Clinical and functional results of the "low" resection with foring of "neorectum" by ileoascendocecal complex tmnsposition and reveron were studied, in 32 patients. It was shown that this method, permits to get good functional results and. to prevent "low anterior resection syndrome" development

A. A. Simonenko

S. V. Anikin

V. V. Yanovoy

Acta biomedica scientifica

Directory of Open Access Journals

Áþëëåòåíü ÂÑíÖ ÑÎ ÐÀÌí, 2012, ¹ 4 (86), Часть 1 156                Клиническая медицинаУДК 616-089.168-1-06-616В.В. Яновой 1, С.В. Аникин 1, а.а. симоненко 2клинико-функционАльное обоСновАние формировАния «неоректум»  С иСпользовАнием илеоАСцендоцекАльного комплекСА1 ГБОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ (Благовещенск) 2 ГБУЗ АО «Амурская областная клиническая больница» (Благовещенск)Изучены клинико-функциональные результаты «низкой» резекции прямой кишки с формированием «неоректум» путем транспозиции и реверсии илеоасцендоцекального комплекса у 32 пациентов. Показано, что данный способ позволяет обеспечить высокий функциональный результат операции, предупреждая развитие «синдрома низкой резекции прямой кишки». Ключевые слова: синдром низкой резекции прямой кишки, функциональные результаты,  илеоасцендоцекальный комплекс, неоректумcLinicaL and functionaL substantiation of forming of “neorectum”  with use of iLeoascendocecaL compLex V.V. Yanovoy 1, S.V. Anikin 1, A.A. Simonenko 21 Amur State Medical Academy, Blagoveschensk 2 Amur Regional Clinical Hospital, BlagoveschenskClinical and functional results of the “low” resection with forming of “neorectum” by ileoascendocecal complex transposition and reversion were studied in 32 patients. It was shown that this method permits to get good functional results and to prevent “low anterior resection syndrome” development. Key words: low rectal resection syndrome, functional results, ileoascendocecal complex, neorectum АктуАльноСтьСиндром низкой резекции прямой кишки (СНРПК) остается основным негативным факто-ром, значительно снижающим качество жизни опе-рированных пациентов по поводу «низкого рака». Утрата основных функций прямой кишки – ре-зервуарной, эвакуаторной – способствует этому. Для восстановления их предложено много спосо-бов создания «неоректум»: J-, C-резервуарами и т.д. [3]. Однако они имеют известные недостатки, прежде всего, в своей основе преследуют только восстановление резервуарной функции, не делая попытку использовать и реставрировать другие утраченные анатомо-функциональные комплексы, обеспечивающие адекватный акт дефекации, а он достигается включением в процесс многокомпо-нентных связующих, локализующихся в тазу и за его пределами.При низкой резекции значительно или полно-стью ликвидируются важнейшие структуры, определяющие функцию резервуарную, анорек-тального угла, антирефлюксную, неврологическую. Нами изучены возможности реставрации каждой составляющей, участвующей в акте дефекации.Цель исследования: улучшение функциональ-ных результатов низкой резекции прямой кишкимАтериАлы и методыС нашей точки зрения и части зарубежных авторов, предпочтительно использование муль-тифункционального илеоасцендоцекального ком-плекса (ИАЦК) для создания «неоректум», не полу-чившего должной оценки в нашей стране [2]. Нами предложено несколько вариантов его применения. Илеоасцендоцекальный комплекс – важнейшая анатомо-функциональная структура желудочно-кишечного тракта. Его дислокация, или, более того, удаление прогностически могут нарушать ее основ-ные функции. Следует отметить, что по данному вопросу существует неоднозначность мнений. Из-учены функциональные последствия утраты ИАЦК после правосторонней гемиколэктомии (ПГКЭ) в различные сроки после операции 3, 6, 12 мес., 2, 3 года и более. Ретроспективно анализированы 72 истории болезни и амбулаторные карты. Дана оценка клинико-лабораторным данным, моторики кишки, возможности развития В12 дефицитной анемии, желчнокаменной болезни.По разработанному нами способу создания «неоректум» путем реверсии ИАЦК и его транспо-зиции, оперировано 32 пациента (рис. 1). Среди них 26 женщин и 6 мужчин. Средний возраст – 57 лет. Расстояние до нижнего края опухоли – 7,7 ± 1,4 см, что важно, анастомоз располагался в 4,5 ± 1,1 см от анального канала. После операции спустя 3, 6, 12 месяцев пациенты были обследованы. Использо-ваны: аноректальная манометрия, аппарат Polygraf (D. Medtronic (США) с программным обеспечением Polygraf 98 и видеоперфузионным 8-канальным катетером 9012P2311Y1731), трансанальное ультра-звуковое исследование (аппарат Aloka 500, 2b Hz). Рентгенологическое исследование проведено на аппарате Siemens Axiom Iconos R-200 (Германия) с обязательной оценкой функционального состоя-ния баугиневой заслонки. Компьютерно-томогра-фическая резервуардефектография с 3-мерной Áþëëåòåíü ÂÑíÖ ÑÎ ÐÀÌí, 2012, ¹ 4 (86), Часть 1 Клиническая медицина         157реконструкцией. Оценивался, прежде всего, объем «неоректум», состояние тазового дна, аноректаль-ного угла. Анализированы в оценке качества жизни пациентов опросники SF-36, FISI и FIQL, В.И. По-мазкина (2010).результАты СобСтвенных иССледовАний и обСуждениеВо время анатомических исследований вы-яснено, что в 60 % наблюдений слепая кишка располагается интраперитонально, в 40 % – мезо-перитонально, в 25 % имеет место рассыпной тип строения сосудов и в 5 % – высокое деление ветвей главного ствола верхней брыжеечной артерии. Таким образом, в большинстве случаев топографо-антомические предпосылки для дислокации ИАЦК были благоприятны. Однако в случае наличия не-благоприятной ангиоархитектоники ИАЦК нами экспериментально разработан способ создания ангиоанастомозов между ветвями подвздошных артерий и подвздошно-ободочной артерии (при-оритетная справка на изобретение № 20099111776 от 30.03.2009 г.).Исследуя последствия функционального характера ПГКЭ, нами выявлено развитие В12 дефицитной анемии только у 5 (6,94 %) пациентов из 72 обследованных через 2 и 3 года после опера-ции. Нарушение моторики желудочно-кишечного тракта – у 10 (13,88 %) пациентов. Важно отметить, данные нарушения отмечены у пациентов, длина удаленной тонкой кишки которых составила от 30 до 40 см. При выполнении разработанного вариан-та формирования «неоректум» подвздошная кишка пересекалась не более чем в 10–15 см от слепой кишки, она не удалялась, а дислоцировалась. Имен-но этим можно объяснить отсутствие изменений в послеоперационном периоде характерных для обширных резекций подвздошной кишки.При трансректальном ультразвуковом ис-следовании отмечена хорошая сократительная активность заслонки илеоцекального клапана. При инстиляции воды в резервуар губы клапан закры-вался, отмечено отсутствие ретроградного сброса содержимого в проксимальном направлении.Необходимо отметить, что у 30–50 % пациентов при наличии опухоли в левых отделах развивается в той или иной степени выраженности недостаточ-ность баугиневой заслонки [4]. Данные обстоятель-ства значительно могут снизить антирефлюксный эффект в сформированном ИАЦК, а следовательно качество акта дефекации, как и отсутствие ректо-сигмоидного изгиба (сфинктер ободочной кишки – Пирогова – Мутье) [1]. При отсутствии функции баугиневой заслонки нами разработаны вариант реставрации ректосиг-моидного изгиба (положительное решение на вы-дачу патента по заявке № 2009104176/14 (605574)) а также баугинопластика в реверсированном ИАЦК (приоритетная справка на изобретение по заявке № 2010120114/14 (028598)). Каких-либо разрезов, швов, приводящих к рубцам в «неоректум» не на-носится.Результаты рентгенологических исследований позволили отметить среднее значение объема ре-зервуара – 315 ± 21 см3, что, по данным M. von Flue, e.a. находится в пределах нормальных величин [5].Компьютерно-томографическая резервуароде-фекография с 3-мерной реконструкцией позволили отметить сохраненный антирефлюксный угол в различные функциональные фазы. А Брис. 1.  Схема операции создания «неоректум» путем транслокации илеоасцендоцекального комплекса: А – проведение «низкой» резекции ПК, формирование ИАЦК и его транспозиция с реверсией; б – окончательный вид операции.Áþëëåòåíü ÂÑíÖ ÑÎ ÐÀÌí, 2012, ¹ 4 (86), Часть 1 158                Клиническая медицинаПо данным анализа опросников, через 6 меся-цев после операции все пациенты имели способ-ность дифференцировать характер кишечного содержимого. Мы считаем, что восстановление этих параметров обусловлено непосредственным действием податливого объемного резервуара при его заполнении и раздражением рецепторов тазо-вой брюшины, мышц тазового дна. При прямом анастомозе без формирования «неоректум» и его функционального расширения, воздействия на внекишечные рецепторы не происходит. Общая удовлетворительность качеством жизни через 3 месяца после операции составила 75,5 ± 12,1 %, через 6 месяцев – 84,1 ± 6,2 %, через 12 месяцев – 91,3 ± 4,4; по опроснику В.И. Помазкина (2010).Таким образом, анализ результатов функцио-нальных исследований разработанного варианта «неоректум» при утрате прямой кишки подчер-кивает его, в отличие от существующих, мульти-функциональную направленность. Оптимизация резервуарной и эвакуаторной функций дости-гается за счет реставрации основных механиз-мов, их обеспечивающих: достаточной емкости, аноректального угла, податливости резервуара, включения сенсорных рецепторов мышц тазового дна, антирефлюксных механизмов, сохранения нервного аппарата левой половины ободочной кишки. литерАтурА1. Жерлов Г.К., Баширов С.Р., Ахагвабтаяр Б. Моделирование ампулы прямой кишки и рек-тосигмовидного замыкательного механизма при передних резекциях различного уровня // Хирур-гия. – 2006. – № 9. – С. 54–58.2. Илеоасцендоцекальный комплекс в созда-нии неоректум / В.В. Яновой, Ю.В. Доровских, С.В. Орлов [и др.] // Колопроктология. – 2010. – № 2. – С. 36–42. 3. Майстренко Н.А., Пережогин Е.В. Резерву-арная техника в хирургии рака прямой кишки. – СПб., 2003. – 143 с. 4. Мухин В.И. Несостоятельность илеоцекаль-ного клапана. – Йошкар-Ола, 2007. – 630 с. 5. Von Flue M., Harder F.A. A new technique for pouch – anal reconstruction after total mesorectal excision // Dis. Colon. Rectum. – 1994. – Vol. 37. – Р. 1160–1162. Сведения об авторахЯновой Валерий Владимирович – доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, заведующий кафедрой госпитальной хирургии с курсом детской хирургии ГБОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия» Минз-дравсоцразвития РФАникин Сергей Владимирович – ассистент кафедры госпитальной хирургии с курсом детской хирургии ГБОУ ВПО «Амур-ская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФСимоненко Андрей Александрович – заведующий отделением колопроктологии Амурской областной клинической боль-ницы ГБУЗ АО «Амурская областная клиническая больница»

CLINICAL AND FUNCTIONAL SUBSTANTIATION OF FORMING OF “NEORECTUM” WITH USE OF ILEOASCENDOCECAL COMPLEX

https://www.actabiomedica.ru/jour/article/download/991/938

CLINICAL AND FUNCTIONAL SUBSTANTIATION OF FORMING OF “NEORECTUM” WITH USE OF ILEOASCENDOCECAL COMPLEX

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Directory of Open Access Journals