Enrique  Aranda

Isidoro C.  Barneto

Psicooncología

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IX REUNIÓN DE CONSENSO EN TRATAMIENTO ONCOLÓGICO: CÁNCER DE PULMÓN. Córdoba, marzo 2006Isidoro C. Barneto y Enrique ArandaServicio de Oncología Médica. Hospital Universitario Reina Sofía. CórdobaPSICOONCOLOGÍA. Vol. 3, Núm. 2-3, 2006, pp. 439-445Dr. Salvatierra; tratamiento adyuvante, Dr. González Larriba; estado actual y tendencias futuras del tratamiento in-dividualizado, Dr. Taron; radioterapia, Dr. Ramos; tratamiento combinado qui-mioterapia y radioterapia, Dra. Garrido; tratamiento de la enfermedad avanzada, Dr. Alberola; integración de los factores pronósticos en el tratamiento actual, Dra. Felip y cáncer de pulmón micro-cítico, Dr. Camps. Finalmente los Dres. Aranda y Barneto moderaron la discu-sión y el desarrollo de los puntos de consenso.El cáncer de pulmón por su incidencia y mortalidad representa uno de los retos importantes para la Oncología. Cada día conocemos avances en su diagnóstico, mecanismos moleculares de desarrollo y tratamiento que nos permiten ofrecer mejores perspectivas a los pacientes, sin embargo los resultados fi nales valorados tanto en porcentaje de respuestas como en supervivencia se encuentran en una “meseta”. La aproximación de la investi-gación básica y aplicada a la clínica dia-ria contribuirá a mejorar las expectativas en el día a día del tratamiento de esta enfermedad.A continuación se exponen las con-clusiones de cada uno de los apartados abordados en la reunión.INTRODUCCIÓNEl pasado 31 de marzo se celebró en Córdoba la IX Reunión de Consenso en Tratamiento Oncológico que en esta oca-sión se ocupó del cáncer de pulmón.Estas reuniones tienen una periodi-cidad anual, su ámbito de convocatoria es nacional y en ellas se plantean los tratamientos de los tumores de mama, digestivos y de pulmón. Cuentan con los auspicios de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) y de la So-ciedad Andaluza de Cancerología (SAC). Tienen lugar en el Palacio de Congresos de Córdoba, antiguo Hospital Mayor de San Sebastián y sede de la primera Fa-cultad de Medicina de Córdoba en el siglo XVII.Se desarrolla en una jornada de ma-ñana, cada uno de los ponentes realiza una exposición que actualiza el estado del arte en cada uno de los apartados del tratamiento, seguidamente se rea-liza una discusión entre todos los po-nentes y los asistentes, entre los que se encuentran oncólogos médicos y radio-terapeutas y cirujanos, y fi nalmente se elaboran unas conclusiones.En esta ocasión los ponentes y los te-mas desarrollados han sido: tratamien-to neoadyuvante, Dr. Massuti; Cirugía, Correspondencia:Enrique ArandaServicio de Oncología Médica.Hospital Reina SofíaAvda. Menéndez Pidal, s/n14004 CórdobaE-mail: earandaa@seom.org440  Isidoro C. Barneto y Enrique ArandaCÁNCER DE PULMÓN NO MICROCÍTICO1. Factores pronósticos:El principal factor pronóstico conti-núa siendo el estadio de la enfermedad en el momento del diagnóstico. El desa-rrollo de la biología molecular nos per-mite conocer otros factores que infl u-yen en la evolución de esta neoplasia.• Factores dependientes del tumor:— Estadio TNM• Factores dependientes del paciente:— Estado general— Pérdida de peso— Patología concomitante.• La edad, como dato aislado, no se identifi ca como un factor pronósti-co valorable.• Factores dependientes del trata-miento realizado:— Cirugía: resección completa— Estadio IIIA: negativización de N2, después del tratamiento preope-ratorio.• Biología molecular:— K-ras— Polimorfi smos— Expresión de ERCC-1 y BRCA— Expresión de EGFR y mutaciones— Metilaciones de genes.2. Tratamiento individualizado: momento actual y tendencias futurasLos conocimientos de la biología molecular en el cáncer de pulmón es-tán permitiendo defi nir características de los tumores que infl uyen en su evo-lución y en su respuesta al tratamiento. La disponibilidad de estos datos a la hora de diseñar el tratamiento de cada paciente puede modifi car la respuesta al mismo.La cercanía del laboratorio de bio-logía molecular al área de decisiones clínicas se hace cada día más necesaria. Sin embargo, en el día a día, esto sólo es posible dentro de estudios plantea-dos en grupos cooperativos. Los resul-tados que nos están proporcionando nos permiten suponer que en un fu-turo próximo la selección de pacientes para cada tratamiento mejorará el pro-nóstico de esta neoplasia.Junto con el diagnóstico histológi-co y de extensión, el conocimiento de estos marcadores genéticos tendrá un papel primordial en la decisión tera-péutica: en los estadios precoces podrá defi nir la población que no precise tra-tamiento complementario, en la enfer-medad avanzada constituirá un factor discriminativo para la mejor asociación de fármacos.Actualmente hay varias líneas de investigación que han demostrado di-ferencias tanto en respuestas como en supervivencia:• Expresión de ERCC-1, cuando es ele-vada determina una mejor supervi-vencia en pacientes que reciben quimioterapia sin cisplatino, por el contrario los niveles de expresión bajos tienen mejor respuesta es es-quemas con platino.• Mutaciones del EGFR, (exones 19-21), varios trabajos han demostrado que la presencia de estas mutaciones in-fl uye en la respuesta y supervivencia de los pacientes que reciben trata-miento con un fármaco inhibidor de la tirosina kinasa.• Otras líneas de investigación son: expresión de gen BRCA-1, metila-ción del gen 14.3.3σ, polimorfi smos XRCC3.IX Reunión de Consenso en Tratamiento Oncológico: cáncer de pulmón  4413. Tratamiento quirúrgicoEl tratamiento del paciente con cán-cer de pulmón exige un planteamiento multidisciplinar, la cirugía radical es la única terapia que permite la curación de algunos pacientes con estadios pre-coces. Sin embargo, menos de la cuarta parte de los pacientes son subsidiarios de este tipo de tratamiento en el mo-mento del diagnóstico de la enferme-dad.La cirugía interviene en el diagnósti-co y tratamiento del paciente con cán-cer de pulmón.La exploración quirúrgica del me-diastino proporciona datos histológi-cos de la afectación ganglionar y permi-te seleccionar a pacientes que pueden recibir tratamiento neoadyuvante. Es importante resaltar que, a pesar de una exploración radiológica normal, hasta en un 20% de las adenopatías extirpadas puede existir enfermedad micrometas-tásica. El empleo de la tomografía por emisión de positrones puede ayudar en la estadifi cación del mediastino.En cuanto al tratamiento radical de la enfermedad se considera:• Indicación de cirugía radical en esta-dio IA• En estadios IB y II la cirugía debe ir seguida de tratamiento complemen-tario.• En el estadio IIIA (N2) se debe rea-lizar tratamiento preoperatorio. En función de los resultados de la ci-rugía se debe plantear tratamiento complementario con quimio y/o ra-dioterapia.• El estadio IIIB requiere una evalua-ción individualizada de las posibili-dades quirúrgicas.• En algunas situaciones de estadio IV puede realizarse cirugía.4. Tratamiento neoadyuvanteEl cáncer de pulmón debe conside-rarse como una enfermedad sistémica. Aún después de un tratamiento radical local el mayor porcentaje de recaídas ocurren a distancia.Los estudios realizados hasta la fe-cha permiten concluir que el empleo de quimioterapia preoperatoria con-sigue reducir el estadio tumoral; la respuesta radiológica no es un factor predictivo de respuesta patológica; la resección completa es un factor predic-tivo para la supervivencia prolongada. Por lo tanto el objetivo del tratamiento neoadyuvante debe ser la disminución de estadio tumoral y la infraestadifi ca-ción ganglionar patológica.En los estadios I y II debe realizar-se este tratamiento en el seno de un ensayo clínico, que debería incluir un brazo de control con cirugía. La aplica-ción de los conocimientos de biología molecular debe contribuir a mejorar los resultados.En el estadio IIIA (N2 clínico) se re-comienda el tratamiento combinado. La neoadyuvancia supone un cambio en la práctica clínica.El estadio IIIB (T4 N1) requiere una evaluación individual.Los tumores del sulcus superior de-ben recibir tratamiento con quimio y radioterapia.Con respecto al tratamiento qui-mioterápico se debe realizar con dos fármacos siendo preferible el empleo de cisplatino. La adición de un tercer fármaco se debe contemplar dentro de ensayos clínicos.Las líneas de investigación actual-mente en marcha permitirán aclarar el empleo del tratamiento preopera-torio (estudios NATCH, escandinavo, SWOG).442  Isidoro C. Barneto y Enrique ArandaEl conocimiento de factores pronós-ticos biológicos de respuesta y super-vivencia permitirán seleccionar subgru-pos de pacientes que obtengan mayor benefi cio de estos tratamientos.5. Tratamiento adyuvanteLos resultados de los estudios publi-cados en los últimos años han contri-buido a aclarar el papel del tratamiento complementario después de la cirugía radical del cáncer de pulmón. Global-mente estos estudios han demostrado un benefi cio en al supervivencia de un 4 a un 15% a los cinco años para los pa-cientes tratados. Esta mejoría se obtiene en los estadios IB a III completamente resecados, aunque, según el estudio, se plantean dudas en el estadio IB.No se puede realizar una recomen-dación de tratamiento estándar. El nú-mero de ciclos debe oscilar entre 3 y 4. Debe buscarse un esquema que ga-rantice un porcentaje de cumplimiento elevado y una toxicidad escasa.El paciente debe reunir una serie de condiciones para plantear el tratamien-to complementario:• Haberse realizado una resección completa, con una buena recupera-ción después de la cirugía• Encontrarse en una buena situación funcional y sin patología asociada.• En los pacientes sometidos a una ci-rugía agresiva debe efectuarse una valoración individualizada.Además existen una serie de áreas de investigación:• Tratamiento neoadyuvante vs. Trata-miento adyuvante• Empleo de combinaciones de tres fármacos• Empleo de radioterapia• Papel de la biología molecular y tra-tamiento personalizado• Nuevos fármacos: inhibidores de la tirosina kinasa, antiangiogénicos.6. Tratamiento radioterápicoEl empleo de la radioterapia en el tratamiento del cáncer de pulmón pue-de incluirse en diferentes situaciones clínicas. Es importante resaltar los avances en esta terapia dirigidos a mejorar el control tumoral: técnicas de simula-ción virtual y planifi cación 3D, apli-cación de radioterapia conformada (IMRT) y guiada por la imagen (IGRT), braquiterapia, radiocirugía y radiotera-pia intraoperatoria, empleo de fraccio-namientos alterados, mejores asocia-ciones con fármacos citotóxicos radio-sensibilizantes.En los estadios I y II puede ser una alternativa al tratamiento quirúrgico, en los casos de contraindicación médi-ca o de rechazo del paciente. Las dosis deben ser radicales.La radioterapia complementaria tras la resección completa no ha demos-trado una mejora de la supervivencia global de los pacientes. Se recomienda su empleo en los tumores T3 con resec-ciones incompletas y bordes próximos a la resección y en tumores resecados con afectación ganglionar mediastínica (N2).En los tumores localmente avanza-dos (IIIB) la asociación de radioquimio-terapia obtiene mejores resultados. Los datos de los estudios más recientes re-comiendan el empleo concurrente de ambos tratamientos. Las líneas de in-vestigación y recomendaciones se diri-gen al empleo de nuevos fármacos con mayor poder de radiosensibilización, nuevas técnicas de radiación (CHART es superior a la radioterapia convencio-IX Reunión de Consenso en Tratamiento Oncológico: cáncer de pulmón  443nal) y a la disponibilidad de fármacos contra nuevas dianas.El tratamiento de las metástasis ce-rebrales con radioterapia también se benefi cia de las nuevas técnicas. En pacientes que reciben un tratamiento neoadyuvante existe un mayor riesgo de diseminación cerebral y se ha de-mostrado que la irradiación craneal profi láctica disminuye la incidencia de las metástasis cerebrales pero no mejo-ra la supervivencia.Es importante resaltar la importan-cia del tratamiento de soporte que per-mite disminuir los efectos secundarios y mejorar la tolerancia.El objetivo del tratamiento radiote-rápico es aplicarlo con la máxima cali-dad que conlleve el máximo control de la enfermedad.7. Tratamiento quimio-radioterápico en la enfermedad localmente avanzadaEn pacientes con enfermedad local-mente avanzada y buen estado general el tratamiento de elección es la asocia-ción de quimio y radioterapia.La recomendación actual, tras los estudios que demuestran una mejoría en la mediana de supervivencia, es el empleo concurrente en los pacientes con PS 0-1.En los pacientes con PS 2 y ancianos la valoración debe ser individualizada.La pauta de quimioterapia se reco-mienda con el empleo de platino y la asociación con un segundo fármaco. Existe más experiencia con taxanos.Si se emplea la asociación secuen-cial se recomienda que el tratamiento de inducción sea de cuatro ciclos.En estas pautas de tratamiento exis-te la posibilidad de producir una toxici-dad más importante por lo que es pri-mordial el empleo de tratamientos de soporte adecuados.Las líneas de investigación en esta situación clínica van dirigidas a:• Conocer la mejor secuencia de ad-ministración• Emplear el mejor fármaco y la aso-ciación más adecuada• Valorar el empleo de los nuevos fár-macos.8. Tratamiento de la enfermedad avanzadaDesde la anterior reunión de con-senso 2003 hemos tenido acceso a re-sultados que nos han permitido cono-cer y aclarar algunos aspectos del trata-miento del cáncer de pulmón en esta situación clínica.La valoración de la efi cacia del tra-tamiento debe realizarse teniendo en cuenta no sólo las respuestas o la su-pervivencia sino también la calidad de vida, el control sintomático y el coste-benefi cio.Con respecto a los fármacos em-pleados se conoce:• El empleo de cisplatino frente a car-boplatino, asociados a fármacos de tercera generación, produce un au-mento del porcentaje de respuestas. La decisión de su empleo debe rea-lizarse teniendo en cuenta la situa-ción del paciente y de la enfermedad puesto que sí existen diferencias en la toxicidad.• La asociación de más de dos fárma-cos produce más toxicidad sin con-seguir mayor supervivencia. Su uso se recomienda en el contexto de un ensayo clínico.• Las combinaciones de dos fármacos que no incluyen platino son útiles en los pacientes adecuados. Los re-sultados disponibles no indican una menor efi cacia.444  Isidoro C. Barneto y Enrique ArandaEn estos casos habría que valorar la in-dicación de una quimioterapia comple-mentaria así como la irradiación craneal profi láctica. El esquema de tratamiento más empleado es la asociación de cis-platino y etopósido, con una duración mínima de cuatro ciclos.Se ha demostrado que es mejor el empleo de radioterapia concurrente, sin existir una referencia clara para re-comendar el momento más adecuado para introducirla, aunque parece más ventajosa la asociación precoz. En el caso de obtener una respuesta comple-ta se debe realizar irradiación craneal profi láctica.Enfermedad extendidaLa recomendación de tratamiento es con dos fármacos, con una duración máxima de seis ciclos.Tratamiento de mantenimientoNo existe evidencia para recomen-darlo.Tratamiento de la recaídaHay que tener en cuenta el interva-lo desde la fi nalización del tratamiento inicial y el esquema empleado para po-der defi nir la situación de tumor sensi-ble o refractario. Además hay que va-lorar el estado general del paciente. En el esquema a utilizar hay que ponderar el benefi cio esperado y la toxicidad. En tumores sensibles puede reutilizarse el esquema de primera línea.Pacientes ancianosEn el paciente anciano con buen es-tado general y sin comorbilidad pueden emplearse esquemas de dos fármacos con platino. Si existen factores pronós-La duración recomendada de la qui-mioterapia debe ser de cuatro a seis ciclos.En pacientes con PS 2 se recomien-da el empleo de tratamiento con un solo fármaco. En los pacientes con edad avanzada pueden utilizarse asociaciones de dos fármacos.El paciente “frágil” puede tratarse con monoterapia. En esta situación se deben explorar nuevas estrategias de tratamiento. El subgrupo de pacientes mayores de 85 años y con patología concomitante (al menos dos comorbi-lidades) no parece que se benefi cie de tratamiento quimioterápico.Está establecido el empleo de qui-mioterapia de segunda línea (doce-taxel, pemetrexed) en los pacientes en condiciones clínicas de recibirla.Dentro de los fármacos dirigidos a dianas biológicas, el erlotinib está in-dicado en tratamiento de segunda lí-nea. Los resultados en primera línea en pacientes seleccionados son muy esperanzadores. Hay que proseguir los estudios para conseguir mejorar el co-nocimiento de los factores predictores de respuesta.Los resultados comunicados con bevacizumab asociado a quimioterapia son muy esperanzadores.CARCINOMA DE PULMÓN DE CÉLULA PEQUEÑAEste tipo celular representa algo menos de la cuarta parte del total del cáncer de pulmón. Las líneas generales de tratamiento no han tenido grandes modifi caciones en los últimos años.Enfermedad limitadaPuede plantearse el tratamiento qui-rúrgico en tumores menores de 2 cm. IX Reunión de Consenso en Tratamiento Oncológico: cáncer de pulmón  445uso de agentes únicos o combinaciones con carboplatino a dosis reducidas.ticos adversos, mal estado funcional o comorbilidades puede considerarse el 

IX Reunión de Consenso en Tratamiento Oncológico: cáncer de pulmón. Córdoba, marzo 2006

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