八田 理恵

山元 由美子

浅下 英里

浦嶋 和美

羽場 庸子

Kanazawa University Repository for Academic Resources

第Ｉ群２席．下痢をしない経腸栄養投与方法の検討～絶食期間と食物繊維の使用方法に焦点をあてて～東病棟９階○八田理恵西病棟２階、浦嶋和美山元由美子浅下英里羽場庸子Keyword：下痢経腸栄養絶食期間食物繊維はじめに脳神経外科疾患患者は意識障害、嚥下障害のために経口摂取が困難となり、経腸栄養へと移行することが余儀なくされている。それに加え、経腸栄養を受ける患者は、疾患治療のため、経腸栄養開始まで絶食していることが多い｡先行研究で､亀井'）は｢経腸栄養で下痢をさせないためには、絶食期間を少なくし､腸管粘膜萎縮を防止すること」と述べており、三浦ら2)は「下痢は適切な栄養摂取の妨げや患者の体力低下を引き起こし、これらは患者の回復を遅延させる要因となる」と述べている。そこで、脳神経外科病棟でも経腸栄養の合併症である下痢の予防として､開始時の投与速度は５０ｍl/ｈ程度で投与することなど統一を図って下痢対策を心掛けている。また腸管粘膜萎縮の防止に対して矢野3)は「GFOは絶食中の腸管機能維持に有効である」と述べており、排便コントロールに対して、丸山4）は「下痢や便秘の便通異常があるときには、食物繊維の添加、もしくは食物繊維を含んだ経腸栄養剤に変更することが勧められる」と述べている。しかし､これらの使用方法の明らかな判断基準は見出されていない。脳神経外科病棟でも近年、食物繊維付加などを考慮することにより、下痢の発生頻度が減ってきているように感じるが、食物繊維使用の有無に関しては、看護師の判断に委ねられているのが現状である。そこで今回、絶食期間と食物繊維の使用方法に焦点を絞り、今までの経腸栄養と下痢との関係を調査し、下痢をしない投与方法の統一を図るための指標となるものを明らかにするために後ろ向き調査にて検討した。１．目的絶食期間と食物繊維の使用方法、下痢の関係を調査し、下痢をしない投与方法の統一を図るための指標となるものを明らかにすることを目的とする。Ⅱ用語の定義絶食期間：疾患により経口摂取ができなくなった日から食物繊維含有のＧＦＯや栄養剤投与の開始前日まで下痢：電子カルテの記録上に、水様、泥状、未消化、便汁と記載のあるものすべて、研究方法１．研究デザイン：後ろ向き調査、実態調査２．対象：2007年４月１日から2008年３月３１日の期間に、脳神経外科病棟に入院した患者のうち経腸栄養を受けた患者３１名３．調査期間：２００８年７月１４日～７月３１日４．場所：脳神経外科病棟５．データの収集方法：下痢の有無及び、下痢に関連すると考えられる要因（栄養剤の種類・絶食期間・食物繊維使用の有無・ＧＦＯ使用の有無）を電子カルテより抽出。６．データの分析方法：調査結果は記述統計した７．倫理的配慮：データ収集は個人が特定されないように連結不可能匿名化し収集する。また研究をすすめるにあたっては個人情報の保護を厳守し、データを取り扱うこととした。Ⅳ、結果対象者は３１名で男性１４名（34～８７歳)、女性１７名（34～９１歳）であった。疾患は脳出血、脳虚血、脳腫瘍であり、既往に腸疾患はなかった。使用されていた栄養剤の種類は、ラコール、エンシュア、テルミールミニ、ライフロン、インスロー、ファイブレン、リーナレンであり、そのうちラコール、エンシュア、テルミールミニには食物繊維が含まれていなかった。対象者３１名中１６名（51.6％）に下痢を認めた。下痢を認めた対象者１６名の絶食期間は２日１名、３日１名、４日１名、５日１名、６日４名、８日１名、９日２名、１０日１名、１２日１名、１３日１名、１４日１名、１８日１名であった。下痢を認めなかった対象者１５名の絶食期間は２日３名､３日１名､４日１名、５日３名、７日１名、８日１名、９日２名、１０日１名、１１日１名、１４日１名であった。（図１）ＧＦＯの使用方法は白湯投与の時期に白湯と混和して投与しており、栄養剤開始後は使用していなかった｡ＧＦＯを使用していた対象者は３１名中１６名であり､そのうちＧＦＯ投与中に下痢を認めたのは７名で、下痢を認めなかったのは９名であった。下痢を認めた７名のうち２名は栄養剤投与後には下痢を認めておらず､５名は栄養剤投与後にも下痢を認めた。残りの１名はＧＦＯ投与後に栄養剤投与はしていなかった。（図２）ＧＦＯを使用していない１５名において食物繊維が含まれていない栄養剤使用者は３名で、２名に下痢を認め、絶食期間は１週間以上であった。下痢を認－５－めなかった１名の絶食期間は２日であった。食物繊維が含まれている栄養剤使用者は１２名で、５名に下痢を認め、そのうち４名の絶食期間は１週間以内であり、１名が１７日であった。下痢を認めなかった７名の絶食期間は１週間以内が６名、１１日が１名であった。この１名には栄養剤とともにアヅプルファイバーが投与されていた。対象者３１名中、アップルファイバーの使用者は１５名であり、すべて栄養剤開始後に投与していた。うち２名は、下痢予防のために栄養剤投与とともに開始し、あとの１３名は下痢を認めた後に投与していた。Ｖ,.考察丸山ら5)は｢経腸栄養は生理的栄養投与法であり、静脈栄養より栄養学的にも生理学的にも優れた栄養管理法である。しかし、あくまでも人工的な栄養投与のため、自然の経口摂取とは違い、種々の合併症が起こる可能性がある。とりわけ直接の投与経路である消化管合併症は最も起こりやすく、重要な問題である」と述べている。つまり、経腸栄養は生理的に優れている栄養管理方法であるが、実施にあたり消化管合併症を起こさないように注意する必要性があるといえる。一般的に、消化管合併症としては、下痢や便秘、胃食道逆流、腸閉塞などがいわれており、なかでも下痢が最も起こりやすいといわれている。脳神経外科病棟で経腸栄養を実施するにあたり、栄養剤の開始時は５０ml/ｈ程度で投与すること､栄養剤を人肌程度に温めてから投与すること、経腸栄養ボトルを洗浄し乾燥してから使用することを実施している。丸山ら5)が下痢対策としては「栄養剤の投与速度を下げる、栄養剤の温度を常温～体温に近くする、衛生的な管理を徹底する、食物繊維を含む栄養剤に変更する」と述べていることより、脳神経外科病棟で行っている経腸栄養実施方法は下痢対策を踏まえているといえる。しかし、今回の研究の結果で、３１名中１６名と約半数に下痢を認めていることより、経腸栄養の投与速度や温度以外の下痢防止につながる投与方法を検討する必要性が見出せた。経腸栄養の下痢防止に対して亀井'）は「経腸栄養で下痢させないためには、絶食期間を少なくし、腸管粘膜萎縮を防止すること」と述べている。また丸山4）は「下痢や便秘の便通異常があるときには、食物繊維の添加、もしくは食物繊維を含んだ経腸栄養剤に変更することが勧められる」と述べている｡このことにより治療上絶食期間および、経腸栄養投与を必要とされる脳神経外科疾患患者に対する絶食期間に応じた対応および食物繊維投与の手がかりを見出すことが、今後の経腸栄養投与に伴う下痢対策につながると考えた｡緯食期間と下痢の発生頻度については、絶食期間が１２日を境にして、１１日以内では２６名中１２名（46％)、１２日以上では５名中４名（80％）と下痢の発生頻度に違いがみられた。井上ら8)が「食事が与えられない、または摂れない状態を続けることは、消化管がもつ消化・吸収・運動・消化管ホルモン分泌などの機能を低下させ、腸の粘膜を萎縮させてしまう」と述べている。本研究の対象者の絶食期間に偏りがあること、ＧＦＯが腸へ及ぼす影響の可能性があることより、明らかではないが１２日以上の絶食期間が下痢を起こしやすくなる時期の可能性があるのではないかと推測された。下痢を認めた１６名中７名がＧＦＯ入りの白湯の投与で下痢を認めている。ＧＦＯと下痢の関係については稲積ら6)がＧＦＯ療法導入後の排便状況について「過去には頻回な排便で皮膚トラブルを起こし、ＧＦＯ投与を中止した症例もあったが、排便調整としての指標はなくその方法は定かでない」と述べており､下痢に対してのＧＦＯ投与量や方法に関しては明らかになっていない｡本研究で下痢を認めた１６名中栄養剤投与前に下痢を認めた７名全員にＧＦＯ入り白湯を投与していたことより投与方法や投与量によっては腸管萎縮への効能以上の影響を与える可能性があるのではないかと考えられた。ＧＦＯによる腸管への影響を受けていない１５名の食物繊維の有無と下痢の関係について、食物繊維が含まれている栄養剤の投与と食物繊維が含まれていない栄養剤の投与とで下痢の発生頻度を比較すると、食物繊維が含まれている栄養剤では１２名中５名（41,4％)、食物繊維が含まれていない栄養剤では３名中２名（66.7％）に下痢を認めた。亀井'）は「食物繊維が含まれていないと腸管内での水分保持が低下するため、水分量が多くなり、下痢を起こしやすくなる」と述べている.食物繊維が含まれていない栄養剤を使用し、下痢を認めた２名に関しては、経腸栄養剤は約８０％が水分であるため、食物繊維不足による腸管内での水分保持機能の低下によることが一因ではないかと考えた。また、食物繊維を含んだ栄養剤を使用した５名に下痢を認めることは、岩川ら9)が「栄養剤の組成の問題として、乳糖由来の下痢や食物繊維不足などが考えられる」と述べていることより、栄養剤に含まれる乳糖による下痢である可能性も推測される.絶食の弊害について丸山4)が「絶食で静脈栄養時には、腸管を使用しないため、腸管粘膜に一種の廃用萎縮が起こる」と述べている。しかし、腸管粘膜の萎縮が起こるまでの期間を明らかにした先行研究はなかった。腸管萎縮までの期間ではないが、竹宋’0)は「腸管上皮細胞が絨毛上皮先端で剥落するまでの期間は、マウスでは１～２日、ヒトでは６～７日とされている」と述べている。このことより、腸管上皮細胞の剥落が腸管へなんらかの影響を及ぼして－６－いる可能性があるのではないかと推測し、絶食期間を１週間で区切り比較検討した。絶食期間が１週間以内の患者は１１名で、７名に下痢を認めていない。また、絶食期間が１週間を超える患者４名中３名が下痢をしている。絶食期間が１週間以内であるが、下痢を認めている患者が４名いることより、言い切ることはできないが、絶食期間が１週間を超えることは腸への何らかの影響を及ぼしているのではないかと推測された。また、絶食期間が１週間を超えているが下痢を認めなかった１名の患者は、経腸栄養開始と同時にアップルファイバーが投与されていた。アップルファイバーの添付文章には「食物繊維の内訳は不溶性食物繊維85.5％、水溶性食物繊維14.5％である。保健用途として整腸作用（便性・便秘の改善)」と記載されている。一般的に、不溶性食物繊維は糞便量:の増加を促し、糞便中の水分の適正化に働くといわれており、水溶性食物繊維は腸管細菌叢を改善し、菌により代謝された短鎖脂肪酸は大腸粘膜のエネルギーとなり、大腸粘膜を健全に保つといわれている。アップルファイバーには両方の食物繊維が含まれており、これらの効能が働き、結果として下痢をしないことにつながったのではないかと考えられる。よって絶食期間中にＧＦＯなどを使用していない１週間以上経過してからの栄養剤投与の場合はアップルファイバーなどの食物繊維投与が有効である可能性が見出されたｄ今回の研究を開始時には、下痢の発生頻度が近年減ってきているように感じていたが、研究結果としては下痢の発生頻度は少ないとは言いがたいものであった。今回の研究は下痢の有無について調査したが、下痢の回数については調査していない。研究開始時に感じていたことは、下痢が認められたときに行う陰部洗浄やオムツ交換の回数によるものが感覚として感じていたのではないかと考えられた。下痢の回数が増えることに伴う患者の苦痛を考えると今後は下痢の回数や下痢の持続日数に焦点をあてて検討していきたい。また、アップルファイバーの使用に関しては、今回１５名の対象者が使用していたが、１３名は下痢を認めた後の使用でその後の便性状の追跡調査を行っていないことよりアップルファイパーの効果や使用方法の統一を図ることはできなかった。今後はアツプルファイバー使用後の便性状の追跡調査を行い、適切なアップルファイバー使用方法の統一を図れるように研究を継続していきたい。Ⅳ、結論１．経腸栄養を受けた患者３１名中１６名に下痢を認めた。２．ＧFＯ入り白湯を投与した期間に７名の下痢を認めた。３.栄養剤投与前にＧＦＯを投与しない患者で１週間以上の絶食期間があるときに栄養剤と同時にアップルファイバーを使用することは、下痢に対して有効である可能性が見出された。引用文献１）亀井有子：“下痢”を知って対処する：ExpertNurseVbL23No.１５，ｐ６２－６８，December２００７２）三浦篤史他：食物繊維含有の経腸栄養剤による下痢抑制効果の検討：信州医誌VbL54No54，ｐ350,2006３）矢野将司他：ＧＦＯ投与の有効性の検討：静脈経腸栄養Ｖb1.22増刊号，ｐ１６６，２００７４）丸山道生：ExpertNurseVbL23No､15,p51-6LDecember2007'５）丸山道生編：経腸栄養バイブル：ｐ171,2007６）稲積裕子他ＣＦＯ療法導入後の排便状況と皮膚トラブル発生との関連性の検討：日本集中治療医学会雑誌１１巻，ｐ282,2004.1７）才藤栄一・向井美恵監修：摂食・嚥下リハビリテーション第２版：ｐ238,2007８）井上善文・足立香代子編集：経腸栄養剤の種類と選択，ｐ106,2005９）岩川裕美他：下痢への対応：静脈経腸栄養VbL23増刊号）ｐ132,2008１０）竹末芳生：完全絶食下のヒトでbacterialtranslocationの起こっているエピデンスはあるか：医学のあゆみＶb1.209Ｎ０．５ｐ279-282,2004.5’ 団固_￣図１経腸栄養を受ける患者の絶食期間と下痢の有無－７－絶食GFO入り白湯投与１６名 白湯投与１５名GFOのみ１名下痢あり７名 GFOのみ１名 下痢なし９名 下痢あり０名 下痢なし１５名栄養剤開始 栄養剤開始 栄養剤開始食物繊維あり 食物繊維あり 食物繊維ありOＣ下痢あり２名 下痢なし２名 下痢あり１名 下痢なし２名 下痢あり５名 下痢なし７名食物繊維なし食物繊維なし 食物繊維なし下痢あり２名 下痢なし１名下痢あり２名 下痢なし0名 下痢あり１名 下痢なし４名図２ＣＦＯと栄養剤投与における下痢の有無

下痢をしない経腸栄養投入方法の検討 : 絶食期間と食物繊維の使用方法に焦点をあてて

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