Para que la monitorización neurofisiológica (parte I) se lleve a cabo de manera satisfactoria es necesario que el anestesiólogo conozca sus fundamentos básicos y elabore el plan anestésico teniendo en cuenta las modalidades que se van a monitorizar.



El éxito de la MNIO depende críticamente de la consideración en la que el anestesiólogo tenga a esta monitorización, ya que la elección de determinados fármacos anestésicos puede optimizarla o bien imposibilitarla

Mikel Batllori Gastón

Ciertas intervenciones neuroquirúrgicas conllevan un riesgo considerable de producir lesiones neurológicas. Si son permanentes, estas lesiones motivan una importante disminución de la calidad de vida para los pacientes que las sufren.
La monitorización neurofisiológica intraoperatoria (MNIO) es una técnica que está abriéndose paso en la neurocirugía moderna. Evalúa la integridad funcional de las vías sensoriales, motoras e incluso cognitivas. Gracias a esta técnica podemos confirmar qué vías nerviosas están en riesgo durante la cirugía, y detectar en qué momento se están poniendo en peligro.
La finalidad de la MNIO es asistir al equipo quirúrgico en la toma de decisiones intraoperatoria, permitiendo disminuir la incidencia de daño neurológico permanente postoperatorio. Se trata de un avance que algunos han comparado con hitos como la introducción del microscopio quirúrgico o la neuronavegación.
La MNIO constituye una subespecialidad de la neurofisiología. Si bien son mayoritariamente neurofisiólogos quienes la llevan a cabo, existen centros en los que esta tarea es asumida por anestesiólogos o neurocirujanos. En cualquier caso, su complejidad exige la dedicación exclusiva de un especialista durante todo el acto quirúrgico.
El fundamento de esta monitorización es la aplicación de un estímulo en una localización determinada del sistema nervioso para desencadenar la conducción de un potencial de acción a través de una vía determinada

Batllori Gastón, Mikel

Revista Electrónica de AnestesiaR (E-Journal)

REV ELECT ANESTESIAR- VOL 3 (5) :3                   Copyright ReAR. Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociación Anestesia Reanimación España. Entidad sin ánimo de lucro.    ISNN 1989 4090   FORMACIÓN MÉDICA  Monitorización Neurofisiológica Intraoperatoria en Neurocirugía (Parte I)  Batllori Gastón M.  Complejo Hospitalario de Navarra. Sección A. Resumen Ciertas intervenciones neuroquirúrgicas conllevan un riesgo considerable de producir lesiones neurológicas. Si son permanentes, estas lesiones motivan una importante disminución de la calidad de vida para los pacientes que las sufren. La monitorización neurofisiológica intraoperatoria (MNIO) es una técnica que está abriéndose paso en la neurocirugía moderna. Evalúa la integridad funcional de las vías sensoriales, motoras e incluso cognitivas. Gracias a esta técnica podemos confirmar qué vías nerviosas están en riesgo durante la cirugía, y detectar en qué momento se están poniendo en peligro. La finalidad de la MNIO es asistir al equipo quirúrgico en la toma de decisiones intraoperatoria, permitiendo disminuir la incidencia de daño neurológico permanente postoperatorio. Se trata de un avance que algunos han comparado con hitos como la introducción del microscopio quirúrgico o la neuronavegación. La MNIO constituye una subespecialidad de la neurofisiología. Si bien son mayoritariamente neurofisiólogos quienes la llevan a cabo, existen centros en los que esta tarea es asumida por anestesiólogos o neurocirujanos. En cualquier caso, su complejidad exige la dedicación exclusiva de un especialista durante todo el acto quirúrgico. El fundamento de esta monitorización es la aplicación de un estímulo en una localización determinada del sistema nervioso para desencadenar la conducción de un potencial de acción a través de una vía determinada.  Introducción Ciertas intervenciones neuroquirúrgicas conllevan un riesgo considerable de producir lesiones neurológicas. Si son permanentes, estas lesiones motivan una importante disminución de la calidad de vida para los pacientes que las sufren. La monitorización neurofisiológica intraoperatoria (MNIO) es una técnica que está abriéndose paso en la neurocirugía moderna. Evalúa la integridad funcional de las vías sensoriales, motoras e incluso cognitivas. Gracias a esta técnica podemos confirmar qué vías nerviosas están en riesgo durante la cirugía, y detectar en qué momento se están poniendo en peligro.  La finalidad de la MNIO es asistir al equipo quirúrgico en la toma de decisiones intraoperatoria, permitiendo disminuir la incidencia de daño neurológico permanente. Se trata de un Mayo 2011  ReaR Revista electrónica de AnestesiaR    Copyright ReAR. Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociación Anestesia Reanimación España. Entidad sin ánimo de lucro.    avance que algunos han comparado con hitos como la introducción del microscopio quirúrgico o la neuronavegación. La MNIO constituye una subespecialidad de la neurofisiología. Si bien son mayoritariamente neurofisiólogos quienes la llevan a cabo, existen centros en los que esta tarea es asumida por anestesiólogos o neurocirujanos. En cualquier caso, su complejidad exige la dedicación exclusiva de un especialista durante todo el acto quirúrgico. El fundamento de esta monitorización es la aplicación de un estímulo en una localización determinada del sistema nervioso para desencadenar la conducción de un potencial de acción a través de una vía determinada 1. A continuación se registra la transmisión del potencial de acción a lo largo de dicha vía (en un punto intermedio o bien en su destino final). Hay que distinguir dos tipos fundamentales de técnicas dentro de la MNIO: las de mapeo y las de monitorización propiamente dicha 2. Las técnicas de mapeo sirven para delimitar áreas funcionales concretas del SNC. Identifican las estructuras en riesgo y confirman la posibilidad de llevar a cabo la cirugía dentro de unos límites seguros. Generalmente se llevan a cabo mediante estimulación eléctrica directa del sistema nervioso (por parte del cirujano), y precisan detener momentáneamente la cirugía para su realización. Las técnicas de monitorización propiamente dicha permiten una valoración continua de las estructuras en riesgo. Valoran el funcionamiento de determinadas vías del sistema nervioso mientras se lleva a cabo el acto quirúrgico. Su ventaja es que detectan el daño inminente a las vías monitorizadas, con lo que permiten tomar medidas para evitarlo. La ausencia de alteraciones en la vía monitorizada no implica integridad del resto de vías funcionales del sistema nervioso central. Puesto que existe una división anatómica y funcional de las diversas vías (sensoriales, motoras…) es posible lesionar una de ellas de manera inadvertida si no está monitorizada. Ninguna modalidad aislada de monitorización cubre todas las funciones del sistema nervioso. La conclusión es que la MNIO debe ser multimodal: se deben monitorizar todas las modalidades funcionales que la cirugía ponga en riesgo (y generalmente son más de una). A continuación se describen de forma somera las modalidades más importantes de monitorización y mapeo dentro de la MNIO. La utilización de cada una de ellas está indicada siempre que exista riesgo de daño (mecánico directo o isquémico) a los componentes anatómicos de la vía que monitorizan 2, 3. Modalidades de monitorización Potenciales evocados somatosensoriales (PESS): Valoran vías largas sensitivas, concretamente las vehiculizadas por los cordones posteriores de la médula espinal (propriocepción, vibración, discriminación táctil). El estímulo se aplica sobre un nervio periférico utilizando electrodos transcutáneos, y el registro se lleva a cabo a nivel cortical, bien mediante electrodos transcraneales (PESS transcraneales, PESS-tc), o bien mediante registro cortical directo (PESS corticales, PESS-c). REV ELECT ANESTESIAR- VOL 3 (5) :3                   Copyright ReAR. Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociación Anestesia Reanimación España. Entidad sin ánimo de lucro.    Figura 2.- Potenciales evocados somatosensoriales 4. Electrodos transcutáneos para estímulo periférico. Potenciales evocados motores (PEM): Valoran vías largas motoras (haz corticospinal). El estímulo se aplica a nivel cortical, bien mediante electrodos transcraneales (PEM transcraneales, PEM-tc), o bien mediante estímulo cortical directo (PEM corticales, PEM-c), y el registro se lleva a cabo a nivel periférico monitorizando el potencial de acción muscular mediante electrodos de aguja. Puesto que precisan cierta integridad del sistema de transmisión neuromuscular, su obtención implica la generación de cierto movimiento en el paciente y exige un control adecuado del grado de bloqueo neuromuscular. Figura 3.- Potenciales evocados motores 4. Electrodos de aguja para registro de potencial de acción muscular.    Figura 4.- Electrodos transcraneales (arriba) y tira de electrodos corticales (abajo) para registro y estímulo de PESS y PEM, respectivamente. Onda D: Complementa la monitorización de PEM. Se registra a nivel espinal, y representa la activación directa de las neuronas piramidales del haz corticospinal. Está especialmente indicada en cirugía medular, y su registro requiere la colocación de un electrodo epidural en el campo quirúrgico, por debajo del nivel de la cirugía. Potenciales evocados motores corticobulbares (PEM-cb): Constituyen un tipo especial de potenciales motores. Valoran la musculatura dependiente del haz corticobulbar, asegurando la integridad del componente motor de los pares craneales. La colocación de los electrodos de registro es laboriosa, especialmente en el caso del glosofaríngeo (electrodos en músculos faríngeos) y el vago (electrodos en músculos vocales). Para este último caso existen tubos endotraqueales que incorporan electrodos de registro proximales al globo de neumotaponamiento, si bien en ocasiones se precisa la inserción de electrodos de aguja en las cuerdas vocales.   Copyright ReAR. Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociación Anestesia Reanimación España. Entidad sin ánimo de lucro.    Figura 5.- Potenciales motores corticobulbares. En ocasiones la colocación de los electrodos de registro puede ser laboriosa, como en el caso del nervio vago (electrodos sobre las cuerdas vocales). Potenciales evocados auditivos de tronco cerebral (PEATC): Mediante un estímulo acústico, valoran la vía auditiva hasta el mesencéfalo. Adicionalmente, permiten estimar la profundidad anestésica. Potenciales evocados visuales (PEV): Utilizan un estímulo visual (lumínico) para valorar la vía visual desde la retina hasta el córtex occipital. El registro puede llevarse a cabo mediante electrodos transcraneales o de manera directa sobre la corteza visual (en el caso de cirugías que la expongan). En ocasiones es necesario asegurar la midriasis intraoperatoria mediante la administración de un colirio ciclopléjico para optimizar la administración del estímulo sobre la retina. Electromiografía (EMG): Monitoriza la actividad muscular de manera continua, utilizando los mismos electrodos de registro que en el caso de los PEM (electrodos de aguja). Está especialmente indicada para valorar el daño a raíces nerviosas o nervios periféricos. Toda irritación por manipulación quirúrgica del nervio o raíz que inerven al músculo monitorizado, se traduce en el registro EMG en una actividad brusca (descarga neurotónica). Al igual que en el caso de los PEM, el registro EMG precisa de un control adecuado del bloqueo neuromuscular que asegure un mínimo grado de funcionamiento de la neurotransmisión en la placa motora. Electroencefalografía  (EEG), electrocorticografía: Su papel dentro de la MNIO es limitado. El EEG de superficie puede registrarse mediante los mismos electrodos transcraneales que se utilizan para el registro de PESS-tc y PEM-tc. La electrocorticografía utiliza una tira de electrodos colocados directamente sobre el córtex cerebral. Ambas técnicas, pero especialmente la segunda, tienen como utilidad principal la detección de actividad eléctrica cortical sostenida en respuesta a la estimulación que tenga lugar durante la MNIO. Modalidades de mapeo Mapeo cortical: Permite localizar las zonas elocuentes del córtex cerebral, tanto motoras como aquellas relacionadas con el lenguaje. Su principal indicación es la delimitación topográfica de dichas zonas, permitiendo una planificación adecuada de cirugías resectivas (cirugía de la epilepsia, cirugía oncológica). Para su realización se aplican estímulos eléctricos directos sobre el córtex cerebral, evaluando la respuesta motora y/o sensorial que evocan, así como la eventual interferencia sobre funciones cognitivas. En el caso del mapeo motor, es posible llevarlo a cabo bajo anestesia general registrando la actividad motora en términos de potencial de acción muscular. En el caso del mapeo del lenguaje, generalmente se requiere llevarlo a cabo con el paciente despierto durante la fase de mapeo, permitiendo REV ELECT ANESTESIAR- VOL 3 (5) :3                   Copyright ReAR. Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociación Anestesia Reanimación España. Entidad sin ánimo de lucro.    el registro clínico de funciones cognitivas superiores. Figura 6.- Mapeo cortical previo a cirugía resectiva tumoral próxima al área de Broca. Mapeo de raíces medulares y tornillos de artrodesis: El mapeo de raíces medulares (mediante estímulo directo de las mismas y registro del potencial de acción muscular en el músculo pertinente) permite la identificación de estas estructuras neurales durante cirugías espinales en las que puedan ser dañadas de manera inadvertida por el cirujano. Figura 7.-Mapeo de raíces medulares y registro EMG durante cirugía espinal. El mapeo de tornillos pediculares permite valorar la colocación correcta de los mismos. La intensidad de la estimulación eléctrica que es necesario aplicar sobre el tornillo para obtener respuesta motora en el músculo inervado por la raíz medular en riesgo será sensiblemente menor respecto a los valores de referencia si el tornillo contacta con la raíz nerviosa. Este método es mucho más sensible que el control radioscópico para verificar la colocación correcta de los tornillos. Otras modalidades de mapeo: - Mapeo subcortical: permite delimitar las vías motoras cerebrales en profundidad (cápsula interna). Indicado en cirugía resectiva de lesiones en la vecindad de la vía motora a este nivel. - Mapeo del suelo del cuarto ventrículo: permite delimitar la situación de los núcleos motores de los pares craneales. Especialmente útil para planificar la resección de lesiones troncoencefálicas que desplacen dichos núcleos. - Mapeo de columnas dorsales de la médula espinal: aprovecha la organización somatotópica presente en los cordones posteriores para localizar el rafe medio posterior. Indicado en cirugía oncológica medular, cuando el tumor desplace el rafe medio, para determinar el lugar donde debe llevarse a cabo la mielotomía posterior. Bibliografía 1.- Kumar A, Bhattacharya A, Makhija N. Evoked potential monitoring in anaesthesia and analgesia. Anaesthesia 2000; 55: 225–241 (PubMed) (pdf) 2.- Jameson LC, Janik DJ, Sloan TB. Electrophysiologic Monitoring in Neurosurgery. Anesthesiol Clin. 2007 Sep;25(3):605-30, x. (PubMed) 3.- Urriza J, Imirizaldu L, Pabón RM, Olaziregi O, García de Gurtubay I. Monitorización neurofisiológica intraoperatoria: métodos en neurocirugía. An Sist Sanit Navar 2009; 32 (Supl. 3): 115-124 (pdf) 4.- Jameson LC, Sloan TB. Monitoring of the Brain and Spinal Cord. Anesthesiology Clin 2006; 24: 777–791 (PubMed)    Copyright ReAR. Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociación Anestesia Reanimación España. Entidad sin ánimo de lucro.    Correspondencia al autor  Mikel Batllori Gastón mikelbat.anestesia@gmail.com  Servicio de Anestesiología y Reanimación. Complejo Hospitalario de Navarra. Sección A.  Publicado en AnestesiaR el 28 de febrero de 2011       

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Monitorización Neurofisiológica Intraoperatoria en Neurocirugía (Parte I)

Para que la monitorización neurofisiológica (parte I) se lleve a cabo de manera satisfactoria es necesario que el anestesiólogo conozca sus fundamentos básicos y elabore el plan anestésico teniendo en cuenta las modalidades que se van a monitorizar. 
 
El éxito de la MNIO depende críticamente de la consideración en la que el anestesiólogo tenga a esta monitorización, ya que la elección de determinados fármacos anestésicos puede optimizarla o bien imposibilitarla

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Monitorización Neurofisiológica Intraoperatoria en Neurocirugía (Parte II)

Ciertas intervenciones neuroquirúrgicas conllevan un riesgo considerable de producir lesiones neurológicas. Si son permanentes, estas lesiones motivan una importante disminución de la calidad de vida para los pacientes que las sufren. 
 
La monitorización neurofisiológica intraoperatoria (MNIO) es una técnica que está abriéndose paso en la neurocirugía moderna. Evalúa la integridad funcional de las vías sensoriales, motoras e incluso cognitivas. Gracias a esta técnica podemos confirmar qué vías nerviosas están en riesgo durante la cirugía, y detectar en qué momento se están poniendo en peligro. 
 
La finalidad de la MNIO es asistir al equipo quirúrgico en la toma de decisiones intraoperatoria, permitiendo disminuir la incidencia de daño neurológico permanente postoperatorio. Se trata de un avance que algunos han comparado con hitos como la introducción del microscopio quirúrgico o la neuronavegación. 
 
La MNIO constituye una subespecialidad de la neurofisiología. Si bien son mayoritariamente neurofisiólogos quienes la llevan a cabo, existen centros en los que esta tarea es asumida por anestesiólogos o neurocirujanos. En cualquier caso, su complejidad exige la dedicación exclusiva de un especialista durante todo el acto quirúrgico. 
 
El fundamento de esta monitorización es la aplicación de un estímulo en una localización determinada del sistema nervioso para desencadenar la conducción de un potencial de acción a través de una vía determinada

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REV ELECT ANESTESIAR- VOL 3 (5) :4                   Copyright ReAR. Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociación Anestesia Reanimación España. Entidad sin ánimo de lucro.    ISNN 1989 4090   FORMACIÓN MÉDICA  Monitorización Neurofisiológica Intraoperatoria en Neurocirugía (Parte II)  Batllori Gastón M.  Complejo Hospitalario de Navarra. Sección A. Resumen Para que la monitorización neurofisiológica (parte I) se lleve a cabo de manera satisfactoria es necesario que el anestesiólogo conozca sus fundamentos básicos y elabore el plan anestésico teniendo en cuenta las modalidades que se van a monitorizar. El éxito de la MNIO depende críticamente de la consideración en la que el anestesiólogo tenga a esta monitorización, ya que la elección de determinados fármacos anestésicos puede optimizarla o bien imposibilitarla.  Introducción Para que la monitorización neurofisiológica (parte I) se lleve a cabo de manera satisfactoria es necesario que el anestesiólogo conozca sus fundamentos básicos y elabore el plan anestésico teniendo en cuenta las modalidades que se van a monitorizar.  El éxito de la MNIO depende críticamente de la consideración en la que el anestesiólogo tenga a esta monitorización, ya que la elección de determinados fármacos anestésicos puede optimizarla o bien imposibilitarla. Fármacos Anestésicos y monitorización neurofisiológica intraoperatoria (MNIO) Agentes halogenados Todos ellos deprimen la actividad sináptica cortical y disminuyen la excitabilidad de las motoneuronas del asta anterior. Sus efectos son dosis dependientes, aumentando la latencia y disminuyendo la amplitud de todos los tipos de potenciales evocados.  El efecto es más acusado en el caso de los potenciales motores (PEM), ya que los halogenados pueden abolirlos completamente.  La recomendación general es EVITAR la utilización de halogenados durante MNIO 1: disminuyen las probabilidades de obtener registros fiables, y pueden llegar a imposibilitar esta monitorización. Mayo 2011 ReaR Revista electrónica de AnestesiaR    Copyright ReAR. Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociación Anestesia Reanimación España. Entidad sin ánimo de lucro.    Óxido nitroso (N2O)  Deprime los potenciales evocados, pero su efecto es menos marcado que el de los halogenados. Si bien se ha utilizado durante MNIO sin interferencias significativas, existen opiniones controvertidas sobre la conveniencia de su uso, y la mayoría aboga por prescindir de él 1. Anestésicos intravenosos El propofol es el agente de elección para el mantenimiento anestésico si va a llevarse a cabo MNIO. Deprime los potenciales evocados, pero su rápido metabolismo proporciona gran agilidad en la titulación de la dosis. Está considerado como el agente que proporciona el ambiente neurofisiológico más estable 1,3. Etomidato y ketamina pueden mejorar la calidad del registro de los potenciales evocados 1. Ambos aumentan su amplitud y disminuyen su latencia. Sin embargo presentan ciertas limitaciones que desaconsejan su utilización en neurocirugía  (insuficiencia corticosuprarrenal con etomidato en perfusión, incremento de la presión intracraneal y efectos psicomiméticos con ketamina). Se ha descrito el uso de ketamina en perfusión continua intraoperatoria, a dosis subanestésicas, como coadyuvante para facilitar el registro en casos difíciles. Los barbitúricos y las benzodiacepinas producen depresión de los potenciales evocados, que puede resultar especialmente prolongada en el caso de que se utilicen en perfusión continua 1. Opioides Sus efectos sobre los potenciales evocados, aunque existen, pueden considerarse  prácticamente despreciables tanto si se utilizan por vía intravenosa como por vía epidural y/o intradural. Los opioides de uso habitual en el quirófano no suponen ningún impedimento para la MNIO 1,2. Relajantes neuromusculares La utilización de relajantes influye sobre la MNIO sólo si va a llevarse a cabo registro del potencial de acción muscular  compuesto mediante electrodos de aguja. Dicho registro es utilizado durante la monitorización de potenciales evocados motores (PEM) y registro electromiográfico (EMG), tanto durante la monitorización como durante el mapeo (mapeo motor, mapeo de raíces y tornillos). El efecto de los relajantes sobre estas modalidades depende drásticamente de la profundidad del bloqueo neuromuscular. Para que la monitorización pueda llevarse a cabo de manera fiable son necesarias un mínimo de 2 respuestas en el tren de cuatro, o bien un 10-20% del T1 basal. Se debe tener precaución cuando está programada la monitorización de PEM y/o EMG, y monitorizar objetiva y cuidadosamente el grado de relajación neuromuscular. Se admiten planos de relajación más profundos para el manejo de la vía aérea al comienzo de la intervención, así como durante la disección de los planos musculares en REV ELECT ANESTESIAR- VOL 3 (5) :4                   Copyright ReAR. Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociación Anestesia Reanimación España. Entidad sin ánimo de lucro.    cirugía espinal. Prácticamente todos los relajantes de uso habitual en la actualidad pueden utilizarse, con precauciones apropiadas, durante la MNIO 1. Conducta Anestésica Recomendada La selección del régimen anestésico más apropiado en cada caso puede ayudar a optimizar el registro de las señales durante la MNIO. Después de la inducción anestésica y la colocación de los electrodos para estimulación y registro, se lleva a cabo una medición basal de las modalidades de monitorización que van a utilizarse durante la cirugía. Es importante conseguir unos ambientes farmacológico y fisiológico estables antes de la medición basal, e intentar mantenerlos durante todo el procedimiento quirúrgico, puesto que cualquier variación brusca en dichos ambientes puede producir un deterioro en el registro de la señal. Dicho deterioro puede dificultar la interpretación de la MNIO y conducir a maniobras innecesarias. Además, en el peor de los casos, durante un deterioro de la señal que impida un registro adecuado puede producirse daño nervioso de origen quirúrgico sin que seamos capaces de detectarlo. A continuación indicamos algunos consejos prácticos para que el anestesiólogo proporcione el ambiente idóneo para la monitorización neurofisiológica intraoperatoria: 1. Discusión preoperatoria del caso:  Es importante revisar, conjuntamente con el neurocirujano y el neurofisiólogo, qué modalidades de monitorización y/o mapeo van a llevarse a cabo durante la cirugía. El plan anestésico debe ajustarse cuidadosamente a dichas modalidades.  2. Evitar halogenados: Sus efectos depresores sobre todos los potenciales evocados pueden dificultar el registro de la señal, especialmente en el caso de potenciales motores (PEM) y visuales (PEV). Si no quedase más remedio que utilizarlos (en caso, por ejemplo, de alergia confirmada a propofol), debería hacerse en todo momento dosificándolos por debajo de 1 CAM 1,2. 3. TIVA: Propofol + Remifentanilo: Un régimen anestésico que combine una infusión de propofol con la utilización de opioides intravenosos se considera unánimemente como el más apropiado para la MNIO 1,3.  Copyright ReAR. Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociación Anestesia Reanimación España. Entidad sin ánimo de lucro.     Sobre el propofol, debe tenerse en cuenta que cualquier administración de un bolo puntual puede tener efectos deletéreos transitorios sobre el registro de la señal. Dichos efectos pueden suponer un grave problema para la interpretación de la MNIO. Por tanto debe evitarse en la medida de lo posible la administración de bolos de propofol. Se ha propuesto la utilización de infusiones controladas por objetivo (TCI) de propofol para mantener una concentración cerebral del fármaco lo más estable posible, en cuyo caso no se recomienda utilizar valores de Cpt o Cet mayores de 5 mcg/ml 3. Con respecto a los opioides, la administración de fentanilo en bolos puntuales durante la cirugía no influye significativamente sobre el registro MNIO y está permitida. Sin embargo el opioide de elección es el remifentanilo en perfusión continua, ya que exhibe el menor efecto depresor de todos ellos 3. 4. Ser cuidadoso en la utilización de relajantes neuromusculares: Existen modalidades de MNIO para las cuales la relajación neuromuscular no supone ningún impedimento, y permiten utilizar relajantes a discreción. Sin embargo, en ciertas modalidades (PEM, EMG, mapeos motor y de raíces) es necesario mantener cierta integridad en la función de la transmisión neuromuscular. Si estamos ante este caso, se aconseja utilizar siempre un método de monitorización objetiva del bloqueo neuromuscular (cinemiografía, acelerometría, electromiografía…) para garantizar que dicho bloqueo no sobrepasa el mínimo grado exigido para la MNIO (2/4 respuestas TOF, o bien 10-20% T1 basal). La utilización de perfusiones de relajantes neuromusculares permite mantener un nivel estable de relajación, frente a la administración de relajantes en bolos (que se desaconseja). 5. Mantener un ambiente fisiológico estable: Los factores farmacológicos no son los únicos que influyen en la MNIO y conciernen al anestesiólogo. Existen factoresREV ELECT ANESTESIAR- VOL 3 (5) :4                   Copyright ReAR. Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociación Anestesia Reanimación España. Entidad sin ánimo de lucro.     fisiológicos que deben ser tenidos en cuenta. Se debe velar por mantener la presión arterial en valores estables que permitan el registro adecuado de la señal durante MNIO, para lo cual es aconsejable considerar la monitorización invasiva de la presión arterial. Es vital mantener la normotermia, para lo cual se emplearán medidas de calentamiento activo (manta de aire caliente convectivo, infusión de sueros templados) y se monitorizará la temperatura central. Asimismo se debe ajustar la ventilación mecánica para evitar tanto la hipoxemia como la hipocapnia, y corregir las posibles alteraciones glucémicas y electrolíticas. Bibliografía 1.- Sloan TB, Heyer EJ. Anesthesia for intraoperative neurophysiologic monitoring of the spinal cord. Journal of Clinical Neurophysiology 2002; 19(5): 430–443 (PubMed) 2.- Wang AC,  Than KD, Etame AB, La Marca F, Park P. Impact of anesthesia on transcranial electric motor evoked potential monitoring during spine surgery: a review of the literature. Neurosurg Focus 2009; 27 (4):E7 (PubMed) (pdf) 3.- Scheufler K, Zentner J. Total intravenous anesthesia for intraoperative monitoring of the motor pathways: an integral view combining clinical and experimental data. J Neurosurg 2002; 96: 571–579. (PubMed)  Correspondencia al autor  Mikel Batllori Gastón mikelbat.anestesia@gmail.com  Servicio de Anestesiología y Reanimación. Complejo Hospitalario de Navarra. Sección A.  Publicado en AnestesiaR el 9 de marzo de 2011       

Ciertas intervenciones neuroquirúrgicas conllevan un riesgo considerable de producir lesiones neurológicas. Si son permanentes, estas lesiones motivan una importante disminución de la calidad de vida para los pacientes que las sufren.



La monitorización neurofisiológica intraoperatoria (MNIO) es una técnica que está abriéndose paso en la neurocirugía moderna. Evalúa la integridad funcional de las vías sensoriales, motoras e incluso cognitivas. Gracias a esta técnica podemos confirmar qué vías nerviosas están en riesgo durante la cirugía, y detectar en qué momento se están poniendo en peligro.



La finalidad de la MNIO es asistir al equipo quirúrgico en la toma de decisiones intraoperatoria, permitiendo disminuir la incidencia de daño neurológico permanente postoperatorio. Se trata de un avance que algunos han comparado con hitos como la introducción del microscopio quirúrgico o la neuronavegación.



La MNIO constituye una subespecialidad de la neurofisiología. Si bien son mayoritariamente neurofisiólogos quienes la llevan a cabo, existen centros en los que esta tarea es asumida por anestesiólogos o neurocirujanos. En cualquier caso, su complejidad exige la dedicación exclusiva de un especialista durante todo el acto quirúrgico.



El fundamento de esta monitorización es la aplicación de un estímulo en una localización determinada del sistema nervioso para desencadenar la conducción de un potencial de acción a través de una vía determinada

Para que la monitorización neurofisiológica (parte I) se lleve a cabo de manera satisfactoria es necesario que el anestesiólogo conozca sus fundamentos básicos y elabore el plan anestésico teniendo en cuenta las modalidades que se van a monitorizar.
El éxito de la MNIO depende críticamente de la consideración en la que el anestesiólogo tenga a esta monitorización, ya que la elección de determinados fármacos anestésicos puede optimizarla o bien imposibilitarla

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Monitorización Neurofisiológica Intraoperatoria en Neurocirugía (Parte II)

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