Benítez del Rosario, Miguel Ángel

Benítez-Rosario, Miguel Ángel

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Miguel Angel Benítez-Rosario [Buscar autor en Medline]  Tratamiento del dolor oncológicoVer resúmen y puntosclaveVer texto completo Volver al sumarioTexto completoAspectos Generales del Tratamiento del Dolor OncológicoLos opiáceos son el mejor tratamiento para el control del doloroncológico1-9. Aproximadamente el 90% de los pacientes afectadospor un cáncer en fase terminal van a precisar de los opiáceosmayores para el alivio de su dolor. El arsenal analgésico opiáceoestá constituido por los que son efectivos para el control del dolorleve-moderado (denominados opiáceos débiles o menores), y losefectivos para el control del dolor severo (denominados opiáceosmayores) (tabla 1).Los síndromes dolorosos que mejor responden a los opiáceos sonlos somáticos y viscerales1-9. El dolor neuropático de origenoncológico no suele responder bien, aunque los opioides puedenllegar a ser muy efectivos10. En el tratamiento del dolor neuropáticose utilizan como alternativa analgésicalos co-analgésicos, dentro delos cuales destacan los anticonvulsivantes y los antidepresivostricíclicos7,8,10-13.Otras posibilidades terapéuticas son la radioterapia paliativa, lastécnicas neurolíticas y neuroablativas, la vertebroplastia (en el casode dolores óseos secundarios a metástasis vertebrales) y laadministración epidural de analgésicos7,14,15.No se dispone de mucha información sobre la eficacia de la TENS yla acupuntura como para recomendar su uso generalizado en eltratamiento del dolor oncológico. Dado que tampoco presentan unaincidencia apreciable de efectos secundarios no existe un criteriocientífico consolidado que recomiende la evitación de estas terapiasanalgésicas, administradas de forma conjunta con los analgésicospropuestos en esta revisión.En la (tabla 2) se describen las consideraciones generales deltratamiento del dolor oncológico. La Escalera AnalgésicadeLa O.M.S.    1. Ripamonti C, Dickerson ED.Strategies for the treatment ofcancer pain in the newmillennium. Drugs.2001;61:955-77.2. Hanks GW, Conno F, Cherny Nand Expert Working Group of theResearch Network of the EuropeanAssociation for Palliative Care.Morphine and alternativeopioids in cancer pain: the EAPCrecommendations. Br J Cancer2001; 84:587-933. Quigley C. The role of opioidsin cancer pain. BMJ. 2005;331:825-9.4. Bruera E, Kim HN. Cancer pain .JAMA 2003; 290:2476-2479.5. Mercadante S, Fulfaro F. WorldHealth Organization guidelinesfor cancer pain: a reappraisal.Ann Oncol. 2005;16 (Suppl4):132-135.Ver m�sNo hay enlaces de interés     El tratamiento del dolor oncológico crónico se realiza siguiendo laspautas establecidas por laescalera analgésica de la O.M.S. (1-9)(figura 1).Esta establece el tratamiento analgésico en relación a laintensidad del dolor y a la eficacia analgésica de los fármacos (tabla3). Los escalones terapéuticos son definidos según el siguienteesquema:el primer escalón terapéutico está constituido por los AINEel segundo por los opiáceos débiles, solos o asociados a losAINEel tercer escalón terapéutico por los opiáceos mayores,utilizados solos o asociados a los AINEEn el uso de la escalera analgésica de la O.M.S. deben considerarselos principios descritos en la (tabla 4).La utilización de la escalera de la O.M.S. ha sido cuestionada. Losdatos respecto al incremento de la eficacia derivado de la asociaciónde un AINE a los opioides son controvertidos, y los analgésicosmenores como la codeína y dihidrocodeina no son más eficaces quelos AINE solos5. La alternativa a su uso es la utilización de losopiáceos mayores en dosis bajas como tratamiento analgésico deprimera línea. Debe considerarse, no obstante, que los estudios dela eficacia del segundo escalón analgésico no incluyeron datos, porno estar disponibles, del tramadol. Su eficacia, superior a de losAINE y otros opiáceos mayores puede seguir justificando eltratamiento escalonado del dolor según las directrices de la O.M.S.Probablemente, los AINE solo tengan un papel en los cuadrosiniciales de dolor por cáncer no terminal, en algunos pacientes conbaja intensidad de dolor, y en síndromes dolorosos especificos,como el óseo, con muy buena respuesta. Uso de los Aine en el Control del Dolor OncológicoLos AINE son eficaces en el control de dolores de intensidad leve4.Están especialmente indicados, solos o combinados con losopiáceos, en el tratamiento del dolor por metástasis óseas, porafectación hepática, y en los dolores por tenesmo vesical o rectal.Aunque teóricamente es posible que un paciente responda mejor aun AINE que a otro, no se dispone de estudios que muestren unaeficacia diferente entre los AINE en el control del dolor4,16.Los criterios para la selección de un AINE están descritos en la(tabla 5). La protección gastroduodenal por el uso de los AINE serealizará siguiendo los criterios utilizados en la población general, sinconsiderar que la presencia de un cáncer justifica una indicacióngeneralizada en pacientes que no asocien otros factores de riesgo. Uso de los Opiáceos MenoresLos opiáceos menores son eficaces en el control del dolormoderado. Dentro de ellos destacan la codeina,la dihidrocodeina yel tramadol. Sus dosis se describen en la (tabla6).No existen diferencias de eficacia entre la codeina y ladihidrocodeina, sin embargo el tramadol es mucho más eficaz. Lacodeina y dihidrocodeina provocan mayor grado de estreñimientoque el tramadol, aunque éste también puede provocarlo.Existen en el mercado asociaciones de un AINE y codeina(especialmente paracetamol y codeina), y de un AINE y tramadolque pueden ser ensayadas cuando los AINE por si solos no soneficaces. Debe considerarse que, por lo general, las dosis de cadafármaco en las asociaciones farmacéuticas disponibles suelenserbajas. Opiáceos MayoresLos opiáceos mayores son los analgésicos más eficaces en el controldel dolor. En la (tabla 6) se describen los disponibles en España.No existen datos consistentes que demuestren diferencias deeficacia entre ellos, salvo para la metadona. Esta es consideradacomo el analgésico más eficaz, y como alternativa en situaciones dedolores refractarios a otros opiáceos1,4,6,17,18.Distintas creencias erróneas sobre los efectos y consecuencias deluso de los opiáceos mayores han dificultado su utilización adecuada,y el no control óptimo del dolor de los pacientes con cáncer. En la(tabla 6) se discuten estos mitos (3,4,6,7,19).El uso de los opiáceos mayores debe iniciarse cuando no se controleel dolor con los analgésicos del segundo escalón. Dado que losopiáceos mayores no tienen techo analgésico no es lógico retrasarsu uso para evitar una situación de “pérdida de efecto por suadministración prolongada”. La necesidad de incrementar las dosisde los opiáceos mayores es producto, fundamentalmente, delaumento de la intensidad del dolor por incremento de los estímulosdolorosos provocados por el avance del tumor, y no por unasituación de tolerancia.Los opiáceos menores deberán ser sustituidos por los opiáceosmayores cuando con ellos no se obtenga un control óptimo del dolor(ausencia completa del mismo). Para realizar el cambio de opiáceoha de tenerse presente las dosis equianalgésicas19,20 (tabla 6). Elcambio se realiza suspendiendo el opiáceo previo e introduciendo elnuevo en la siguiente dosis. En el caso de iniciar un tratamiento conformulaciones transdérmicas, de buprenorfina o de fentanilo, dado eltiempo que tardan en actuar se introducirán independientemente delmomento en que el paciente haya ingerido el opiáceo menor previo. AlgunasConsideraciones sobre los Opiáceos disponibles enEspañaLa morfina es el opiáceo más utilizado, y del que más experiencia sedispone. Tiene presentaciones para su administración oral yparenteral. Las presentaciones orales disponibles son: (a) deliberación rápida, con un inicio de efecto alrededor de los 45-60 miny duración de 4 horas, y (b) de liberación sostenida, inicio del efectoa las 2-3 h y duración de 12 h. El incremento de dosis se realizacada 48 h con el uso de las presentaciones de liberación sostenida.La oxicodona está comercializada en comprimidos de liberaciónrápida y de liberación sostenida. Esta presenta una liberaciónbifásica: una primera liberación rápida del fármaco que favorece uninicio del efecto a partir de los 60-90 min. Y una segunda liberación,lenta y sostenida, que hace que el efecto se mantenga al menos 12h21. Ello permite titular cada 24-48 h la dosis eficaz para el controldel dolor.El fentanilo transdérmico (FTD) es una buena alternativa enpresencia de insuficiencia renal. La presencia de un dolor intensorepresenta una limitación para su uso, pues su efecto analgésico noestá presente antes de las 12-18 h de iniciado el tratamiento.Durante el cambio de morfina a FTD puede producirse unareagudización pasajera del dolor hasta que el FTD es efectivo. Paraevitarlo es preciso educar al paciente en el uso de dosis extras deanalgésicos de acción rápida. En ocasiones, el cambio de morfinaoral a fentanilo transdérmico puede mejorar una situación deestreñimiento pertinaz que no responde adecuadamente a laxantes.Es controvertido si la eficacia analgésica de la buprenorfinatransdérmica es igual que la de los otros opiáceos mayores en elcontrol del dolor oncológico 22. En humanos no se ha objetivado quetenga techo analgésico. Se precisa, no obstante, de más informaciónpara conocer las posibilidades reales de la buprenorfinatransdérmica en el tratamiento del dolor oncológico crónico. El usode la buprenorfina transdérmica en el tratamiento del dolor intensopresenta inconvenientes similares a los descritos para el FTD.Ha deresaltarse que la prescripción de buprenorfina transdérmica norequiere receta especial de estupefacientes.Las formulaciones transdérmicas son especialmente útiles paraasegurar el tratamiento del dolor en los últimos días de la vidacuando el paciente no mantiene la ingesta oral y no se tiene accesoa los sistemas de perfusión continua de fármacosLas dosis de conversión entre opioides están descritas en la (tabla8). Optimización del tratamiento con opioidesAlgunos de los efectos secundarios de los opiáceos pueden y debenser prevenidos. Son especialmente susceptibles de ello elestreñimiento y la aparición de vómitos al inicio del tratamiento enlas personas mayores. En la (tabla 9) se describe las pautas para lacorrección de los efectos secundarios más frecuentes de losopiáceos2,4,6,7,19. Cambio de OpiáceoTambién conocido con el término de rotación de opiáceos. Consisteen sustituir un opiáceo por otro para obtener la máxima eficaciafarmacológica: un mejor control del dolor con el menor desarrollo deefectos secundarios2,4,17.El mecanismo íntimo por el que el cambio de opiáceo mejora elcontrol del dolor es desconocido, aunque se cree que es producto dela ausencia de una tolerancia farmacológica cruzada completa. En elcaso de la metadona se aduce, además, el beneficio derivado de suposible acción anti-NMDA. Secundaria a ésta, la metadona tendríacapacidad para revertir el fenómeno de tolerancia a los opiáceos, asícomo para modificar la plasticidad neuronal modificando losmecanismos neuroquímicos que se activados por el dolor crónico17.La mejoría de los efectos secundarios por el cambio de deriva de ladesaparición de los metabolitos tóxicos causales.El cambio de opiáceos puede ser desde morfina a FTD, oxicodona ometadona; desde FTD a morfina, oxicodona o metadona; o desdeoxicodona a morfina o FTD. La introducción de metadona comoopiáceo nuevo tiene diversos problemas. Destacan las dificultadesen establecer la dosis de conversión entre ella y los otros opiáceos,y la tendencia del fármaco a acumularse presentando una vidamedia larga y variable. Todo ello favorece el riesgo de intoxicaciónopiácea secundaria. Estas circunstancias hacen que se recomiendeque los cambios a metadona sean realizadas por profesionales conamplia experiencia. Tratamiento del Dolor IrruptivoLa descripción del dolor irruptivo se realiza en otro artículo, el de lossíndromes dolorosos, de la revista.El tratamiento se realiza con la administraciónde dosis extras deanalgésicos en el momento del inicio del dolor1-9. El analgésicoutilizado debe presentar las características deactuarrápidamente, ypresentar una vida media corta para evitar la acumulación de suefecto al del tratamiento basal con opioides.Estas dosis extras deanalgésicos reciben el nombre de dosis de rescate.Como analgésicos de rescate se utilizarán aquellos consideradoscomo analgésicos equivalentes. Cuando el tratamiento basalconsista en analgésicos del 2º escalón de la O.M.S. se utilizaránanalgésicos del 2º escalón de liberación rápida. Cuando se esténutilizando analgésicos del 3er escalón analgésico, los recates podránrealizarse con: a) morfina para los tratamientos con morfina,fentanilo transdérmico o metadona; b) citrato de fentanilotransmucosa oral independientemente de cual sea el opiáceoutilizado como tratamiento de base; c) metadonasolo si el pacienteestá en tratamiento con metadona. Las pautas generales al respectoestán descritas en la (tabla 10 y 11). El paciente debería sereducado para un control óptimo del dolor irruptivo (las líneasgenerales al respecto están descritas en la (tabla 10).El citrato de fentanilo transmucosa oral (CFTO) es una presentaciónespecífica del fentanilo para el tratamiento del dolor irruptivo23. Laabsorción del fármaco es a través de la mucosa oral, y ello permiteque su efecto se inicie rápidamente, en tiempos cercanos al de lamorfina intravenosa, y mantenido durante al menos 3-4 horas. Ladosis necesaria para el control del dolor no puede determinarse apriori pues no guarda relación con la dosis total de opioides que seesté tomando. Su dosis debe titularse en cada paciente. Las dosispresentes en el mercado son 200, 400, 600, 800, 1200 y 1600 mg.Sus características lo hacen especialmente recomendable enaquellas situaciones en las que se tolere muy mal la aparición deepisodios dolorosos, como por ejemplo jóvenes, los pacientes condepresión concomitante, y los dolores que alteran el descansonocturno o limitan intensamente la vida social. Tratamiento del Dolor Neuropático: El Uso de losCo-AnalgésicosLa aparición de un dolor neuropático significa la presencia de unalesión del sistema nervioso que puede ser reversible o no. Lairradiación paliativa puede conseguir que la lesión no evolucione,que se recupere el déficit neurológico, o que desaparezca el dolor.Una vez aplicado el tratamiento radioterápico, la no resolución de lasituación del dolor obliga a la instauración del tratamientofarmacológico. Este está basado en la administración de esteroides,y de un co-analgésico asociado al tratamiento opiáceo4,6,7,10.Con la administración de esteroides se pretende disminuir, en loposible, el daño neurológico secundario al efecto masa que provocala lesión. Los co-analgésicospresentan un efecto analgésicoespecífico en el dolor neuropático, y serán los responsables,fundamentalmente, del alivio del dolor. Los opiáceos también soneficaces en el control del dolor neuropático neoplásico, aunque larespuesta de éste a ellos puede ser no tan buena como la del dolorsomático o el dolor neuropático de origen benigno.Elefecto de losco-analgésicos en el tratamiento del dolor neuropático no esinmediato, puede tardar en presentarse hasta 7 días después de quese ha conseguido la dosis eficaz del fármaco. La no respuesta altratamiento instaurado debería ser considerada un criterio para laremisión del paciente a una unidad especializada. Si ello no fueraposible debería intentarse conseguir una situación de analgesiacambiando de fármaco o asociando dos co-analgésicos.En la (tabla 13) se describen las dosis de los co-analgésicos de usohabitual4-7,10-13. La adecuada tolerancia de la gabapentina y de laoxcarbamacepina hace que sean, prácticamente, fármacos deprimera elección para el tratamiento del dolor neuropático. Laamitriptilina, considerada como una co-analgésico de “amplioespectro” dada su eficacia en dolores de diversos orígenes, siemprees una adecuada alternativa, sola o asociada a otros coanalgésicos.Sus efectos secundarios limitan su uso en las personas mayores.Una adecuada alternativa es la nortriptilina.La reciente introducción de la pregabalina y de la duloxetina amplíael arsenal terapéutico de los fármacos eficaces en el control del dolorneuropático10,13. Pueden utilizarse como monoterapia o asociadas aotros co-analgésicos. No se dispone, no obstante, de suficienteinformación como para seleccionarlas como fármacos de primeraelección. El hecho de que las dosis de la carbamacepina, deltopiramato y de la lamotriginadeban ser incrementadas lentamente,junto con sus efectos secundarioscondiciona su uso en los pacientesoncológicos, muy susceptibles a los efectos secundarios, y en losque se precisa conseguir rápidamente la analgesia.Los datos sobre la eficacia de la venlafaxina en dolores neuropáticosno oncológicos apoyan su uso en pacientes con dolor neuropático ydepresión concomitante que no han respondido a los antidepresivostricíclicos10.Otros co-analgésicos como la lidocaina, o la mexiletina, se utilizancon poca frecuencia dado su estrecho margen terapéutico. Laketamina por vía subcutánea u oral es una alternativa adecuada encasos muy refractarios12,24.Los corticoides también presentan actividad analgésica en el dolorneuropático (por reducción de la compresión originada por la masatumoral), y otros dolores como el óseo, el de infiltración hepática, eltenesmo rectal, el secundario a afectación muscular o las cefaleaspor hipertensión intracraneal. En estos casos se utilizan dosisvariables sin que esté adecuadamente definida la dosis eficaz. Eltratamiento puede iniciarse con 8-12 mg de dexametasona al díaincrementando o descendiendo la dosis hasta encontrar la mínimaeficaz.Los tratamientos invasivos, como los bloqueos nerviosos o lainfusión espinal de fármacos, tienen un papel relevante en eltratamiento de dolores refractarios25. Consideraciones sobre el Tratamiento del Dolor ÓseoEn el tratamiento del dolor óseo pueden plantearse diferentesopciones terapéuticas, según las características de las metástasis ydel hueso afectado.Las modalidades terapéuticas incluyen la fijaciónquirúrgica, la amputación, la radioterapia o la vertebroplastia7,14.Cuando no se obtenga un control adecuado se ensayarán los AINE,los opiáceos, o su asociación.La vertebroplastia ( o cementación del cuerpo vertebral) consiste enla inyección de una sustancia expandible en el cuerpo vertebral, quesolidifica posteriormente aportándole rigidez26,27. Los resultadosiniciales son favorables a su eficacia, con un control rápido del dolor.Las contraindicaciones para su uso son la presencia de dañoneurológico y la presencia de soluciones de continuidad en las carasdel cuerpo vertebral.El uso mensual de bifosfonatos potentes, como el pamidronato, elzolendronato, o el ibandronato, presenta un efecto co-analgésicofavoreciendo un mejor control del dolor independientemente del tipode cáncer. La disminución de la morbilidad ósea, como las fracturaspatológicas,con su utilización está demostrada en el cáncer demama, en el mieloma y en el cáncer de próstata27.© Revista Clínica Electronica en Atención Primaria, 2003

Tratamiento del dolor oncológico

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