Somfay, Attila

Somfay Attila

SZTE Publicatio Repozitórium - SZTE - Repository of Publications

SZIMPÓZIUMRehabilitáció - habilitáció - mozgásprogramok COPD-benDR. SOMFAY ATTILAA pulmonológiai rehabilitáció (PR) a krónikus légzőszervi betegségben szenvedők kezelésének meghatározó komponense, melynek gyökerei a 19. század végéig nyúlnak vissza, és kezdetben a tbc miatt légzésrokkantak számára hasznos ismereteket tartalmazta. Az elmúlt 30 évben a PR a króni­kus légúti obstrukcióban szenvedők kezelésének és gondozásának szerves részévé vált, mivel igazoltan csökkenti a diszpnoét, növeli a fizikai terhel­hetőséget, javítja az életminőséget COPD-s betegek körében.A z American Throracic Society/European Respiratory Society (ATS/ERS) 2013-ban a következő modern szemléletű definíciót fo­galmazta meg: „A PR átfogó intervenció, rész­letes betegészlelésen alapuló betegcentrikus terápiák összességét foglalja magába, melyek közül meghatározó a terheléses tréning, a be­tegoktatás és a beteg egészséggel kapcsola­tos hozzáállásának megváltoztatása, ezeken keresztül a krónikus tüdőbetegségben szen- vedők fizikai és pszichés állapotának javítása, valamint az egészséget előmozdító életmód megtartásának előmozdítása." A PR több mint 20 éve számtalan klinikai vizsgálattal is igazolt hatékonysága magába foglalja a diszpnoé csökkenését (a COPD-s beteg legfontosabb tünete az effort diszpnoé), a fizikai terhelhető­ség növekedését és az életminőség javulását.A PR hatékonysága azon alapul, hogy a légzésrokkantak csökkent teljesítménye nem csupán a tüdőbetegségből, hanem a társbántalmakból és az inaktivitás miatti dekondicionálódásból adódik, melyeket felismerésük után sikeresen kezelhetünk (1. táblázat). A betegoktatás nem pusztán didak­tikus információközlés: tanítás, tanácsadás,magatartási minták formálása, ami elősegíti az önellátás és önbizalom minél teljesebb visszaszerzését. Interdiszciplináris tevékeny­ség valósul meg csapatmunka keretében, melyben az orvos mellett részt vesz gyógy­tornász, ápoló, pszichológus, dietetikus, szo­ciális munkás.Bár régóta tudjuk, hogy a terheléses tré­ning a legfontosabb komponens a PR-ben, ez a tudásunk néhány új ismerettel bővült az utóbbi években:• több új edzésforma hatékonysága iga­zolódott: pl. intervallum tréning, erőfejlesztő tréning, felső végtagi tréning, transzkután neuromuszkuláris elektromos stimuláció:• kevésbé súlyos COPD-ben a PR hasonló mértékű tüneti, terhelhetőségi és életminő­ségi javulást képes létrehozni, mint a súlyo­sabb stádiumú esetekben;• a PR röviddel a COPD exacerbációja miatti kórházi kezelés után alkalmazva is kli- nikailag hatásos és biztonságos;• otthoni terheléses tréningprogramok -  a megfelelő eszközökhöz való hozzáférés esetén -  csökkentik a diszpnoét és javítják a terhelhetőséget;OR. SOMFAY ATTILAPhD.Tanszékvezető egyetemi tanár, Szegedi Tudományegyetem, Tüdőgyógyászati Tanszék, Deszk• a szorongás és a depresszió gyakori a PR programba beutaltak körében, de már a program teljesítése is jelentősen javítja eze­ket a tüneteket (az antidepresszívumok iránti igény jelentősen csökkenthető!).26 I ORVOSTOVABBKÉPZŐ SZEMLESZIMPÓZIUMI 01 .TABLAZAT ^  A tüdőbetegségek következményeiTÁRSBÁNTALOM► Perifériás izomdiszfunkció► Légzőizom-diszfunkció► Táplálkozási zavarok► Kardiovaszkuláris diszfunkció► Csontrendszeri bántalmak► Érzékszervi zavarok► Pszichoszociális zavarokPATOLÓGIADekondicionálódás, szteroid okozta miopátia, malnutríció, csökkent izomtömeg, hipoxémia, sav-bázis- és elektroliteltérésekHiperinfláció mechanikai következményei, rekeszfáradás, malnutríció, hipoxémia, sav-bázis- és elektrolitzavarokObezitás, kachexia, csökkent zsírmentes testtömeg Dekondicionálódás, cor pulmonale Oszteoporózis, kifoszkoliózisGyógyszermellékhatások (szteroid, vízhajtó, antibiotikum)Félelem, depresszió, pánik, függőség, kognitívfunkció csökkenése, alvászavar, szexuális diszfunkcióBETEGEK KIVÁLASZTÁSA ÉS ÁLLAPOTFELMÉRÉSA PR azoknak a súlyos légzéskárosodottaknak indikált kezelési mód, akikazoptimális gyógy­szeres kezelés ellenére fulladnak, csökkent a terhelési toleranciájuk vagy aktivitásukban korlátozottak. Ez többnyire akkor jelenik meg, amikor a légúti tartalékok közel fele már el­veszett (FEV, <50%), de enyhe légúti tartalék csökkenés (50-79%-os FEV,) esetén is igazoltak beszűkült mozgáskészséget. A beteg a stan­dard gyógyszeres terápia mellett egyensúly­ban van, nincs más súlyos betegsége, képes és hajlandó is tanulni a betegségéről, és kellően motivált, hogy időt és fáradságot szenteljen a komplex programban való részvételnek.A betegválogatás első lépése a funkció- vesztés mértékének -  enyhe, mérsékelt, sú­lyos -  megállapítása, ami posztbronchodilátor (4 puff salbutamol után mért) spirometriával történik. Az állapotfelmérés fontos része a fi­zikális vizsgálat mellett a több területet érin­tő anamnézísfelvétel, amivel az otthoni és munkahelyi napi aktivitásigények rögzíthetők. A diszpnoé súlyossága még fontosabb a fogya­tékosság megítélése szempontjából: az mMRC skálán (2. táblázat) mért 2-4. fokozat arra utal,hogy a kondicionáló tréningprogramok érdemi fulladáscsökkenést eredményezhetnek.Mivel a dinamikus tréning (szobakerékpá­ron vagy futószőnyegen) a PR legfontosabb eleme, az alapvizsgálatok (mellkasröntgen, légzésfunkció, EKG, vérnyomás, vérgéz) mel­lett felmérő terheléses vizsgálatra okvetlenül szükség van. Kerékpár- vagy futószőnyeg- ergometriával tisztázható a terhelési intole­rancia oka: légzési, keringési vagy vázizom- limitáció, esetleg ezek kombinációja, valamint a limitáció szemikvantitatív becslése is lehet­séges a 10 pontos Borg-skála segítségével.A terheléses vizsgálat során értékelhető a terhelés által indukált hipoxémia, iszkémiás szívbetegség és ritmuszavar, ami a prog­ram összeállításakor figyelembe veendő. Ergometria hiányában a 6 perces járásteszttel is tájékozódhatunk a terhelési toleranciáról és a terhelés alatti respirációról pulzoximéterrel.A BELÉGZŐIZMOK EREJÉNEK FOKOZÁSACOPD-ben csökken a belégzőizmok nyomás­generáló kapacitása, ennek fő oka a hiperinf­láció miatt lapos és megrövidült rekeszizom. A nyugalmi izomrosthosszúság és a kontrak- ciós erő között lineáris az összefüggés („length- tension relationship"). Ez hozzájárul a diszpnoé percepciójának fokozódásához és a terhelhe­tőség csökkenéséhez. A csökkent rekeszizom­erő speciális tréningekkel erősíthető.Ennek leggyakoribb formája a belégző­izom-tréning (IMT), melynek során belégzési áramlási ellenállás növekedést létrehozó esz­közöket alkalmaznak. A maximális belégzési nyomás (Plmax) 30%-át meghaladó intenzitás tartósan emeli a belégzőizom erejét és állóké­pességét. A PEP/RMT (pozitív kilégzési nyomás/ légzőizomtréníng) maszkhoz nyolc különböző méretű ellenállást rendelhetünk, melyekkel mind kilégzésben, mind belégzésben eredmé­nyes mellkasi fizioterápia végezhető (1. ábra). Újabb fejlesztés a rekeszizomtréner (PowerI 02.TABLAZAT ^  A diszpnoé kérdőív (mMRC)FOKOZAT0 i12*34A NEHÉZLÉGZÉST KIVÁLTÓ FIZIKAI TERHELÉS FOKACsak megerőltető terhelésre fulladLégszomj, ha siet vagy enyhe emelkedőn megy felVízszintes talajon a vele egykorúaknái lassabban megy nehézlégzés miatt, vagy saját ütemű séta során is meg kell állnia légszomj miattVízszintesen haladva 100 m vagy néhány perc után meg kell állnia légszomj miattAz öltözködés nehézlégzést vált ki, vagy a lakását sem tudja elhagyni a légszomj miattORVOSTOVABBKÉPZŰ SZEMLE I 27SZIMPÓZIUMPEP/RMT maszk. A pozitív kilégzésvégi nyomás („positive endexpiratoryI A  pressure", PEP) a váladékmobilizálás (asztma, COPD, cisztás fibrózis) és azV I t ^  atelektázia megszüntetése (műtét utáni állapotok) eseteiben hatékony. ABRA A belégzési porton alkalmazott ellenállással (manométerrel vízcm-benis mérhető) a rekeszizom erősíthető („respiratory muscle trainer", RMT)Breathe): 10 fokozatú skálán változtatható belégzési ellenállást hozhatunk létre, mellyel a rekeszizom ereje fokozatosan növelhető. Az IMTJól kiegészíti a teljes test dinamikus tréning- programokat, és főleg azokban a COPD-s ese­tekben igazolták hatásosságát, amikor a beteg kifejezett belégzőizom-gyengeségben szenved (domináló emfizémás fenotípus).VÁZIZOM-DISZFUNKCIÓ ÉS JAVÍTÁSA TERHELÉSES TRÉNINGGELA terheléses tréning a PR fő eleme, kontroli- csoportos vizsgálatok alapján ennek hatásos­ságára van a legerősebb evidencia. Az effort diszpnoé a COPD leggyakoribb tünete, ezért a betegek kerülik a fizikai aktivitást. A beteg az ülőéletmódhozadaptálódik, idővel progresz- szív dekondicionáltság alakul ki: egyre kisebb terhelés vált ki fulladást, lényegében változat­lan légzésmechanika mellett is. A lefelé gyű­rűző spirál megfordítása a PR legfontosabb célja. Ez dinamikus kondicionáló tréninggel lehetséges, amely fiziológiai és pszicholó­giai változásokat idéz elő: a végtagizomzat oxidativ funkciója javul, és a kontrollált kör­nyezetben megkezdett tréning eredménye­ként a beteg deszenzibilizálódik a diszpnoé kellemetlen érzésével szemben.A terheléses tréningnek két formáját alkal­mazzák tüdőbetegségben: az állóképesség­fejlesztőt (endurance) és az erőfejlesztőt. Az előbbi során nagyobb izomcsoportok köze­pes intenzitású, hosszabb ideig tartó, míg az utóbbiban kisebb izomtömeg nagyon inten­zív, rövid ideig tartó edzését végzik. Mindkét forma javítja a terhelhetőséget, a tüneteket és az életminőséget. A program összeállításánál célszerű figyelembe venni, hogy a tréningha­tás izomcsoport-specifikus (pl. kocogás nem javítja a felső végtag funkcióját).ÁLLÓKÉPESSÉGITRÉNING Az alsó végtag terhelése. A helyváltoztatás képességének megőrzése és javítása elsődle­ges cél, ezért ez a leggyakrabban alkalmazotttréningforma. Szobakerékpáron, járószala­gon, folyosón, lépcsőn vagy szabad terepen végezhető. Fiziológiás tréninghatás többnyire csak laktátküszöb feletti intenzitás esetén vár­ható, ezért a maximális kapacitás 60-90%- ánál végzett edzéstől remélhetünkfiziológiás tréningeffektust. Az időtartam alkalmanként 30-45 perc, heti 3-5 ismétléssel. Célszerű induláskor az intenzitást a (legalább 20 má­sodpercig fenntartott) maximális teljesítmény 60%-ára beállítani, és azt a 8 hetes program során fokozatosan növelni, a 10 pontos Borg- skálán 4 és 6 közötti diszpnoénak megfelelő mértékig. Ez tartósan tolerálható. Mivel a ma­ximális kapacitás 70%-a feletti intenzitás fenn­tartása súlyos COPD-ben nehéz, ún. interval­lumtréning is alkalmazható: 1-2 perc intenzív mozgás (100-120%) és alacsonyabb intenzitás (0-40%) váltakozása. A javulás mértéke súlyos betegek esetében hasonló a standard, folya­matos intenzitású állóképességi tréningéhez. A súlyos légzésrokkantak intervallumtréning- jének egyik előnye azzal magyarázható, hogy COPD-ben a lassú ventilációs kinetika miatt egy adott intenzitáshoz tartozó légzésigény plató szakaszának kialakulása előtt kisebb intenzitásra vált a program, így nem lép fel légzési limitáció, kisebb a diszpnoé az edzés során. Azokban az esetekben is előnyösebbez a folyamatos intenzív tréninggel szemben, amikor nyugalomban vagy terhelésre jelen­tős pulmonális hipertónia alakul ki.Kerékpár-ergométeren, a maximális kapacitás 70%-án végzett tréning 6 -8  hét után jelentős javulást eredményezett: a ma­ximális teljesítmény kb. 30%-kal, a terhelés időtartama pedig kb. 70%-kal nőtt. Plasonló eredményt figyeltek meg futószőnyegen végzett sétaedzéssel vagy kombinált (ke­rékpár és futószőnyeg) programmal. A ke­rékpározás jobban erősíti a m. quadriceps femorist, és kisebb deszatu rációt okozhat, szemben a futószőnyeges terheléssel. Az utóbbi években eredményesen alkalmazzák a „nordic walking" edzést (pl. heti 3x1 óra séta a maximális pulzus 75%-án) középsúlyos-sú­lyos COPD-ben is.A felső végtag terhelése. COPD-s bete­gek napi aktivitása során számos nehézség adódik az öltözködés, mosakodás, bevásárlás, házi tevékenységek során, ami kapcsolatban van a felső végtagi izomzat gyenge funkciójá­val is. Ezért fontos ezeknek az izmoknak az ál­lóképességét (karergométer) és erejét (súlyzó, elasztikus szalag) javítani. Az ilyen gyakorlatok bizonyítottan fokozzák a kar erejét, de általá­nos életminőség-javulást egyértelműen nem sikerült igazolni.28 I ORVOSTOVÁBBKÉPZŐ SZEMLESZIMPÓZIUMI 03. >TÁBLÁZAT A pulmonológiai rehabilitáció hatékonyságának megítéléseVÁLTOZÓ MÓDSZER► Terheléses diszpnoé Borg-skála, Vizuális analóg skála► Diszpnoé a napi aktivitás során Módosított Medical Research Council (mMRG) kérdőív, BDI/TDI► Terhelhetőség► Életminőség► Tápláltság, testösszetétel► Szorongás, depresszió6 perces járástávolság, le-fel járási teszt, spiroergometria, kerékpár-járószalag konstans terhelési tesztCOPD-specifikus: CRQ, SGRQ, CAT Generikus: SF-36BMI, FFMI (bioelektromos impedancia, DEXA-scan)Kórházi szorongás és depresszió kérdőívBDI (baseline dyspnea index): kiindulási diszpnoé index; CAT (COPD assessment test): COPD- felmérő teszt; CRQ (chronic respiratory questionnaire): krónikus légzési kérdőív; DEXA (dual-energy X-ray absorptiometry): kettős energiájú röntgen-abszorpciometria; FFMI (fat free mass index): zsírmentes testtömeg index; SGRQ (St George's Respiratory Questionnaire): St. George légzési kérdőív; TDI (transitional dyspnea index): átmeneti diszpnoé indexERŐFEJLESZTŐ TRÉNINGAz ellenállással szemben végzett ún. rezisz­tenciatréning (pl. súlyzó, elasztikus szalag, guggolás-felállás) COPD-s betegek esetében is növeli az izomtömeget és az izomerőt, me­lyekre az állóképességi gyakorlatok kevésbé hatnak, időskorban is biztonságos, és javítja a fizikai teljesítőképességet. Tüdőbetegség­ben külön előnye, hogy a beteg számára ki­sebb légzési igénybevételt jelent, m inta na­gyobb oxigénigényű dinamikus tréning, ezért a diszpnoé kisebb. Akut exacerbáció során is kivitelezhető opció az ilyen tréning. COPD-s betegek által végzett súlyzós gyakorlatok után nemcsak az izomerő, az állóképesség és az életminőség, hanem a betegek csaknem 50%-át érintő oszteoporózis javulása is meg­figyelhető. A csökkent testtömegű (BMI <22) emfizémások mellett a csökkent izomtömegű (zsírmentes testtömegindex [FFMI] <18) COPD- sek számára javasolják az alkalmazásukat.LAZÍTÓ GYAKORLATOKA mellkasi mobilitás és a tartás javítása növel­heti a krónikus tüdőbetegek vitálkapacitását. Gyakori tartási rendellenesség figyelhetőmeg kifózis, felhúzott váll, emfizémás mellkas, görnyedéseseteiben. Ilyenkora légzési mun­ka is fokozott, hátfájás is gyakran kíséri, ami tovább rontja a légzésmechanikát. A külön­böző testrészek nyújtása, mozgatása hetente kétszer-háromszor ilyenkor előnyös.NEUROMUSZKULÁRIS ELEKTROMOS STIMULÁCIÓ (NMES)A vázizmok transzkután elektromos ingerlése alternatív technika izomcsoportok célzott ke­zelésére. Kis keringési megterhelést okoz, és megkerüli a kognitív, motivációs és pszichés gátakat, melyek a hatékony rehabilitációt gyak­ran hátráltatják. Akut exacerbáció miatt hospi- talizált, súlyos légzési elégteleségben szenve­dő betegek esetében különösen sikeres lehet. A tradicionális akupunktúrával szemben javítja a FEV,-et, a 6 perces járástávolságot és a St. George légzési kérdőív (SGRQ) pontszámát. Ágyhoz kötött, hiperkapniás légzési elégte­lenség miatt mechanikai légzéstámogatásban Részesített betégek kezelésekor additív értéke van azaktív végtag-mobilizáláshoz képest. In­tenzív osztályos kezelés alatt a neuromiopátia megelőzését is szolgálja. A lassú és gyorsizomrostokat eltérő frekvenciával lehet célba venni: 10 Hz alatt a fáradással szembeni ellen­állás, míg 30 Hz felett az izomerő növelhető. COPD-ben főleg 35-50 Hz intervallummal van­nak kedvező tapasztalatok, de a dózis-hatás összefüggésről, az alkalmazás időtartamáról még nincs evidencia.A HATÉKONYSÁG MEGÍTÉLÉSEA terápiás intervenciók hatékonyságának meg­ítélésében a beteg hétköznapi életét befolyá­soló változók értékelése széles körben elterjedt, integráns része a rehabilitációs programoknak, és négy fő területre terjed ki: tünetek, napi ak­tivitás, fizikai terhelhetőség és életminőség (3. táblázat). Néhány beavatkozásnál ismerjük a kli- nikailag jelentős javulás alsó határértékét is-p l. 6 perces járástávolság: 54 méter; St. George kér­dőív: 4 pont; COPD-felmérő teszt (CAT): 2 pont; átmeneti diszpnoé index (TDI): 1 pont.Levelezési cím:somfay.attila@med.u-szeged.huFelhasznált irodalom:1. Lengyel L, szerk. A légzésrehabilitáció elmélete és gyakorlata. Medicina, Bp., 20142. Somfay A. Pulmonológiai rehabilitáció (az MTT és az ORFMT közös szakmai ajánlása). Medicina Thoracalis 2002;55:1 -123. An official AmericanThoraccic Sodety/European Respiratory Society Statement. Key concepts and advances in Pulmonary Rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 2013;188:e13-e644 . American Thoracic Society/European Respiratory Society. Skeletal muscle dysfunction in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:S1 -S405. Donner CF, Ambrosino N, Goldstein RS, eds. Pulmonary re­habilitation. Hodder Arnold, London, 20056 . Hodgkin JE, Celli BR, Connors GL, eds. Pulmonary rehabilita­tion. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 20007. Somfay A, Porszasz J, et al. Dose-response effect of oxygen on hyperinflation and exercise endurance in non-hypoxemic COPD patients. Eur Respir J 2001;18:77-848 . Emtner M, Porszasz J, Burns M, Somfay A, Casaburi R. Benefits of supplemental oxygen in exercise training in nonhypoxemic chronic obstructive pulmonary disease patients. Am J Respir Critic Care Med 2003;168:1034-10429 . Somfay A. Pulmonológiai rehabilitáció. In Vekerdy-Nagy Zs, szerk. Rehabilitációs orvoslás. Medicina, Bp., 2010,628-63810. Varga J, Porszasz J, Boda K, Casaburi R, Somfay A. Supervised high intensity continuous and interval training vs. self-paced training in COPD. Respir Med 2007;101:2297-2304ORVOSTOVÁBBKÉPZÓ SZEMLE | 29

Rehabilitáció – habilitáció – mozgásprogramok COPD-ben

http://publicatio.bibl.u-szeged.hu/15292/11/Rehabilitacio-habilitacio-mozgasprogramokaCOPD-ben.pdf

Rehabilitáció – habilitáció – mozgásprogramok COPD-ben

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

SZTE Publicatio Repozitórium - SZTE - Repository of Publications