT and MR findingsin 100 consecutive patients with intracranial tuberculoma. JNeuroimaging 2003; 13:240–7.[16] Michael K, Albisetti M, Pfyffer GE, Nadal D. Sporadic Tubercu-lous Meningoencephalitis. Infection  1999;6:370–1.[17] Da Rocha A, Maia ACM, Ferreira NPDF, Amaral LLF. Granulo-matous Diseases of Central Nervous System. Top Magn ResonImaging 2005;16: 155–87.K. VI[KOVI], et. al. Evaluacija tubekuloznog meningoencefalitisa – prikaz bolesniceInfektolo{ki glasnik 27:1, 39–44 (2007) 

Evaluation of tuberculous meningoencephalitis by computerized tomography: a case report

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

HRČAK - Portal of Croatian Scientific and Professional Journals

Hrčak - Portal of scientific journals of Croatia