Projet thérapeutique n°99 "Personnes âgées" et travail en réseau

Abstract

Introduction : En Belgique, le secteur de la santé mentale est en pleine mutation. Afin d’améliorer l’efficacité des soins, les pouvoirs publics ont décidé de réorganiser l’offre de soins par la réalisation de « circuits et réseaux de soins ». Cette réforme se construit par phases successives, et c’est dans ce cadre qu’ont été activés les projets thérapeutiques. Ces recherches-actions se concrétisent par le développement de la fonction de concertation autour de patients et de leur famille. Leur finalité est d’améliorer la continuité des soins et de proposer des soins sur mesure dont le patient est l’élément central. Le projet thérapeutique n°99 « personnes âgées » vise le maintien dans leur milieu de vie de personnes de plus de 65 ans vivant en Province de Liège et présentant une problématique psychiatrique chronique et complexe. Objectif Communication de nos principales recommandations concernant la mise en place de la fonction de concertation et à la formalisation du travail en réseau dans le tissu gérontologique liégeois. Méthodologie : Le projet thérapeutique n°99 vise les personnes âgées de 65 et plus, habitant en Province de Liège et présentant une pathologie psychiatrique spécifique : démence, abus d’alcool, abus d’opiacés, abus d’hypnotiques, anxiolytiques ou sédatifs, schizophrénie, ou trouble schizo-affectif. Le projet repose sur une démarche empirique. Il consiste en l’organisation de réunions de concertation pluridisciplinaires autour de patients et de leur famille dont la finalité est la mise en place d’un suivi individualisé. Nous nous appuyons sur ces situations cliniques chroniques et complexes pour mettre en place des procédures de travail en réseau. Résultats : Nous avons suivi environ 80 patients dont l’âge moyen est de 80.1 ans. La plupart des patients suivis (80%) présentent une démence. La coordination du projet opère un travail sur deux axes distincts: l’axe institutionnel et professionnel, et le niveau clinique. L’action ciblant le réseau vise le développement d’une culture de travail en réseau. Celle-ci se construit progressivement à travers une sensibilisation des professionnels au travail de concertation pluridisciplinaire. En ce qui concerne le travail clinique, nous nous sommes focalisés sur la gestion de la concertation pluridisciplinaire. Ce travail se décompose en trois phases : la phase préparatoire, la réunion de concertation, et le suivi. Des procédures de travail ont été mises en place pour en faciliter l’organisation (plan de service, agent de suivi). Conclusion : Le développement de la fonction de concertation a suscité un remaniement dans le mode de fonctionnement des professionnels de terrain, souvent peu familiarisés au travail en réseau et à la collaboration « extérieure ». L’instauration de la culture de travail en réseau via un accompagnement, une sensibilisation, et la mise à disposition de procédures favorisant la collaboration interdisciplinaire s’avère nécessaire. Outre les bénéfices cliniques relevés, il apparaît après trois ans de fonctionnement que la concertation autour de personnes souffrant de problématiques chroniques complexes constitue un moyen efficace de maintien du lien interprofessionnel, et facilite la connaissance et la collaboration des partenaires.Projet thérapeutique "Réseaux et circuits de soins" n°9