Doronjski Aleksandra

Stojanović Vesna

ABC casopis urgentne medicine

Directory of Open Access Journals

29
PREGLED LITERATURE/REVIEW
ABC časopis urgentne medicine, vol. XVI, godina 2016, broj 2
abc.casopis@gmail.com
UDK BROJEVI: 616-083.98-053.2 ISSN 1451-1053 (2016) br.2 p.29-34COBISS.SR-ID 226958860
PREHOSPITALNO ZBRINJAVANJE KRITIČNO OBOLELE DECE
STABILISATION OF THE CRITICALLY ILL CHILD BEFORE TRANSPORT
Aleksandra Doronjski, Vesna StojanovićINSTITUT ZA ZDRAVSTVENU ZAŠTITU DECE I OMLADINE VOJVODINE, MEDICINSKIFAKULTET NOVI SAD
Rad je objavljen u knjizi ZBORNIK PREDAVANJA XIX SEMINARA PEDIJATRIJSKE ŠKOLE SRBIJE,
Zlatibor 5-12. juni 2016. godine
UVODKakav će biti stručni nivo i karakteristikeprehospitalnog zbrinjavanja kritično oboleledece zavisi od mnogih okolnosti, od kojih sulokalne okolnosti skoro i najvažnije. Najvažnijičinioci koji ih određuju su:1. Nivo znanja, oprema i iskustvo osobljakoje prehospitalno zbrinjava decu („Istorijski“veći deo stručnjaka koji prehospitalnozbrinjavaju decu je bio orijentisan na adultneurgentne pacijente; ova činjenica utiče na to danekada ne budu dovoljno pripremljeni zapedijatrijska hitna stanja.)2. Nivo znanja pedijatara i lekara ostalihspecijalnosti iz primarne zdravstvene zaštite iopremljenost ustanova primarne zdravstvenezaštite za prehospitalno zbrinjavanje kritičnoobolele dece (Pedijatri iz primarne zdravstvenezaštite i ostali lekari iz primarne zdravstvenezaštite treba da prođu odgovarajući trening i daimaju na raspolaganju odgovarajućeu opremu -kojom znaju da rukuju, u cilju pravilnog ipraovremenog reagovanja kod hitnih stanja upedijatriji)3. Prehospitalnim zbrinjavanjem se čestobave i laici. (Građani takođe treba da su obučenipostupcima u urgentnim stanjima u pedijatriji,posebno u cilju sprečavanja daljeg napredovanjalošeg stanja ili povrede, do dolaskaprofesionalne ekipe koja treba da pruži stručnupomoć.)
4. Postojanje opreme i neophodnogpotrošnog materijala za pedijatrijske pacijente uvozilima hitne medicinske pomoći. (oprema ineophodan potrošni materijal treba da postoji usvim dečijim veličinama i treba da se nosi u svimvozilima hitne medicinske pomoći iambulantnim vozilima).5. Potrebno je da postoji pedijatrijskaurgentna služba 24h dnevno, za sve nivoeprehospitalnog zbrinjavanja. Takođe, brzakonsultativna služba (u regionalnompedijatrijskom centru) treba da postoji i da je naraspolaganju  24h.6. Neki kritično oboleli ili povređenipacijenti treba da budu transportovani direktnona najviši nivo zbrinjavanja uprkos većoj blizininižeg nivoa zdravstvene zaštite. Odprehospitalnog postupka i transporta direktnozavisi ishod lečenja ove grupe pacijenata. (1)Kako odlučiti da li transportovati kritičnoobolelog pacijenta?Transport	 kritično	 obolelih	 pacijenata	 skoro	 po	pravilu	ilustruje	Marfijev	zakon	„Ako	nešto	može	da	krene	naopako,	poći	će“.	(2)Odluka da se transportuje kritično obolelipacijent – u bolnicu ili u drugu zdravstvenuinstituciju uvek se bazira na proceni da će sestanje pacijenta potencijalno poboljšati (nakonsprovođenja odgovarajućih medicinskihprocedura u toj ustanovi), odnosno da se stanjepacijenta neće pogoršati zbog transporta.
KORESPONDENCIJA/CORRESPONDENCE
Aleksandra DoronjskiInstitut za zdravstvenu zaštitu dece i omladine Vojvodine, Medicinski fakultet, Novi Sad
E-pošta: adoronjski@yahoo.co.ukRad primljen: 11.08.2016.  godineRad prihvaćen: 20.08.2016. godineObjavljen u štampanoj i elektronskoj verziji: septembar, 2016. godine
27
PREGLED LITERATURE/REVIEW
ABC časopis urgentne medicine, vol. XVI, godina 2016, broj 2
abc.casopis@gmail.com
Ako dijagnostičke procedure ili mogućaintervencija sa sigurnošću neće izmenitipostupak odnosno ishod lečenja pacijenta,odluka o transportu se mora staviti pod znakpitanja. Kada je izvodljivo i bezbedno,dijagnostički testovi se kod pacijenata čije jestanje nestabilno, ili potencijalno nestabilno,mogu obaviti i uz pacijenta („bed side“) naodeljenjima intenzivne nege i terapije (OINT).Finansijske reperkusije ne bi trebale da budufaktor koji se uzima u obzir prilikom transportakritično obolelih pacijenata. (3)Odluke o tome koji pacijenti treba da setransportuju, a koji prvo stabilizuju pa potomtransportuju, nisu lake. Procena medicinskeekipe, lekara na prvom mestu je nekada ta kojaodređuje sudbinu transportovanog kritičnoobolelog pacijenta, a i čitava „strategija“,odnosno protokol postupanja satransportovanim kritično obolelim pacijentomodređuje kratkoročnu odnosno dugoročnuprognozu i ishod.
ZBRINJAVANJE PRINCEZE DIJANE31. avgusta 1997. godine u 00h25min, automobilmarke Mercedes u kojem su bili Princeza Dajana,Dodi Al Fajed, vozač i telohranitelj je udario ubetonski stub tunela Alma u Parizu. PrincezaDijana je bila u teškom stanju i imala cardiacarrest, što je indikacija za lečenje na licu mesta.Pitanje koje se postavlja je da li je suviševremena potrošeno na lečenje na mestu nesrećei u transportu a uzrok stanja je bilo krvarenjekoje je moglo biti zaustavljeno jedinooperacijom? Doneta je u operacionu salu, prošloje 45 minuta nakon saobraćajne nesreće, sapostojanjem srčanog ritma i znacima života.Nakon 10 minuta je imala ponovni srčani zastoj.Potom je dobila epinefrin direktno u srce;izvršena je hitna torakotomija a kao izvorunutrašnjeg krvarenja nađena je delimičnaruptura leve vene pulmonalis na mestu gde seuliva u levu pretkomoru. Rascep je ušiven ikrvarenje je zaustavljeno. Uprkos dvosatnojunutrašnjoj masaži i elektrostimulaciji,proglašena je smrt u 4h ujutro. (4)
ODELJENJE INTENZIVNE NEGE I TERAPIJE
KAO NAJBOLJE MESTO LEČENJA KRITIČNO
OBOLELIHOd formiranje prvih OINT 1950-tih uSjedinjenim Američkim Državama (SAD), zahtevza intenzivnim lečenjem je u eksponencijalnomrastu. Sledstveno ovome je i porast brojatransportovanih kritično obolelih pacijenata usvim zemljama obzirom da postoji neskladizmeđu zahteva za lečenjem u OINT i broja OINT(5).  Transport sam po sebi predstavlja rizik odfiziološkog pogoršanja i neželjenih događaja.Učestalost neželjenih događaja je direktnosrazmerna dužini trajanja transporta,pretransportnoj težini stanja bolesti i stepenuneiskustva medicinskog personala u transportu.(6,7,8)Haji-Michael je u svom članku iz 2005. godinedao (moguće) objašnjenje propusta tokomtransporta – prvi je taj da personal kojitransportuje pacijenta nije isti taj koji će ga lečitii odgovarati za njega (odgovornost nije jednojustanovi); drugi je manjak motivacije zapromene – “uvek smo nekako uspevali datransportujemo pacijente”. (9)
INTRAHOSPITALNI TRANSPORTTransport pacijenata iz OINT radi izvođenjaodređenih medicinskih procedura ili testova jepotencijalno opasan; ovo je razlog zbog koga setransport mora organizovati sa ciljem da budeefikasan – da se kritično oboleli pacijent što brževrati u OINT sa što manjih stepenom poremećajasvog (ionako) teškog stanja. Da bi se ostvarioovaj cilj u OINT treba da postoje pisana uputstvai procedure koje se odnose na: komunikaciju,personal, opremu i monitoring.Pretransportna koordinacija i komunikacija:kada se pacijent predaje drugom timu,kontinuitet lečenja i nege se osigurava tzv.primopredajom pacijenta – lekar lekaru,odnosno medicinska sestra/tehničar-medicinskoj sestri/tehničaru. Tokom ovekomunikacije se referiše stanje pacijenta i planlečenja. Ova vrsta komunikacije – primopredajese obavlja svaki put kada se odgovornost zapacijenta prenosi sa jedne grupe osoblja(personala) na drugu. Pre transporta personalkoji prihvata pacijenta potvrđuje da je spremanda odmah po prijemu sprovodi predviđenuproceduru odnosno testiranje. Ubeležava se
31
PREGLED LITERATURE/REVIEW
ABC časopis urgentne medicine, vol. XVI, godina 2016, broj 2
abc.casopis@gmail.com
vreme transporta, predaje oprema za koju jepredviđeno da će biti neophodna i vodi semedicinska dokumentacija u kojoj se beležiindikacija za transport i stanje pacijenta vanOINT. Najmanje dvoje treba da bude u pratnjikritično bolesnog pacijenta tokom transporta.Jedno je medicinska sestra/tehničar kojaispunjava sve standarde potrebne za rad u OINT; lekar u pratnji treba da poznaje  obezbeđenjedisajnog puta i naprednu kardiopulmonalnureanimaciju (Cardio Pulmonal Resuscitation –CPR) i da je obučen za rad u OINT. Za procedurekoje traju duže, preporučuje se da transportnitim koji prenosi pacijenta uz njega i ostane.
PRATEĆA OPREMAAparat za merenje krvnog pritiska (ili samoodgovarajuća manžetna), pulsni oksimetar,monitor srčanog rada i defibrilator treba da suprateća oprema, bez izuzetka! Ako postojimonitor sa memorijom, dobro ga je upotrebitizbog eventualne upotrebe podataka. Oprema zaobezbeđenje disajnog puta, odgovarajućeveličine, izvor kiseonika (dovoljan za izvođenjeprocedure plus 30 minutna rezerva). Osnovnilekovi za reanimaciju, uključujući epinefrin iantiaritmike treba da se nose uz svakogpacijenta za slučaj iznenadnog cardiac arrest-a.Treba poneti i sedative, hipnotike, premaslučaju. Odgovarajuće vrste i količine tečnosti zaintravensku primenu – preko špric-pumpe iliinfuzione pumpe (sa pogonom i na baterije kojesu u potpunosti napunjene). U mnogimbolnicama pedijatrijski pacijenti deledijagnostičke i terapijske mogućnosti bolnice saodraslim pacijentima. U tom slučaju, kompletanset pedijatrijske opreme za CPR i lekova morabiti prisutan uz pacijenta. U većini bolnicaventilacija maskom i balonom je uobičajena, iakoje i primena portabilnih respiratora raširena.Ventilacija se obično vrši 100% kiseonikom, alipravilno doziranje koncentracije i protokakiseonika mora biti imperativno za kritičnoobolele pacijente neonatalnog uzrasta; takođe,kod kritično obolele dece sa uroženim srčanimmanama (USM) sa „single ventricle “ fiziologijomili sa desno levim šantom treba voditi računa oodgovarajućem volumenu krvi. Ako su pacijentina mehaničkoj ventilaciji (MV), položajendotrahealnog tubusa (ETT) se moraobezbediti pre transporta, a alarmi natransportom respiratoru odgovarajuće podešeni,a baterija u potpunosti napunjena.
MONITORING TOKOM TRANSPORTASvi kritično oboleli pacijenti tokom transportatreba da imaju obezbežen osnovni nivofiziološkog monitoring koji imaju i u OINT. Ovopodrazumeva elektrokardiografski (EKG)monitoring, kontinuiranu pulsnu oksimetriju,perodično merenje krvnog pritiska i frekvencedisanja. Neki pacijenti treba da su nakapnometriji, kontinuiranom intraarterijskommerenju krvnog pritiska ili kontinuiranommerenju intrakranijalnog pritiska. U nekimposebnim okolnostima može se meriti i neki odsrčanih indeksa.
INTERHOSPITALNI TRANSPORTIshod kod pacijenta koji je kritično bolestanvećim delom zavisi od primenjene tehnologije ivrsnosti personala kojim raspolaže medicinskaustanova. Kada je potreban viši nivo usluga negošto postoji u ustanovi, idealno za pacijenta bibilo ga premestiti u ustanovu u kojoj postojepotrebni uslovi. Interhospitalni transport seobavlja kada korist je za pacijenta veća od rizikakoje transport može nositi. Odluku o transportudonosi odgovarajući ordinirajući lekar. Jednomkada je ova odluka donesena, transport trebaobaviti što je pre moguće. U slučaju potrebe,reanimacija i stabilizacija počinju pre transporta,uz razumevanje da će potpuna stabilizacijamožda biti postignuta tek nakon prispeća uodgovarajuću ustanovu. Dobra mediciska praksanalaže da se kompetentan pratilac kritičnoobolelog pacijenta, ili njegov zakonski zastupnikupoznaju i daju saglasnost pre transporta ako toiz bilo kog razloga ne može da da sam pacijent(uzrast, stanje i sl). Ovaj pisani pristanak trebada sadrži podatke o koristi i riziku od transporta.O ovome se dogovara pre transporta. Potpisanipisani pristanak treba da postoji pre transporta;ako ovo nije moguće, indikacije za transport irazlog nepostojanja pisanog pristanka treba dasu deo medicinske dokumentacije. Procesinterhospitalnog transporta treba da se sprovodipo protokolu čiji elementi se nekadaimplementiraju simultano, posebno ako jepacijenta potrebno stabilizovati.
PREHOSPITALNA KOORDINACIJA I
KOMUNIKACIJALekar koji premešta pacijenta treba da utvrdikoji će lekar u bolnici u koju transportujepacijenta primiti pacijenta. Tom lekaru jepotrebno detaljno opisati stanje pacijenta, pa i
32
PREGLED LITERATURE/REVIEW
ABC časopis urgentne medicine, vol. XVI, godina 2016, broj 2
abc.casopis@gmail.com
zatražiti i  prihvatiti savet koji se odnosi nastrabilizaciju pacijenta pre transporta.  Načintransporta (kopneni ili vazdušni) po praviluodređuje lekar koji vrši transport u konsultacijisa lekarom koji prihvata pacijenta, bazirano nahitnosti medicinskog stanja (stabilnostipacijenta), uštedi vremena (ako je vazdušnitransport), vremenskim uslovima, medicinskimintervencijama koje su potrebne da se preduzmuu cilju održavanja životnih funkcija tokomtransporta. Transportna služba treba da potvrdimogućnost izvođenja transporta, te da se spremiza potrebe pacijenta tokom transporta.Primopredaja medicinske sestre/tehničara –medicinskoj sestri/tehničaru treba da se obaviako postoji direktan kontakt osoba kojetransportuju i osoba koje primaju pacijenta.Kopije medicinske dokumentacije uključujući iepikrizu lečenja, relevantne laboratorijske iradiografske nalaze treba priložiti zajedno sapacijentom. Priprema medicinskedokumentacije  ne sme odlagati transport idokumentacija može biti poslaa naknadno ako jetransport urgentan.
PRIPREMA PACIJENTA ZA INTERHOSPITALNI
TRANSPORTNe postoje podaci koji bi podržali pristupinterhospitalnom transportu koji bi bio koncepta„dovezi i beži“. Zato ustanova iz koje setransprtuje pacijent započinje odgovarajućuevaluaciju i stabilizaciju do stanja pacijenta kadaje transportabilan. Nevažne procedure i testovimogu odložiti transport i trba ih izbegavati. Svikritično oboleli pacijenti treba da imajuobezbeđen venski pristup pre transporta. Akonije moguće obezbediti periferni venski pristup,potrebno je obezbediti centralni venski pristup.Ako je potrebno, reanimaciju tečnošću trebazapočeti uz primenu inotropnih agensa aintravenska tečnost i lekovi treba da su uplastičnim (ne staklenim) bocama. Pacijenta nebi trebalo transportovati pre nego što seobezbedi prohodnost i stabilizacija disajnog puta(što je teže obezbediti u vozilu koje se kreće izbog čega se nekada mora zaustaviti transportnovozilo). Prohodnost i stabilnost disajnog puta semora proceniti pre transporta i po potrebipostaviti ETT ili traheostoma. Laringealnamaska nije prihvatljiv metod osiguranja disajnogputa  za kritično obolelog pacijenta koji treba dabude transportovan. Za pacijente koji su doživelitraumu imobilizacija kičmenog stuba treba da se
sprovodi (ukoliko nije isključena). Nazogastričnasonda treba da je  postavljena kod pacijenata saileusom i intestinalnom obstrukcijom i kod onihkoji su na MV. Urinarni kateter treba da jepostavljen u bešiku kod pacijenta kod kojih jepotreban precizan bilanstečnosti , kada jetransport duži i ako pcijent prima diuretike.Heimlich-ova valvula ili vakuumski drenažnisistem se postavlja kod drenaže grudne šupljineu cilju dekompresije. Mekane narukvice za ruke inoge se koriste ako je pacijent uznemiren i timeje kompromitovana sigurnost pacijenta itransportnog tima (posebno kada je u pitanjuvazdušni transport). Neuromuskularneblokatore ne treba upotrebljavati bez sedacije ianalgezije. Na kraju, medicinska dokumentacija,relevantni laboratorijski i radiografski nalazitreba da se kopiraju i dostave. Korisno je imati„check list“-u dokumentacije, inicijalnemedicinske evaluacije i stabilizacije, pisaniristanak i podatke o primopredaji pacijentazajedno sa podacima iz komunikacije lekar-lekar.
PREDLOGSvaka tercijarna institucija, naročito ona u kojojse leče kritično obolela deca, treba da imadetaljan plan transporta, koristeći lokalneresurse i koordinišući ih. Posebno je važan planinterhospitalnog transporta  koji treba da senapravi na osnovu sledećih elemenata elementa:1. Multidisciplinarni tim lekara, medicinskihsestara, respiratornih terapeuta, bolničkeadministracije i lokalnih službi hitne medicinskepomoći pravi plan i koordinira proces2. Tim sprovodi odgovarajuće procene, koje suusmerene na demografske karakteristikepacijenata, dužinu trajanja transporta, najčešćenačine transporta i raspoložive resurse(personal, oprema, služba hitne medicinskepomoći, komunikacija)3. Na osnovu prikupljenih podataka pravi sepisani plan transfera pacijenata koji se iprimenjuje4. Plan transfera pacijenata se evaluira(vrednuje) i inovira (reformiše) redovno,uzimajući u obzir unapređenja koja se uvode.5. Premda i intra i inter hospitalni transporttreba da se sprovode po ustanovljenimpravilima, sigurnost pacijenta je povećana akopostoji efikasan sistem transporta organizovan isastavljen od odgovarajuće edukovanog osobljasa odgovarajućom neophodnom opremom. (1)
33
PREGLED LITERATURE/REVIEW
ABC časopis urgentne medicine, vol. XVI, godina 2016, broj 2
abc.casopis@gmail.com
Algoritam postupaka prilikom odlučivanja za transport i postupanja tokom transporta kritično oboleledece.
LITERATURA1. AMERICAN ACADE MY OF PEDIATRICS, Committee onPediatric Emergency Medicine, AMERICAN COLLEGE OFCRITICAL CARE MEDICINE, SOCIETY OF CRITICAL CAREMEDICINE Pediatric Section, Task Force onRegionalization of Pediatric Critical Care. ConsensusReport for Regionalization of Services for Critically Ill or
Injured Children.http://pediatrics.aappublications.org/content/pediatrics/105/1/152.full.pdf. posećeno 17.aprila 2016.2. Joep M Droogh,corresponding author Marije Smit,Anthony R Absalom, Jack JM Ligtenberg, and Jan GZijlstra. Transferring the critically ill patient: are wethere yet?Crit Care. 2015; 19(1): 62.
34
PREGLED LITERATURE/REVIEW
ABC časopis urgentne medicine, vol. XVI, godina 2016, broj 2
abc.casopis@gmail.com
3. Warren J E, Fromm RE Jr, Orr RA, Rotello LC, et al.Guidelines for the inter- and intrahospital transport ofcritically ill patients* Crit Care Med 2004 ; 32 (1).4. Sancton T. Death Of A Princess, Did Princess Diana HaveTo Die?: A Case Study In French Emergency Medicine.The Internet Journal of Rescue and Disaster Medicine.1999 ;1 (2)5. Wright IH, McDonald JC, Rogers PN, Ledingham IM.Provision of facilities for secondary transport ofseriously ill patients in the United Kingdom. Br Med J(Clin Res Ed) 1988;296:543–5.6. Kanter RK, Tompkins JM. Adverse events duringinterhospital transport: physiologic deterioration
associated with pretransport severity of illness.Pediatrics. 1989;84:43–87. Wallen E, Venkataraman ST, Grosso MJ, Kiene K, Orr RA.Intrahospital transport of critically ill pediatric patients.Crit Care Med. 1995;23:1588–958. Barry PW, Ralston C. Adverse events occurring duringinterhospital transfer of the critically ill. Arch Dis Child.1994;71:8–11.9. Haji-Michael P. Critical care transfers - a danger foreseenis half avoided. Crit Care. 2005;9:343–4.10. AAP Grand Rounds. Stabilization of the Critically Ill Childfor Transport. December 2010, 24:6.
Rad je objavljen u  knjizi ZBORNIK PREDAVANJA XIX SEMINARA PEDIJATRIJSKE ŠKOLE SRBIJE,
Zlatibor 5-12. juni 2016. godine


Stabilisation of the critically ill child before transport

https://scindeks-clanci.ceon.rs/data/pdf/1451-1053/2016/1451-10531602029D.pdf

Stabilisation of the critically ill child before transport

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Directory of Open Access Journals