下司 徹

中野 顕

佐藤 岳彦

多田 美紀

天谷 直貴

宇隨 弘泰

岡沢 秀彦

嵯峨 亮

李 鍾大

村上 究

森下 哲司

森川 玄洋

汐見 雄一郎

池田 裕之

眞鍋 奈緒美

石田 健太郎

福岡 良友

荒川 健一郎

荒川 裕香

藤井 亜湖

見附 保彦

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急性⼼筋梗塞症例における冠微⼩循環障害及び左室リモデリングに対するスタチン療法の臨床効果～ATP負荷心筋アンモニアPETを用いた検討～福井⼤学医学部附属病院 循環器内科⽯⽥ 健太郎、下司 徹中野 顕、宇隨 弘泰、⾒附 保彦、荒川 健⼀郎森川 ⽞洋、天⾕ 直貴、嵯峨 亮、佐藤 岳彦、福岡 良友森下 哲司、池⽥ 裕之、村上 究、荒川 裕⾹、汐⾒ 雄⼀郎多⽥ 美紀、藤井 亜湖、眞鍋 奈緒美李 鍾⼤福井⼤学医学部 ⾼エネルギー医学研究センター岡沢 秀彦背 景 (1) 急性心筋梗塞(AMI)症例における冠微小循環障害の程度は、左室リモデリングや合併症及び予後と密接に関連する事が報告されている1)2)。 HMG還元酵素阻害薬 (スタチン)は、抗炎症効果3)、抗血栓効果4) 、血管内皮機能改善効果5)など、本来の脂質低下作用とは独立した多面的作用を有する事が明らかになっている。 スタチンは、虚血性心疾患症例における冠微小循環障害を改善するとの報告があるが6)、AMI発症後早期の冠微小循環障害に対する影響や梗塞後左室機能との関連及びその機序については十分に検討されていない。1) Yamamuro A, et al. Circulation 20022) Mengozzi G, et al. Am J Cardiol 20026) Guethlin M, et al. Circulation 19993) Rezaie‐Majd A, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 20024) Undas A, et al. Circulation 20015) Fujimoto K, et al. Am J Cardiol 2004背 景 (2) 血管内皮における一酸化窒素 (NO)産生を介した冠血管内皮機能は冠微小循環を制御する主要な因子である。 内因性の内皮型NO合成酵素 (eNOS)阻害物質である , asymmetricdimethylarginine (ADMA) は血管内皮障害の指標とされ7)、心筋血流予備能 (myocardial flow reserve; MFR)との相関が報告されている8)。7) Miyazaki  H, et al. Circulation 19998) Paiva H, et al. J Am Coll Cardiol2002目 的スタチン療法がAMI発症早期の冠微小循環障害や慢性期左室リモデリングに与える影響とその機序について検討する。AMI （35症例）・初回発症・発症12時間以内に再灌流に成功・PCIによりTIMI 3の再灌流を獲得スタチン非投与群Group NS (n = 19)スタチン投与群Group S (n = 16)LDL‐chol≧100mg/dl 動脈硬化性疾患予防ガイドライン2007YESNO・Pravastatin 10mg/day (n = 7)・Atorvastatin 10mg/day (n = 5)・Pitavastatin 2mg/day (n = 4) 対象群 6例 (男性 4例,平均 62.3歳:冠動脈狭窄のない胸痛症候群患者)対 象12時間以内 冠動脈造影経⽪的冠動脈形成術6ヵ⽉後 冠動脈造影、左室造影平均15.8⽇後 ATP負荷⼼筋13N‐ammonia PET99mTc‐tetrofosmin SPECT (TF)Statin96時間以内onset1ヵ⽉後 ⾎清ADMA測定（ELISA法）研究プロトコール⾎清ADMA測定（ELISA法）13N‐ammonia PET protocol10′ 5′TransmissionscanDynamicimage> 50′13N‐ammonia740 MBqinjection13N‐ammonia740 MBqinjectionAdenosine0.16mg/kg/min3′5′Dynamicimage心筋血流量 (Myocardial blood flow; MBF)は、dynamic dataから得られた左房入力関数を元にPatlak plot法を用いて定量し、作成したpolar mapをTFにおける20 segment modelと対応させて20分割し、各segmentのMBFを計測した。⼼筋⾎流予備能Myocardial flow reserve(MFR)AnteriorSeptal LateralInferior192012345678910111213141516171813N‐ammonia PET Hyperemic MBFBaseline MBFIshida K, et al Int J Cardiol in pressSummed extent score (SES) = Extent of infarctionSummed defect score (SDS) = Severity of infarction0: No defect  1: Mildly reduced  2: Moderately reduced  3: Severely reduced 4: DefectApical Mid BasalSHORT AXIS VERTICAL LONG AXIS192017181615141310111298765432199mTc‐tetrofosmin SPECT（TF）梗塞領域 (Infarct area)TFにおける拡張末期の%uptake <70%を示すsegment Sand NP, et al J Nucl Cardiol 1998Ishida K, et al Int J Cardiol in pressGroup NS (n=19) Group S (n=16) p valueAge (yrs) 66.9 ± 10.4 65.3 ± 10.9 0.66Male (%) 15 (78.9) 10 (62.5) 0.28Risk factors (%)Hypertension 9 (47.4) 9 (56.3) 0.60Diabetes mellitus 8 (42.1) 9 (56.3) 0.40Smoking 12 (63.2) 10 (62.5) 0.97Medication (%)β‐blocker  1 (5.2) 3 (18.8) 0.31Nicorandil 19 (100) 16 (100) 1.00ACE‐I or ARB 18 (94.7) 15 (93.8) 1.00Culprit lesions (%)Left anterior descending 11 (57.9) 9 (56.3) 1.00Left circumflex 3 (15.8) 2 (12.5) 1.00Right coronary artery 5 (26.3) 5 (31.2) 1.00Elapsed time (min) 289 ± 84 265 ± 146 0.55Peak creatinine kinase (IU/L) 3089± 2087 2627 ± 1542 0.47Summed extent score 9.5 ± 4.5 9.3 ± 3.8 0.91Summed defect score 21.7 ± 13.9 19.8 ± 12.2 0.67ACE‐I, angiotensin converting enzyme inhibitor; ARB, angiotensin II receptor blocker患者背景050100150200250(mg/dl)= Group NS= Group S  LDL ‐ C HDL ‐ C TGOn admissionLDL ‐ C HDL ‐ C TGAfter 6 monthsp < 0.0001 p = 0.7610脂質データの推移00.51.01.52.02.5MBF (ml/min/g)Group NS Group SBaselineGroup NS Group SHyperemicp = 0.03560.57 ± 0.16 0.59 ± 0.221.07 ± 0.38 1.40 ± 0.51AMI発症2週間後における梗塞領域のMBF00.51.01.52.02.53.03.54.04.5MFRGroup NS Group S Controlp = 0.0214 p = 0.0048p < 0.0001Infarct area1.91 ± 0.43 2.34 ± 0.63 3.36 ± 0.78AMI発症2週間後における梗塞領域のMFRLVEDVIGroup NS Group SLVEFGroup NS Group S020406080100120140(mL/m2)p = 0.0328020406080100(%)p = 0.039488.5 ± 32.5 69.4 ± 11.7 67.7 ± 9.259.2 ± 13.3慢性期におけるLVEDVI･LVEF204060801001201401601801.0 1.5 2.0 2.5 3.0LVEDVI at 6 months ( ml/m2)MFR (Infarct area)n = 35r = - 0.404p = 0.0161Group NSGroup S20304050607080901.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5LVEF at 6 months ( %)Y = 45.373 + 8.425X ; R2  =  0.155MFR (Infarct area)n = 35r = 0.393p = 0.0195Y = 119.449 ‐ 18.909X ; R2  =  0.1633.5梗塞領域の亜急性期MFRとLVEDVI ・ LVEFとの相関Serum ADMA (μmol/L)Group NSBaseline 1 month0.80.91.00.60.70.40.50.20.300.1p = 0.01860.80.91.00.60.70.40.50.20.300.1Group SBaseline 1 month両群における血清ADMA濃度の推移Serum ADMA (μmol/L)両群間で背景因子・梗塞重症度・慢性期の脂質データに差を認めなかったが、スタチン療法は梗塞領域の心筋微小循環障害を早期に改善し、6ヵ月後の左室リモデリングを抑制した。梗塞領域における亜急性期の心筋微小循環障害の程度は、6ヵ月後の左室リモデリングと関連していた。まとめスタチン投与群では、入院時から1ヵ月後にかけての血清ADMA濃度の上昇が抑制されていた。L‐ArginineADMA冠血管内皮機能改善StatineNOSNOADMA上昇抑制S心筋微小循環障害改善左室リモデリング抑制AMI症例に対するスタチン療法は、梗塞領域の冠微小循環障害を早期に改善し、慢性期の左室リモデリングを抑制した。内因性NOを介した冠血管内皮機能の保持効果がその機序の一つと考えられた。結 語

急性心筋梗塞症例における冠微小循環障害及び左室リモデリングに対するスタチン療法の臨床効果: ATP負荷心筋アンモニアPET を用いた検討

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急性心筋梗塞症例における冠微小循環障害及び左室リモデリングに対するスタチン療法の臨床効果: ATP負荷心筋アンモニアPET を用いた検討

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