Im Epidemiologischen Bulletin 20/2019 wird der Fall einer Übertragung von Hautdiphtherie zwischen zwei Geschwistern geschildert, der erste Diphtherie-Ausbruch in Deutschland seit mehr als 30 Jahren. Das klinische Bild der Diphtherie kann das einer schweren Rachenentzündung annehmen (Rachendiphtherie), die durch toxinproduzierende Bakterien der Art Corynebacterium diphtheriae oder anderer Arten, z.B. C. ulcerans, hervorgerufen wird. Bei einer Hautdiphtherie werden toxinproduzierende Erreger in Wunden nachgewiesen.Peer Reviewe

Berger, Anja

Dangel, Alexandra

Hübner, Johannes

Marosevic, Durdica

Schmidbauer, Birgit

Schober, Tilmann

Sing, Andreas

Publikationsserver des Robert Koch-Instituts

Epidemiologisches Bulletin16. Mai 2019 / Nr. 20 aktuelle daten und informationen zu infektionskrankheiten und public healthÜbertragung von Hautdiphtherie innerhalb einer Familie – Erster Diphtherie-Ausbruch in Deutsch-land seit fast 40 JahrenAktuelle Statistik meldepflichtigerInfektionskrankheiten17. Woche 2019Zur aktuellen Situation beiARE/Influenza in der 19. KW 2019Diese Woche 20/2019Übertragung von Hautdiphtherie innerhalb einer Familie – Erster Diphtherie-Ausbruch in Deutschland seit fast 40 JahrenHintergrundDiphtherie wird durch toxigene Stämme der drei Corynebacterium-Arten C. diph-theriae, C. ulcerans und sehr selten C. pseudotuberculosis verursacht, die das auf dem tox-Gen kodierte Diphtherie-Toxin (DT) produzieren. Als häufigstes Krank-heitsbild wurde die Diphtherie der oberen Atemwege, mit der klassischen durch Pseudomembranbildung charakterisierten Rachen- und/oder Kehlkopfdiphtherie und anderen weniger imponierenden Verlaufsformen wie Nasendiphtherie oder Pharyngitis, in den letzten Jahrzehnten in Deutschland durch die Haut- bzw. Wunddiphtherie abgelöst.Fälle von Hautdiphtherie wurden von verschiedenen Autoren erstmals ab der Mitte des 18. Jahrhunderts in Cornwall (1749; John Starr), Paris (1759; Jean Bap-tiste Louis Chomel) und New York (1771; Samuel Bard) beschrieben.1 Die Erst-beschreibung einer erfolgreichen Isolation des Erregers aus einer Hautwunde erfolgte durch Ernst Neißer 1891.2 In Publikationen aus den Anfängen der Be-schreibung der Hautdiphtherie des späten 19. und frühen 20. Jahrhunderts mit meist militär- und/oder tropenmedizinischem Fokus werden zwei Verlaufsfor-men unterschieden: eine sekundär mit toxigenen Corynebakterien infizierte chirurgische Wunde (Wund-Diphtherie) sowie die eigentliche „Hautdiphtherie“ mit ulzerativen Läsionen, die entweder de novo oder auf Grundlage oberfläch-licher Hautverletzungen wie Abschürfungen, Insektenstichen oder Verbren-nungen entstehen oder mit ekzematösen Läsionen auf bereits ekzematös ver-änderter Haut imponieren.3 Die ulzerativen Läsionen werden typischerweise als ausgestanzt (punched-out) beschrieben, können mit Pseudomembranen belegt sein und im Heilungsprozess eine Eschar- oder Wallbildung aufweisen.1,3-5 Heutzutage wird die ätiologische Abgrenzung zwischen diesen beiden Formen nicht mehr so streng gezogen, zumal die Hautdiphtherie wie oben beschrieben auf meist nicht-intakter Haut entsteht. Häufig handelt es sich bei infizierten Hautdiphtherie-Wunden um Mischinfektionen mit Staphylokokken und Strep-tokokken. Typische Lokalisationen sind die unteren Extremitäten, meist nach Bagatellverletzungen. Im Allgemeinen wird im Rahmen einer Hautdiphtherie weniger DT als bei der Diphtherie des Respirationstrakts freigesetzt, so dass systemische DT-vermittelte neurologische und/oder kardiale Symptome deut-lich seltener bei einer Hautdiphtherie auftreten. Eine Antitoxin-Therapie ist bei der Hautdiphtherie in der Regel nicht notwendig und sollte nur bei großflä-chigen Hautulzerationen erwogen werden.6,7 Während in den frühen 2000er Jahren ein Großteil der im Konsiliarlabor für Diphtherie untersuchten C.-diph-theriae-Isolate von Hautdiphtherie-Patienten nach Aufenthalt in tropischen und subtropischen Länder stammten,8,9 wurden in den letzten Jahren zunehmend auch im Inland erworbene C.-diphtheriae-Stämme aus Hautläsionen ans Kon-siliarlabor eingesandt. Die Zunahme der aus dem Inland eingesandten Stäm-me kann vermutlich auch auf eine verbesserte Diagnostik infolge der breiten Anwendung von MALDI-TOF MS in mikrobiologischen Laboren erklärt wer-den. Viele dieser Isolate stammen von Patienten mit Grunderkrankungen wie 170 Robert Koch-Institut Epidemiologisches Bulletin Nr. 20 16. Mai 2019 Diabetes mellitus, Ulcus cruris oder Hautkrankheiten und/oder von Patienten mit prekären Lebensumständen (Obdachlosigkeit, Alkoholabusus oder intravenös Drogen-gebrauchende). In den letzten Jahren wurde C. diphtheriae auch bei Menschen aus Diphtherie-Endemiegebieten (die daher mit C. diphtheriae besiedelt sein können) und/oder bei geflüchteten Menschen und Asylsuchenden, die auf-grund prekärer Lebensumstände im Rahmen ihrer Flucht oder Migration (z. B. Unterbringung in Massenunterkünf-ten unter schlechten hygienischen Bedingungen) infiziert wurden, nachgewiesen.10,11,12 Neben toxigenen C.-diph-theriae-Stämmen finden sich in Hautläsionen vor allem bei den genannten Patientengruppen auch nicht-toxigene C.-diphtheriae-Stämme,13 die bei asymptomatischer Besie-delung als Reservoir für die Entstehung toxigener Stämme diskutiert werden.14FallbeschreibungIm September 2018 wurde ein unter 10 Jahre altes in Deutschland lebendes Kind mit somalischem Migrati-onshintergrund wegen einer nur langsam verheilenden Brandwunde stationär aufgenommen. Aus einem ers-ten Wundabstrich konnte bei dem ansonsten gesunden Kind Streptococcus (S.) pyogenes isoliert werden.15 Das Kind (Indexfall) hatte sich sechs Tage zuvor während ei-nes Rückflugs von einem dreiwöchigen Aufenthalt in So-malia mit heißem Tee am Oberschenkel verbrüht. In ei-nem Kontrollabstrich 10 Tage später wurde ein toxigener C.-diphtheriae-biovar-mitis-Stamm mit Penicillin-G- und Erythromycin-Resistenz nachgewiesen. Entsprechend der 2018 aktualisierten Empfehlungen des RKI-Ratgebers Diphtherie 7 wurde das Kind isoliert und eine Kontaktper-sonennachverfolgung durchgeführt. Bei der Familienana-mnese ergab sich, dass ein älteres Geschwisterkind infi-zierte Insektenstiche am Unterschenkel hatte, die bereits in Somalia vorhanden waren. Mindestens eine der Läsio-nen wies einen Randsaum auf und erschien ausgestanzt. Ein Wundabstrich daraus erbrachte den Nachweis eines Keimgemischs mit S. pyogenes, drei verschiedenen wenig pathogenen Erregern und toxigenem C.-diphtheriae-biovar-mitis mit identischem Antibiogramm. Dieses Kind wurde daraufhin ebenfalls stationär aufgenommen und isoliert. Eine am Konsiliarlabor für Diphtherie veranlasste und mit-tels Next Generation Sequencing (NGS) durchgeführte core genome Multilocus Sequence Type-(cgMLST-)Feintypisierung zeigte, dass die beiden Isolate in allen 2.154 untersuchten Genloci identisch waren.15 Dieser MLST-Sequenztyp 586 ist weltweit bislang noch nicht beschrieben. Einundzwan-zig andere im Konsiliarlabor vorhandene Stämme aus afri-kanischen Ländern (inkl. Somalia) zeigten in der NGS-ba-sierten Single Nucleotide Polymorphism-(SNP-)Analyse keine Verbindung zu den beiden identischen Isolaten. Im Rah-men der vom zuständigen Gesundheitsamt durchgeführ-ten nachfolgenden Umgebungsuntersuchungen konnten weder bei den ebenfalls nach Somalia mitgereisten Fami-lienmitgliedern noch bei anderen engen Kontaktpersonen in Deutschland Corynebakterien nachgewiesen werden. Den Kontaktpersonen wurde eine Antibiotikaprophylaxe angeboten und die Selbstbeobachtung hinsichtlich des Auftretens Diphtherie-ähnlicher Symptome entsprechend der RKI-Empfehlungen 7 angeraten. Ebenso wurde der Impfstatus der Kontaktpersonen überprüft; im Falle der einzigen nicht vollständig geimpften Kontaktperson wur-de die fehlende Impfung nachgeholt. Unter antibiotischer Therapie mit Amoxicillin/Clavulansäure und chirurgischer Wundreinigung heilten die Läsionen beider Patienten rasch ab, eine Antitoxingabe wurde gemäß der Empfehlun-gen von Public Health England und RKI 6,7 bei fehlenden systemischen Symptomen nicht durchgeführt. Beide Kin-der waren nach den Empfehlungen der Ständigen Impf-kommission (STIKO) gegen Diphtherie geimpft. Die auf dem Toxoid-beruhende Diphtherie-Impfung schützt im Übrigen nur gegen DT-vermittelte lokale und systemische Symptome von Rachen- und/oder Hautdiphtherie (Pseudo-membranbildung, kardiale und neurologische Symptome), nicht aber gegen die Besiedelung oder Infektion durch toxigene C. diphtheriae.Beide Patienten erfüllten sowohl die deutsche Falldefinition für Hautdiphtherie des RKI 16 als auch die europäische Fall-definition des Europäischen Zentrums für die Prävention und die Kontrolle von Krankheiten (ECDC)17, die nach In-fektionsschutzgesetz (IfSG) meldepflichtig ist. Die Diphthe-rie-Falldefinition der Weltgesundheitsorganisation (WHO) beinhaltet im Gegensatz dazu die Hautdiphtherie nicht.18SchlussfolgerungDie geografische Herkunft und die Übertragungsrichtung des toxigenen C.-diphtheriae-Stammes zwischen den beiden Kindern bleiben unklar. Der Indexfall könnte den C.-diph-theriae-Stamm von seinem Geschwisterkind erworben ha-ben, falls dessen Insektenstiche bereits in Somalia mit dem Stamm infiziert waren. Dafür spräche der zeitliche Ablauf, da aus der Brandwunde erst in einem Folgeabstrich 16 Tage nach dem zugrundeliegenden Trauma der C.-diphtheriae-Stamm isoliert werden konnte. Hingegen wären auch eine dermale oder nasopharyngeale Besiedlung des Indexpati-enten mit dem Stamm entweder bereits in Somalia oder später in Deutschland als Ausgangspunkt für die Infekti-on der Brandwunde und eine nachfolgende Übertragung auf das Geschwisterkind möglich oder auch eine erst in Deutschland erfolgte Infektion des Geschwisterkinds mit nachfolgender Übertragung des C.-diphtheriae-Stammes auf den Indexfall. Die Übertragung des C.-diphtheriae-Stammes zwischen den beiden Geschwistern bestätigt die Bedeutung einer Haut-diphtherie als möglichen Ausgangspunkt für Diphtherie-Ausbrüche. In älteren Studien wurden die Erkrankungs-risiken und Übertragungswege für verschiedene soziale Gruppen untersucht und gezeigt, dass insbesondere unter bestimmten Gruppen, die in hygienisch prekären Situ-ationen mit engem Haut-zu-Haut-Kontakt leben (Schul-kinder aus Regionen mit hoher Deprivation, obdachlose Menschen mit Alkoholabhängigkeit, benachteiligte eth-nische Gruppen), Haut-zu-Haut-Übertragungen teilweise 16. Mai 2019  Epidemiologisches Bulletin Nr. 20 Robert Koch-Institut 171sogar häufiger stattfinden als Tröpfchen-Übertragungen über respiratorische Sekrete.1,4,5,19,20 Dabei spielen sowohl Schmierinfektionen bei engen Sozialkontakten als auch Umweltkontaminationen z. B. über Staub oder Oberflä-chen eine Rolle.5,19,20 Für einige Ausbrüche von respirato-rischer Diphtherie wurden aufgrund des zeitlichen Ablaufs als Ausgangspunkt eine vorherige asymptomatische Be-siedlung der Haut mit toxigenen C.-diphtheriae-Stämmen innerhalb einer Population und/oder symptomatische Hautdiphtherie-Fälle postuliert. Die Möglichkeit einer Übertragung von einer an Hautdiphtherie erkrankten Per-son auf eine andere Person wurde 2017 in Großbritanni-en deutlich, als ein 20-Jähriger mit Hautdiphtherie nach Aufenthalt in Ghana C. diphtheriae auf eine enge Kontakt-person übertrug, die in der Folge eine Besiedelung des Rachens mit rhinitischen Symptomen entwickelte.21 Dies war der erste Fall einer Diphtherie-Übertragung von einer Hautdiphtherie in Großbritannien seit den 1980er Jahren. Die letzten (Rachen)Diphtherie-Ausbrüche in der Bundes-republik Deutschland liegen ebenfalls mehr als 30 Jahre zurück und betrafen zuletzt Schulen und Kinderheime in verschiedenen Städten Nordrhein-Westfalens mit z. T. leta-len Erkrankungsfällen.22 Die aktuell geschilderte Übertra-gung von Hautdiphtherie zwischen zwei Geschwistern ist seit diesen Ausbruchsgeschehen der erste Diphtherie-Aus-bruch in der Bundesrepublik. Zudem handelt es sich um den weltweit ersten NGS-basierten Nachweis eines Haut-diphtherie-Ausbruchs durch C. diphtheriae und den welt-weit zweiten NGS-basierten Nachweis eines Diphtherie- Ausbruchs durch C. diphtheriae. Der andere bislang mittels NGS beschriebene Diphtherie-Ausbruch betraf zwei Pati-entenpaare in Südafrika mit respiratorischer Diphtherie, ein Personenpaar, die asymptomatische Träger waren und ein Personenpaar mit einem Patienten und einem asymp-tomatischen Träger.23Unsere Fallbeschreibung soll an die heutzutage häufig ver-gessene Möglichkeit einer Diphtherie-Übertragung auch im Falle von Hautdiphtherie erinnern und unterstreicht die Bedeutung der hochauflösenden NGS-Analyse als geeignete Typsierungsmethode für die Aufdeckung von Infektions-ketten im Rahmen von Diphtherie-Ausbrüchen.Literatur 1. Riddell GS: Cutaneous diphtheria. Epidemiological and dermatological aspects of 365 cases amongst British Prisoners of War in the Far East. J R Army Med Corps 1950;95:64 – 87 2. Neißer E: Ein Fall von Hautdiphtherie. Dtsch Med Wochenschr 1891; 21:703 3. Livingood CS, Perry DJ, Forrester JS.: Cutaneous diphtheria: a report of 140 cases. J Invest Dermatol 1946;7:341 – 64 4. 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Berger A, Dangel A, Schober T, Schmidbauer B, Konrad R, Marosevic D, Schubert S, Hörmansdorfer S, Ackermann N, Hübner J, Sing A: Whole genome sequencing suggests transmission of Corynebacterium diphtheriae-caused cutaneous diphtheria in two sib-lings, Germany, 2018. Euro Surveill. 2019;24(2):pii=1800683. https://doi.org/10.2807/1560-7917.ES.2019.24.2.1800683▪ *,**Prof. Dr. Dr. Andreas Sing | *,**Dr. Anja Berger | **Alexandra Dangel |  **Dr. Durdica Marosevic | ***Birgit Schmidbauer | ****Tilmann Schober |   ****Dr. Johannes Hübner*  Konsiliarlabor für Diphtherie, Bayerisches Landesamt für Gesundheit    und Lebensmittelsicherheit, 85764 Oberschleißheim**  Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit,    85764 Oberschleißheim *** Referat für Gesundheit und Umwelt der Landeshauptstadt München,    80335 München**** Abteilung Infektiologie, Kinderklinik und Kinderpoliklinik im Dr. von    Haunerschen Kinderspital der LMU München, 80337, München Korrespondenz: Andreas.Sing@lgl.bayern.de▪ Vorgeschlagene Zitierweise:  Sing A, Berger A, Dangel A, Marosevic D, Schmidbauer B, Schober T,   Hübner J: Übertragung von Hautdiphtherie innerhalb einer Familie –   Erster Diphtherie-Ausbruch in Deutschland seit fast 40 Jahren.  Epid Bull 2019;20:169 – 171 | DOI 10.25646/6141

Übertragung von Hautdiphtherie innerhalb einer Familie –
Erster Diphtherie-Ausbruch in Deutschland seit fast 40 Jahren

https://edoc.rki.de/bitstream/176904/6169/1/20_2019_Artikel.pdf

Übertragung von Hautdiphtherie innerhalb einer Familie – Erster Diphtherie-Ausbruch in Deutschland seit fast 40 Jahren

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