国枝 美代子

坂尾 雅子

龍口 さだ子

国枝, 美代子

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坂尾, 雅子

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龍口, さだ子

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Kanazawa University Repository for Academic Resources

第Ⅵ群２６席中心静脈カテーテル関連血流感染（CR-BSI）の実態調査一発生要因の分析と今後の課題一西病棟８階感染対策室○国技美代子坂尾雅子ICN龍ロさだ子Keyｗｏｒｄ：中心静脈カテーテル血流感染サーベイランスオーデット３.データ収集方法：11期間中の中心静脈ｶﾃｰﾃﾙ挿入件数とCR-BSI発生件数の集計。１ヶ月毎のCR-BSI発生率（以下感染率）＝CR-BSI発生件数/延べ中心静脈カテーテル使用日数×１０００の算出。１ヶ月毎の中心静脈カテーテル使用比＝延べ中心静脈カテーテル使用日数/延べ入院患者数の算出。CR-BSIの診断は、米国疫病管理予防センター(CentersforDiseaseControlandPreventioｎ以下CDC)の全米病院感染サーベイランスシステム(NationalNosocomiallnfectionSurveillance以下ＮNIS)の診断基準を使用。2）記録より､中心静脈カテーテル挿入者の年齢、’性別、疾患、治療方法（手術、化学療法、対症療法)、カテーテル挿入場所・部位・種類・挿入期間、点滴内容（高カロリー、血液･血液製剤､脂肪乳剤投与の有無)のデータ収集。４．データ分析方法：１）ＮNISシステムレポートⅢ）（表１）、全国国立大学病院消化器外科統一サーベイランスデータ，当院全科サーベイランスデータ(表２）との比較。２）記録より収集したデータは、単純感染率＝CR-BSI発生件数/中心静脈カテーテル挿入件数を算出し、ｘ②検定及びロジスティック回帰分析による多変量解析を施行。（統計ソフトＳPSSⅡを使用）５．倫理的配慮:データは研究目的以外に使用せず個人を特定できないように処理を行った。はじめに当病棟は､消化器疾患患者が多いことから中心静脈カテーテルを使用する頻度が高い。中心静脈カテーテル関連血流感染(catheter-relatedbloodstreaminfection以下CR-BSI）予防には、適切なカテーテルの挿入や管理が重要であり、その管理の多くは看護者が担っている。看護者は当院の感染予防対策オーデットを実施し、中心静脈カテーテルの管理を理解した上で日々の業務を行っている。しかし、平成１７年７月、CR-BSIを疑う発熱により、８名がカテーテルを抜去した。看護者は最近多いという認識はあっても、他との比較がないことから、危機感を感じるまでに至っていない。CR-BSIにより患者の予後が悪化する可能性も示唆されており、今後、さらに高度な感染管理能力が必要となる。Ｌ目的感染管理に対する看護者の意識向上を目指し、感染管理担当看護師(InfectionControlnurse以下ICN)の協力のもと、当病棟におけるCR-BSIの実態と発生要因の傾向を明らかにする。Ⅱ研究方法研究期間：平成１８年７月～平成１８年９月。研究対象:平成17年７月～平成１７年１２月、当病棟の中心静脈カテーテル挿入患者。●●「口００－（叩／蓼】表。感染率:中心静脈ｶﾃｰﾃﾙ関連血流感染率、Ｎｏｏｆｃｅｎｔｒａｌｕｎｌｔｓ｜inB-days１０９３２０９５６４３１９５５７８６７５２８８１４２９０５１２２３３６４６１４１８５６１１９５８３２５２９７１２８７８４８０７５．２２．３３．３４．８６．２８．２１８３１１１８８４５３８１．９３．２７４３６３１９８７４１．３３８６．４８．７１１．９１５５１１２８７５１５．２１．１２６４．９９．１NationalNosocomiallnfectionsSurveillance(IVNIS)SystemReport，infectio11ControL30(8),ｐ､459,2002．（－部改変）dataｓｕｍａｒｙｆｒｏｍＪａｎｕａｒｙｌ９９２ｔｏＪｕｎｅ２０02,issuedAugust2002,AmericanJournalof「感染管理に閲するガイドブック改訂版」日本署唆協会より抜粋ｈ↑↑p;//www・nurse・or､jp/senmon/konseILkdiﾅeipdf-101-Centralline‐associatedBS1rate Percentile（パーセンタイル）TｙｐｅｏｆｌＣＵNo.ｏｆｎｉｔｓcentralIine-dayspooledｍｅａｎ 50％(ＩＣＵの種類） (施設数）(延べ中心静脈．カテーテル使用曰）(感染率の平均） １０％ 25％(media､）(中央値） 75％ 90％Burn(熱傷） 1９ 67.622 8.8Coronary(循環器） 109 320,956 4.3 0 1.9 ４ 5.5 7.8Cardiothoracic(胸部外科） 6７ 528,814 2.9 0.5 1.2 2.3 3.6 4.6Medical(内科） 1４１ 856.119 5.8 ２ 3.2 5.2 ７ 9.7Mａ｣ｏｒ teaching(教育病院） 128 784ｊ807 5.2 2.3 3.3 4.8 682 8.2A11others(その他） 183 1．１１８，８４５ 3.8 0 1．９ 3.2 ５ ７Neurosurgical（脳神経外科） 5１ 159.413 4.7 0.1 2.4 ４ 7.2 9.4Pediatric(小児） 7４ 363.198 7.4 1.3 3.8 6.4 8.7 1１．９Surgical(外科） ・１５５ 1,128,751 5.2 1．１ 2.6 4.9 ７ 9.1Trauma(外傷） 2６ 156.286 7.9 1．１ 3.6 6.6 9.1 1１．８Respiratory(呼吸器） ８ 28.699 3.3名中３名(27%)､対症療法21名中５名(24%)。カテーテル挿入場所：手術室４５名中９名（20%)、放射線部５３名中１０名（19%)、処置室・病室10名中４名（40%)。挿入部位：鎖骨下102名中21名（21%)、鎖骨下以外６名中２名（33%)。カテーテルの種類：シングル４４名中１３名（30%)、ダブル２８名中５名（18%)、ポート埋め込み36名中５名（14%)。挿入期間：１～１５日２２名中６名（27%)、１６～３０日２６名中６名（23%)、３１日以上60名中１１名（18%)。高カロリー輸液の投与：なし２０名中２名（10％)、あり８８名中２１名（24%)。血液‘血液製剤の投与：なし５９名中１０名（17%)、あり４９名中１３名（27%)。脂肪乳剤の投与：なし９３名中１６名（17%)、あり１５名中７名（47%)。４．各項目別に行った単純感染率のＸ,検定では、脂肪乳剤の投与の有無においてｐ=0.025と有意差があった｡その他の項目は有意差がなかった｡（表４）５．ロジスティック回帰分析による多変量解析では、独立したリスク因子として脂肪乳剤の投与のみが選択された。（表５）Ⅲ、結果１．中心静脈カテーテル挿入件数108件､CR-BSI発生件数２３件。単純感染率21.3%・平均年齢62.9歳､CR-BSI発生の平均年齢64.9歳。2．感染率（図１）は７月１０．９，８月５．４，９月１０．２、１０月７．６，１１月６．４、１２月１１．３であった。感染率の月平均は８．６であり、ＮNISシステムレポート教育病院の結果と比較すると９０パーセントタイル値８．２より高値となった｡中心静脈カテーテル使用比（図２）は、７月０．５６，８月０．４０、９月０．３９，１０月０．４１，１１月．０．３７，１２月０．３５であり、使用比の月平均０．４１であった。１ヶ月毎の感染率・使用比、月平均ともに、全国国立大学病消化器外科統一サーベイランスデータ感染率３．２８．使用比024、当院全科サーベイランスデータ感染率4.19．使用比0.18より高値を示した。（表３）３．収集した項目別にみるCR-BSI発生の割合（単純感染率）（表４）性別：男`性６２名中１２名（19%)、女性46名中１２名（24%)。疾患：良`性疾患８名中１名（11%)、悪性疾患100名中２２名（22%)。治療方法：化学療法２１名中３名（14%)、手術５５名中１２名（22%)、手術十化学療法１１表２サーベイランスデータの活用倉I玉l圧’し刀「，００，ｇＥ ]0５②延べ中心静脈ｶﾃｰﾃﾙ使用曰数③CR-BSI発生件数発生率(③/②x1ooo〉19,48563３．２８3,817１６４．１９3,38961.77ｶﾃｰﾃﾙ使用比(②/①） ０．２４ 0.18 0.16表３西病棟8階サーベイランスデータ（2005年）7月 8月 ９月－１２６６10月 11月 12月①延べ入院患者数②延べ中心静脈ｶﾃｰﾃﾙ使用日数③CR-BSI発生件数発生率(③/②x1oo()）ｶﾃｰﾃﾙ使用比(②/①）1３００ 1３５５ 1２９４ 1２５４ 1２６０４４２５１１３７３４810.90.56別３４５５491５１０．２７６駆４孔468３６．４０．４１ ０３９ 0.41 0.37 0.35日加加加加０８６４２人1４００１３５０１３００１２５０１２００５０１１５０６４２●●●００００凰魎①延べ中心静脈ｶﾃｰﾃﾙ使用日数．-◆－発生率(③/②×1000）魍圏③延べ入院患者数-一ｶﾃｰﾃﾙ使用比（②/①）７月８月９月１０月11月12月図１CR-BSl発生率７月８月９月１０月１１月12月一図２中心静脈カテーテル使用比－１０２－一。．■一再一Ⅳ、考察平成１５年厚生労働省から「医療施設における院内感染の防止について」の報告書が提出された。報告書は、「従来からの院内感染対策には、科学的根拠のない方法の採用や､過去の習慣により行われてきたことも多い｡とらからの感染対策について、適切なエピデンスをもとに改めて考えてみる必要がある。Evidencebasedprecaution(EBP）とは、科学的な根拠に基づく予防策を指し、最も信頼できる根拠を把握したうえで､個々の状況を考慮した感染予防対策を行うための行動指針である｡」，）としている。当院においても平成１５年度から感染予防対策オーデットが毎年実施され、院内の遵守状況がリンクナースを通じて各病棟にフィードバックされている。平成１７年８月に実施されたオーデット集計結果では、中心静脈カテーテルの管理項目における遵守率は９８%であった。しかし、実際の現場ではCR-BSIを疑う中心静脈カテーテルの抜去が続き、医師から感染管理が徹底されていないのではないかと指摘をうけていた。今回のCR-BSI実態調査では、感染率、カテーテル使用比ともに、比較対象としたどのグループより高値を示す結果であった。つまり、当病棟看護者は､比較対象としたどのグループより中心静脈カテーテル管理に携わる時間を必要とし､感染管理の必要な患者を多数かかえていることがわかる。近年、医療現場では、高度な医療処置、侵襲的処置、手技の煩雑・複雑化した業務及び患者の高齢化に伴う様々な機能障害へのケアが増えている。看護者は感染管理のための正しい手順は理解しているものの、時間的・精神的ゆとりがないために対策が不＋分になっていたことが推測される。「院内感染サーベイランスは、院内感染の現状を把握し､効果的な対策を実施するために必須のプログラムである｡」３）と言われており、医療従事者がケアを提供・監視・評価し、根拠に基づいた知識と経験を高めることができるような系統的なプログラムが必要不可欠となる。知識２技術・医療の状況が変化すれば、感染を管理､予防するための対策にも変化が求められることになる。今回の実態調査は、看護者の感染管理能力は対象としていないが、ＩＣＮと相談し、感染の可能性が考えられる点滴ルート交換時間を０時（準夜勤の業務）から１２時（日勤の業務）に変更した。また、ルート交換時に根元の接続アダプターを一緒に交換すること、ガーゼ交換時に挿入部の観察を記録に残すことを取り決めた。発生要因の分析結果では､脂肪乳剤投与においてCR-BSIの感染率が有意に高かった。微生物の成長を促す薬剤である脂肪乳剤や血液製剤を投与する場合は､投与後のルート内生食フラッシュ及び投与後のルート取り外しを実施している。病原体は脂肪乳剤を含まない輸液では増殖し}こぐい3）と述べられていることからも、CR-BSIの発生要因として抽出された脂肪乳剤の投与後は､今まで以上に意識し;接続部に液溜りができないようにルートフラッシュを実施すること及び不要なルートは速やかに除去する必要がある。また、活栓は微生物の血管内カテーテルや輸液製剤への侵入ロとなりえ、活栓の汚染率は高く、４５～50％発生している4）と言われている。接続アダプター部の汚染は､活栓の汚染と同様であると考えることができる。汚染がＣＲ〒BSIの事実上の侵入ロであると立証することは困難であるが、カテーテル内の汚染により菌の定着が起こる可能性がある。接続アダプター部などルートの脂肪乳剤による汚染はCR-BSIの発生を高めることが示唆された。また、手術室に比べ、空調管理や高度無菌バリアプレコーションが徹底されにくい環境下である処置室･病室でのカテーテル挿入おいて感染率が高くなっていた｡このことは「中心静脈カテーテル挿入にあたり遵守すべき高度無菌バリアプレコーションの徹底をはかること」いに矛盾しない結果である。、ＣＤＣの過去２０年間の報告では、衛生的なケアが標準化されることによって感染のリスクが低下すること、経験不足の医療従事者が血管内カテーテルの挿入と維持管理を行った場合は、カテーテルでの菌の定着ならびにCR-BSIが増加する可能性があること４)が明らかになっている。当病棟の中心静脈カテーテルの感染管理における医療の質を高めるには、医師、看護師が協力しそれぞれが行うべき感染予防対策を行いうことが重要であり、そのことが感染率の低下につながると考える。看護者は、当院の感染予防対策オーデジトの根拠を十分理解したうえで、中心静脈カテーテル管理項目を確実に実践し､感染率の低下を目指す必要がある。また、手順や技術のみならず、刺入部の観察「瘻痛・圧痛・発赤・腫脹‘熱感・硬結など」から感染の危険を予知することも重要になる。そのため、当院では、ＩＣＮの働きかけにより、観察項目が看護支援システム（電子カルテ）に取り入れられ､継続した観察状況を記録に残すことが可能となった。今後、感染予防対策オーデット及びサーベイランスによる評価を継続し､現在行っている感染予防対策の効果を感染率の低下としてフィードバックすることができれば､教育効果にも繋がると考える。Ｖ・結論１．当病棟の感染率及び中心静脈カテーテル使用比は、全国国立大学病消化器外科統一サーベイランスデータ・当院全科サーベイランスデータとの比較において高値を示した。２．CR-BSIと脂肪乳剤との関連性が示唆された。-103-3．処置室･病室での中心静脈カテーテル挿入において､CR-BSIの単純感染率は40%と高値であり、空調を含めた高度無菌バリアプレコーションの遵守が重要であることが示唆された。Ⅵ、研究の限界CR-BSI発生件数のデータ収集は、診療記録から過去に感染がおこったかどうかを明らかにする後ろ向き方法であり、診療記録の不備などにより精度が悪くなる可能性が大きい。また、血液培養の実施率が低くCR-BSI判定はCSEP(臨床的敗血症)にて判定している。以上から、今回の研究結果は､サーベイランスデータと比較できる参考値として考える。引用文献１）日本看護協会：「感染管理に関するガイド､ブック改訂版｣，２００４２）厚生労働科学研究費補助金（厚生労働科学特Blj研究事業）：分担研究報告書，平成１５年度３）CDC、GuidelinesforthePreventionoflntravascularCatheter-Relatedlnfections．http;//www､cdc．● gov/mmwr//POF/rr/rr5110． dｆ４）CDC：ＮｅwTrendsinSafetylnfectionContro1,1,2003.参考文献1）メディカ出版：消化器外科ナースが必ず知っておきたい感染対策Ｑ＆Ａ，消化器外科NURSING，８巻(2)，2003.2）満田年広:ナースのための院内感染対策ＣＤＣガイドラインを中心に考える基本と実践(第１版)，５１－７３，照林社，2003…単純・染率％Ｔ 項区，ＢｇｌｎｑｎＵ、元ｕＪ１目女性 1１３５４６２４0.5672 疾患治療方法挿入増所挿入部位カテーテルの種類挿入期間高カロリー輸液投与血液､血液製剤の投皇2.5441.4071.6921.1450.7790.4982.4261.9290.244～26.5700.635～3.1160.602～4.7560.449～2.9150.391～1.5500.233～26.5700.428～13.7480.641～5.807５０８７６５７２佃扣引力幻網引四●●●●●●●●００００００００悪性以外 １７８１３Ｈｎ４１手術化学療法十手徹咽３網８ 5５１１2２２７ｕＦ放射線部１０４３５３１９ 指肪乳剤の投与7.1721.557～33.0260011＊4〔］ *:ｐ＜００５ｌＴＬｕ」ﾀﾞﾌﾞﾙﾎﾞｰﾄ埋め込み５５ 2３３１2８３６８４１１0.3410入期間 １～１５日１６～30日31日以上６１６２２２７６２０２６２３１１４９６０１８ 0.8425高カロリー輸液の投与なし面葡、耐i砺豊２１８２０１０２１，６７８８２４0.23311０４９５９１７１３３６４９２７0.2259あり脂肪乳剤の投与なしあり'６７７９３１７７８１５４７0.0247＊＊:ｐ＜００５－１０４－

中心静脈カテーテル関連血流感染（CR-BSI)の実態調査:発生要因の分析と今後の課題

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