Aburano Tamio

Bunko Hisashi

Hisada Kinichi

Koizumi Kiyoshi

Seki Hiroyasu

Seto Mikito

Tada Akira

Takayama Teruhiko

Tonami Norihisa

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腎シンチグラフィ斜位像の有効性に関する検討-特に限局性病巣検出能に関して-著者 Takayama Teruhiko, Koizumi Kiyoshi, AburanoTamio, Tada Akira, Seto Mikito, Seki Hiroyasu,Bunko Hisashi, Tonami Norihisa, Hisada Kinichi雑誌名 核医学巻 21号 11ページ 1495-1501発行年 1984-11-01URL http://hdl.handle.net/2297/3335i495  《ノート》  腎シンチグラフィ斜位像の有効性に関する検討  一特に限局性病巣検出能に関して－  NecessityofObliqueViewsinDetectlngSpaceOccupylng  LesionsinKidneyScintlgraPhy  ?????????????????????????????? ??TeruhikoTAKAYAMA，KiyoshiKoIZUMI，TamioABURANO，  AkiraTADA，MikitoSETO，HiroyasuSEKI，HisashiBuNKO，  NorihisaToNAMIandKinichiHISADA  ∂甲α〃椚ビアけqr凡才ぐた〝J■〟e㌦ぐ如∫r巌）0／げ〟edぐ加，励／J〟ご〟ll・α∽ブル椚恒′  でも依然として施行されているのが実状である．   腎シンチグラフィによる腎SOLの検出に際し  ては，SOLの大きさばかりでなく存在部位の違  いにより検出能に差が生ずることが考えられる．  そのため，後面像のはかに斜位像を追加すること  が試みられている．斜位像の臨床的意義について  の報告はみられるが1），SOLの存在部位と斜位像  の有効性の関係について詳細な検討成績に関する  報告は，きわめて少ない．腎シンチグラフィに際  し，後面像に左右の後斜位45度像を加えた三方向  像を撮像することにより，SOL検出能に関する  斜位像の有効性について検討を加えたので報告す  る．  Ⅱ．対象と方法   1981年4月より1984年3月までの間に，上腹部  のCTと腎シンチグラフィの両方を2週間以内に  施行した25症例（男13名，女12名）を対象とした。   上腹部のCTは，腎以外の臓器の検索を主目的  1  t  」．＿▲．一＿←ノ仁一 「 ．1  †  ＿h J  」ユ▲  ＿ナ     ′1＿■lト人、ヽ     へ′ヽ 旺一 ヽ   二ゝ rヽ一ヽ こ ししカ也1丁し／こも｝ノ ぐ戊）匂．ユ干師ほ，J∠威かり⊃OJ   Ⅰ．はじめに  超音波断層（以下「US」）およびⅩ線CTの進  歩普及に伴い，腎シンチグラフィは，腎内限局性  病巣（以下「SOL」）の検出能，質的診断，費用な  どいずれの点においても前二者に劣るようになり，  その臨床的有用性は低下しつつある．しかし，腎  シンチグラフィは，USにくらべて検者の技能・  主観的態度に依存することがなく，また腸管のガ  スに障害されることがないなどの利点を有してい  る．またCTにくらべてヨード過敏症に留意する  必要がないなどの利点を有しており，施設によっ  てはⅩ線CTをもたず，核医学的イメージンブ  のみに頼らざるを得ない施設もある．さらに核医  学的特徴として腎の局所的，機能的様相が形態的  情報とともに得られる利点を有するため，腎シン  チグラフィはUS，CTを補足するものとして現在  ＊金沢大学医学部核医学教室  受付：59年4月24日  最終碍支1寸：⊃ソ午／月1j日  別刷請求先：金沢市宝町13－1（愚920）  金沢大学医学部核医学教室  高 山 輝 彦  Keywords：Kidney scintlgraphy，Oblique views，  Spaceoccupylnglesions，   1496  核医学  三1巻11号（1984）  のみからSOLの有無を判定し，さらに，SOL  「有」と判定した場合には，それが単発か多発か  を判定した．ついで，左右の後斜位像を追加して  同様の判定を再度行い，当初の後面像のみの判定  が斜位像の追加により変動を示すかどうかを検討  した．判定は医師2名が独自に行い，得られた検  出成績を比較した．  Ⅲ．結  果  1．腎SOLの大きさおよび存在部位と検出能  腎褒胞では24例（SOL数：31個）の大きさは最  小径7mmから最大径94mm（平均十標準偏差：  30mm士之Omm）であった9 後面像のみによる  SOLの検出結果をTablelに示す．医師2名に  よる検出成績には明らかな相違は認めなかった．  SOLの大きさに関する検討では，直径2cm以  下の場合，背外側の1個（直径18mm）を除き残り   12個はいずれも検出不可能であった．直径2cm  以上の場合には，腹内側の2個（直径22mm，24  mm）を除きすべて明瞭に検出し得たか，あるい  はSOLの存在が疑われた．したがって，一般に  腎シンチグラフィのみで腎SOLを検出しうるの  は，少なくとも直径2cm以上の場合に限られる，  といえる．  次に，SOLの存在部位による検出成績の相違  に関しては，一般に背内側，背外側および腹外側  のSOLは検出容易であるのに対し，腹内側の  SOLは検出困難といえる．  2．斜位像の有効性  後面像に左右後斜位像を追加することにより，   SOLの検出成績が向上するか否かを検討した．  その結果をTable2に示す．2cm以下の腹外側  および背外側のSOLおよび2cm以上の腹内側  のSOLでは，斜位像の追加によりSOL検出能  に改善がみられたのに対し，他の部位のSOLで  は斜位像を追加しても後面像単独に比し，検出能  に改善がみられなかった．2cm以上の腹内側お  よび背外側のSOLでは，斜位像によってみにく  くなる例が1例ずつあった．   歳まで（平均＋標準偏差：57歳士13歳）であった．  腎SOLの内訳は腎癌1例，腎褒胞24例であり，  之4例中7例は多発であった．したがって，SOL数  32個を対象とした．   X線CTには，Ohio－Nuclear社製Deltascan－  ner2020を使用し，スライス厚さ10mmで撮像  した，原則として65％Angiogra丘nlOOmJを点滴  静注し，enhanceCTを施行した．   腎シンチグラフィは，99mTc－DMSA（第一RI研  究所製）4mCi投与120分以後，Searle社製Pho／  GammaLFOVを使用し，腹臥位の体位にて後面  像および左右の後斜位45度像を撮像した．   SOLは，最大径を示すCT像より直交する長  軸および短軸の2方向を測定し，その平均値を用  いて大きさとした．SOLの腎内存在部位による  検出能の相違を検討するために，Fig．1のごとく，  腎の腹側，背側をおのおの中央で2分割して，腹  外側，腹内側，背外側，背内側の4区域に分類し  た．上極および下極の腎孟部が認められない部分  に関しても同様に分類した．   また，斜位像における適切な傾き角を知るため  に，腎縦断面と体幹部縦断面とのなす角（Fig．1  のの1）を良好に描画されているCT像について  すべて測定し，左右腎ごとに平均値を求めた．   腎シンチグラフィの読影に際して，まず後面像  、㌔  posteご土or Vlel・J  Ant．  Fig．1Diagramofrelationship between renallongi－  tudinalaxisandscanningviews．  ・ dnr仁ハmP」；nl                                 ■     ヽ・・■〉⊥ ） ヽ．．・■■■■ヽ■′ヽ■■■ヽ・■■  皿：dorsolateral  監ヨ：VentrOmedial  ［∃：VentrOlateralregionsofkidneys  腎シンチグラフィ斜位像の有効性に関する検討   Tablel Numbersofspaceoccupyinglesion（SOL）evaluatedbythe  posteriorviewofkidneyscintigraphy  Location  D．M．  DイM．＋L．）  Ⅴ，L．   Ⅴ．（L．＋M．）  （????（?（??? ?????smaller  than2cm  ??（??? ???????」??? ?）??? ????D．M．：dorsomedial，D．（M．＋L．）：dorsal，D．L．：dorsolateral，V．L・：VentrOlateral，V．（M．＋L・）：Ventral，  V．M．：VentrOmedial  Table2 ChangesonthedetectabilityofSOLbyaddingtheobliqueviewstoposteriorview  Location  D．M．  D．（M．＋L．）  Dエ．  Ⅴ，L，   Ⅴ．（L．＋M．）  ???? ???????? ???? ????sma11er lmprOYe  than2cm nOChange  deteriorate  ???? ??（??（???? ????improve  ?っ】??????1arger  than2cm nOChange  deteriorate  ??????????????1mprOVe  Total  nochange  deteriorate  D．M，：dorsomedial，D．（M．＋L）：dorsal，D．L．：dorsolateral，V．L．：VentrOmedial，V．（M．＋L．）：Ventral，  Ⅴ．M．：VentrOmedial   2b）で明らかな欠損を認めたが，斜位像（Fig．2c）  ではむしろ見にくくなった．背外側のSOLは，  一般に後面像の方が明瞭であった．   症例2：腎嚢胞：PlainCT（Fig．3a）で左腎背外  側に直径18mm，右腎腹外側に直径13mmの嚢  胞を認めた．腎シンチグラフィ後面像（fig．3b）で  は左腎背外側の欠損は指摘しうるが，右腎腹外側  の欠損は指摘できない．斜位像（Fig．3c）を追加  しても右腎腹外側のSOLの検出はみられなかっ  たぜ、のの方腎皆々L伯ⅠのSOLはま金トHが痙ノ邑シナFつ   た．   症例3：腎褒胞：pJainCT（Fig．4a）で右腎腹内  側に直径94mmの巨大な嚢胞を認めた．腎シン   3．腎の傾き角   斜位像における適切な懐き角を求めるために，  CT像で腎縦断面と体幹部縦断面とのなす角（Fig．  1ののを測定した．良好に描画されているCT像  についてすべて測定し，左右腎ごとに平均値を求  めたところ，右腎では，440土80（平均十標準偏差），  左腎では500土60（平均＋標準偏差）であった．   4．症例呈示   今回の結果を示す症例を次に呈示する．   甘言腐11：瞥癌二 巷作ノー壮言血仔を教材）スため副  腎の検索を目的としてCTを施行したところ，  enhanceCT（Fig．2a）で左腎背外側に直径31mm  の腎癌を認めた．腎シンチグラフィ後面像（Fig．  1498  核医学  21巻11号（1984）  影がみられるものの，生理的腎孟欠損か，SOLに  よる欠損かの鑑別が困難であった．しかし，斜位  像（Fig．5c）を追加するとSOLの存在を示す欠損  が右腎外側にみられた．本例では斜位像の追加に  より，後面像中央部の欠損が，生理的腎孟欠損で  なくSOLによるものであることが判明した．  チグラフイ後面像（′Fig．4b）ではいわゆる欠損と  いうよりは，広範囲のアイソトープ濃度の低下が  認められた．しかし，斜位像（Fig．4c）では右腎  の欠損が明瞭であった．斜位像がSOLの検出に  きわめて有効であった症例である．   症例4：腎褒胞：enhanceCT（Fig．5a）で右腎腹  内側に直径43mmの要胞を認めた．腎シンチグ  ラフィ後面像（Fig・5b）では，中央部に欠損様陰  ?????????????Fig．3 Renalcyst．  a：CT scan shows13mm cyst（arrow）in the  VentrOlatera］regionoftherightkidneyanda  18mmcyst（arrow）inthedorsolateralregionof  ＋Lノ、1∧f㌧ 1r：ノー＿＿‥  L⊥1t7いi⊥しhlu⊥1ロブ・  b：PosteriorviewshowsaSOL（arrow）intheleft  kidneybutnoSOLintherightkidney．  C：LPOview shows the SOL（arrow）in theleft  kidney clearly．   Fig．2 Renalcellcarcinoma．  a：CTscanshows a31mmmass（arrow）in the  」′ヽγC′ヽl亡l十‘－γりコI rd什；′、M ′、r ★も△ t△几 し：」，1〈▼．        、■、′⊥UVl、◆－〉⊥“▲ ▲）岳▲）1⊥ し′1 し⊥⊥レl）1L 瓜1ullしブ・  b：Ontheposteriorview，itisea ytopointouta  SOL（arrow）intheleftkidney．  C：Leftposterioroblique（LPO）viewalso shows  the SOL rarrowJ．  腎シンチグラフィ斜位像の有効性に関する検討  1499  4 Renalcyst．  a：CT scan shows a94mm cyst（arrow）in the   VentrOmedialregion ofthe right kidney．  b：Posteriorviewshowsdecreaseduptake（arrow）   Ofradioisotopein the upperhalfofthe right   kidney．  C：Rightposterioroblique（RPO）viewshowsthe   defect（arrow）in therightkidneyclearly．  5 Renalcyst．  a：CT scallShows a43mm cyst（arrow）in the   VentrOmedialregion of the right kidney，  b：Posterior view shows defbct（arrow）in the   CenterOftherightkidney．It shou】d be di能r－   entiated丘omthenormalpelvicregion．  C：RPOviewisusefulinevaluatingtheexistence   OrSOL（arrow）．  1V．考  察  USおよびCTの普及する以前には，腎SOL  の検出に腎シンチグラフィは非常に有用であった  が2～5） ，これらの進歩につれ腎シンチグラフィの  有田一陣はイ床下丁ノつつ泉スlノか1．ガ吉例乙r上一つて1せ  非常に有効な場合があり，腎腫瘍と正常変形ある  いは偽腫癌の鑑別が可能である，といわれてい  る6）．SOLの大きさに関しては，直径2cm以下  の腫癌は検出不可能といわれており7），腎孟部で  はその構造および脂肪層が存在して正常でも欠損  を生ずるため腎孟部周辺病巣の診断には注意を要  ナス 人士∴h∵丁いス8）   今回，腎シンチグラフィのみで検出し得たSOL  の大きさは，直径18mmのもの以外はすべて直  径2cm以上であった。したがって，腎シンチグ   1500  核医学  21巻11号（1984）  （1）腎シンチグラフィのみで腎SOLを検出し  うるのは，少なくとも直径2cm以上の場合であ  る．  （2）腎SOLの存在部位に関しては，後面像の  ．  般に検出が容易であるが，腹内側のSOLは欠損  が不明瞭であり検出困難である．また，腎孟部の  正常欠損との鑑別が必要となることがある．  （3）しかしながら，このような腹内側のSOL  に対して後斜位像を追加するとSOLの存在を指  摘するのが容易となり，さらに腎孟部の正常欠損  とSOLの鑑別が容易となる．また，SOLの存在  部位について立体的把握が可能となる．  （4）斜位優に有効な角度をCTで検討した結  果，右腎で440士80（平均十標準偏差）左腎では  500±60（平均＋標準偏差）であった．したがって，  斜位像の角度は45度で撮像して大きな問題はない．  以上，CTで検出されたSOLについて，腎シ  ンチグラフィのみで検出可能な大きさ，存在部位  による検出能の相違，斜位像の有効性などについ  て検討した．この結果は，腎シンチグラフィの読  影を向上させるのに役立つと思われる．  最後に，本論文作成に際し，ご協力いただいた敦賀市  民病院放射線科の松木 武技師長をはじめ，木津良智，  日比 武の諸氏に深謝するとともに，本論文の要旨の一  部は，第3回日本核医学会中部地方会（昭和57年10月於  三重）にて発表した．  ラフイでは一般に直径2cm以上でないと検出し  難い．   次に，腎SOLの存在部位の違いに関するSOL  検出成績の検討では，一般に背外側のSOLは検  出が容易であるが，腹内側のものは，検出し難い  という結果が得られた．直径2cm以下の場合で  も18mmのSOLを腎シンチグラフィで指摘し  得た例があるが，これは背外側のものであった．  それ以外の部位では2cm以下のSOLは明瞭に  検出できなかった．SOLの存在部位によって検  出に差が生ずる主な理由は存在部位と検出器の距  離に起因すると考えられる．すなわち，Fjg．1で  明白なように，背外側は検出器までの距離が短く，  その間には障害となる腎実質が少ない．これに対  して，腹側部は検出器までの距離が長く，しかも  その間には腎の背側部の実質が存在して障害とな  る．   次に，斜位像が有効なのは，SO上が2cm以下  の場合には背外側，腹外側といずれも外側であり，  またSOLが2cm以上の場合には腹内側のSOL  であった．腹側のSOLでは，斜位により検出器  に近づき，かつ他の部位との重なりを少なくする  ため，と考えられた．また，腎孟部の生理的欠損  は，SOL との鑑別が困葉臣で腎シンチグラフィ読  影に際し偽陰性や偽陽性を生じやすい．しかし，  斜位像を追加することにより，両者の鑑別を容易  にすることができる．さらに斜位像を追加するこ  との利点としてSOLの存在部位について立体的  把握が可能となる点があげられた．   斜位像は，正常腎孟部ができるだけ狭く描画さ  れるように腎縦断面に垂直とするのが好ましい．  CT像で腎の傾き角を測定したところ，左腎側が  やや大きかったものの，著明な左右差は認められ  ず，したがって45度で撮像Lて大きな問題はない  といえる．  Ⅴ．結  語  X線CTで腎SOLが検出され，かつ腎シンチ  グラフィが施行された症例を検討して，次の結論  を得た．  文  献   り伊藤和克 ノト柴隆蔵，古館正従：多方向腎スキャン   の臨床的意義．核医学16：ヱ29－233，1979  2）MorrisJG，CooreyGJ，DickR，etal：Diagnosisof   renaltumorsbyradioisotopescanning．JUro197：   40－54，1967  3）RosenthallL：Radionuclidediagnosisofmalignant   tumorsofthekidney．AmJRoentgenollOl：662－   668，1967  411J只¶dm只kpr rl Yn11nO・ⅥW lnll′pnく＝十－iれ T≠J． ’ノ  ‾‾▼▼‾‾’■■’■■－‾‾▼‾‾▼‾   ‾▲ヲ   ’‾ 、′‾，‾‾l＝l  ‾■■■■ ▼－）   】 ‾■′ ▼▼‾’1■■′－、′一11  ■′⊥▼▲ ■   Clinicalexperiencewith99mTc－DMSA（Dimercapto   Succinicacid），aneWrenalimagingagent．JNucI   Med16：28－32，1975  5）LeonardJC，AllenEW，GoinJ，etal：Renalcortical   腎シンチグラフィ斜位像の有効性に関する検討  1501   imaglng and the detection ofrenalmasslesions．   JNucIMed20：1018－1022，1979  6）Pollak HM，EdellSE，MoralesJO：Radionuclide  imaglngln renalpseudotumors．RadioIogylll：   639－644，1974  7）01derRA，KorobkinM，WorknanJ，etal：Accu－  racy of radionuclide imaging in distinguishing renalmassesfromnormalvariants．Radiology136：   443－148，1980  8）Webber MM，Cochran ST，MitchellL：Renal   SCanningpitfh11sin the diagnosis ofmasslesions．   ClinNucIMed7：3ヱ7－330，1982   

腎シンチグラフィ斜位像の有効性に関する検討-特に限局性病巣検出能に関して-

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