The improvement of haemodialysis quality requires longer functioning of vascular access nowadays. We demonstrate that surgical method provides high efficiency of formation and supporting of permanent vascular access for haemodialysis. The application of additional methods (fistulography, duplex Doppler sonography) allows to diagnose the development of complications of vascular access that promotes their successful prophylaxis and correction

B. .. Batsaikhan

B. .. Tumurbaatar

L. .. Amgalan

P. .. Batchuloon

Acta biomedica scientifica

Directory of Open Access Journals

Áþëëåòåíü ÂÑíÖ ÑÎ ÐÀÌí, 2012, ¹ 4 (86), Часть 1 Клиническая медицина         117УДК 616.14Б. Тумурбаатар, Б. Батсайхан, П. Батчулуун, л. амгаланформировАние поСтоянного СоСудиСтого доСтупАЦентральная клиническая больница № 1 (Улаанбаатар, Монголия)Улучшение качества гемодиализа в современную эпоху предъявляет возрастающие требования к более продолжительному функционированию сосудистых доступов. Наш опыт показывает, что хирургический метод обеспечивает высокую эффективность в области формирования и поддержания потенциала постоянного сосудистого доступа для гемодиализа. Применение дополнительных методов исследования (фистулография, допплер-сонография) позволяет своевременно диагностировать развитие осложнений со стороны сосудистого доступа, что способствует их успешной профилактике и коррекции.Ключевые слова: хроническая почечная недостаточность, программный гемодиализ, постоянный доступ,  артериовенозная фистулаforming of permanent vascuLar accessB. Tumurbaatar, B. Batsaikhan, P. Batchuloon, L. AmgalanCentral Clinical Hospital N 1, Ulaanbaatar, MongoliaThe improvement of haemodialysis quality requires longer functioning of vascular access nowadays. We demon-strate that surgical method provides high efficiency of formation and supporting of permanent vascular access for haemodialysis. The application of additional methods (fistulography, duplex Doppler sonography) allows to diagnose the development of complications of vascular access that promotes their successful prophylaxis and correction.Key words: chronic renal insufficiency, program haemodialysis, permanent accessm arteriovenous fistulaвведениеВ Монголии более двух сотен больных, страда-ющих терминальной хронической почечной недо-статочностью (ТХПН), нуждаются в лечении раз-личными методами внепочечного очищения крови. Программный гемодиализ (ПГД) остается ведущим из них, его доля составляет 90–95 %. В настоящее время Центральная клиническая больница № 1 имеет 40 гемолиализныхх аппаратов, по которым обслуживают 194 больных, страдающих терминаль-ной хронической почечной недостаточностью в год.Адекватная гемодиализная терапия больного, страдающего ТХПН, требует постоянного внима-ния к состоянию сосудистого доступа. Идеальным сосудистым доступом признается такой, который обеспечивает соответствие скорости кровотока назначенной дозе диализа, функционирует многие годы и не имеет осложнений. С этой целью проводит-ся формирование постоянного сосудистого доступа (ПСД). В настоящее время ни один из известных вариантов ПСД не является идеальным, но в большей степени предъявляемые требования удовлетворяет нативная артериовенозная фистула (АВФ) [3].Улучшение качества ПГД и, соответственно, увеличение выживаемости пациентов наряду с дефицитом почечных трансплантатов ведет к уве-личению сроков нахождения пациентов на ПГД. Вследствие этого возрастают требования к более продолжительному функционированию сосуди-стых доступов [1].В отношении периода создания ПСД, оптималь-ной признается ситуация, когда имеется возмож-ность формирования ПСД как минимум за месяц до предполагаемого начала ПГД. Такой подход дает следующие возможности: запас времени для «со-зревания» АВФ и заживления послеоперационной раны, достижение адекватного кровотока по АВФ, отсутствие необходимости во временном сосуди-стом доступе с сопутствующими ему осложнения-ми (инфицирование, стеноз магистральной вены, повреждение артерии). В литературе наиболее остро дискутируются вопросы выбора вида ПСД и тактики при развитии его осложнений. В настоящее время в нашей больнице при-меняют два подхода к приоритетности выбора первичного ПСД: создание нативной АВФ или использование для этой цели синтетического со-судистого протеза (ССП) («Gore-tex»). Методом выбора признается формирование нативной АВФ, чаще всего в варианте Brescia – Cimino [2]. С целью исследования характеристик кровотока ПСД проспективный контроль делается методами ангиографии, венографии, допплер-сонографии.цель иССледовАния1. Исследовать приоритетный вида ПСД на основе варианта тактики и выбора среди больных страдающих ТХПН.2. Исследовать выживаемость первично сфор-мированного ПСД.результАты иССледовАнияВ данной работе обобщен опыт сотрудничества хирургов отделения общей хирургии и нефроло-гов диализного центра Центральной клинической больницы № 1 г. Улаанбаатар.Áþëëåòåíü ÂÑíÖ ÑÎ ÐÀÌí, 2012, ¹ 4 (86), Часть 1 118                Клиническая медицинаЗа период с 2005 по 2011 гг. сформировано 258 первичных ПСД и выполнено 56 реконструктивных вмешательств при различных осложнениях ПСД.В 48 случаев первичный ПСД был сформиро-ван до начала ПГД, в 210 случаях – при наличии временного сосудистого доступа (рис. 1). 19 %81 %До ПГД После ПГДрис. 1.  Период формирования первичного ПСД.Абсолютный приоритет в формировании ПСД нами отдается нативным АВФ верхних конечностей. Это обусловлено их лучшей выживаемостью, мень-шей частотой инфекционных осложнений, относи-тельной простотой технического выполнения, более низкой себестоимостью по сравнению с исполь-зованием ССП. С целью профилактики синдрома дистальной венозной гипертензии мы формируем АВФ только по типу «конец в бок» в антеградном направлении. Место локализации АВФ – наибо-лее дистальный участок v. cephalica. Это позволяет сделать доступным для пункций максимально про-тяженный отрезок поверхностной вены, обеспечить возможность для необходимых реконструктивных вмешательств на проксимальной части сосудов, уменьшить вероятность возникновения синдрома «обкрадывания» или сердечной недостаточности по причине неадекватно большого сброса артериаль-ной крови в систему верхней полой вены.В абсолютном большинстве (214 случаев (82,9 %)) первичную нативную АВФ формировали в нижней трети предплечья путем анастомозирования v. ce-phalica и a. radialis при наличии убедительных дан-ных о проходимости магистрального ствола вены и отчетливой пульсации артерии. V. basilica на уровне предплечья в большинстве случаев имеет недоста-точный диаметр и крайне неудобна для пункций во время гемодиализа вследствие своей топографии.При наличии сомнений в удовлетворительном состоянии сосудов на уровне нижней и средней трети предплечья (склерозирование артерии при сахарном диабете или атеросклерозе, рассыпной тип строения поверхностных вен при поликистозе) первичную АВФ формировали в локтевой области с возможным использованием в порядке приоритет-ности v. mediana cubiti (предпочтителен вариант, при котором кровоток осуществляется одновремен-но в бассейн v. cephalica и v. basilica), v. cephalica и v. basilica. Всего сформировано на этом уровне 35 АВФ (13,6 %). К концу 1-го месяца после операции функци-онировал 241 из 258 первично сформированных ПСД (93,4 %): 15 АВФ потеряли функцию по при-чине тромбоза, 2 – вследствие стеноза.зАключениеНесомненный прогресс в технологии и каче-стве гемодиализа ведет к увеличению выживае-мости пациентов, что обусловливает увеличение сроков их нахождения на ПГД. Подобная тенден-ция предъявляет строгие требования к стратегии формирования сосудистого доступа в плане его более продолжительного функционирования.Планирование сроков формирования первич-ного ПСД должно осуществляться таким образом, чтобы по возможности избежать применения временного сосудистого доступа и обеспечить функциональное «созревание» ПСД к моменту начала процедур ПГД. выводы 1. Приоритетным видом первичного ПСД по-прежнему остается нативная периферическая под-кожная АВФ, впервые описанная Brescia с соавт. в 1966 г. Формирование АВФ в более проксимальной области должно выполняться по строгим показани-ям, а имплантация ССП – только при исчерпании возможности формирования нативной АВФ.2. При тщательном отборе пациентов, своевре-менном планировании и выборе вида сосудистого доступа, регулярном мониторинге его состояния успех в формировании и реконструкции ПСД может быть достигнут в абсолютном большинстве случаев. Наибольший прогресс в этой области возможен при достижении тесного взаимодействия хирургов со-судистого отделения и нефрологов центра гемодиа-лиза на основе единой политики в отношении ПСД.литерАтурА1. Мойсюк Я.Г., Беляев А.Ю. Постоянный со-судистый доступ для гемодиализа. – Тверь: ООО Изд-во «Триада», 2004. – 152 с.2. Chronic hemodialysis using venipuncture and a surgically created arteriovenous fistula / M.J. Brescia, J.E. Cimino, К. Appel [et al.] // N. Engl. J. Med. – 1966. – Vol. 275. – P. 1089.3. NKF-DOQI clinical practice guidelines for vascular access. – New York, 1997. – 191 p.

FORMING OF PERMANENT VASCULAR ACCESS

https://www.actabiomedica.ru/jour/article/download/981/928

FORMING OF PERMANENT VASCULAR ACCESS

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Directory of Open Access Journals